INTRODUCCIÓN

La hepatitis D o hepatitis Delta, es una enfermedad hepática causada por el virus VHD (virus de la hepatitis Delta) y está considerada como una de las formas más graves de hepatitis viral. El VHD es un virus defectuoso y precisa para su replicación y persistencia en el cuerpo humano que exista el HBSAg (antígeno de superficie del virus B).

La hepatitis D es una enfermedad con un importante impacto en la salud global, por su gravedad y por el número de personas afectadas, aproximadamente entre 15 y 20 millones de personas en el mundo. La prevalencia del VHD varía entre las distintas partes del mundo. Globalmente, la infección por el VHD está presente en aproximadamente el 5% de los portadores de hepatitis B crónica, aunque este porcentaje es aproximativo, pues está infradiagnosticada en muchas partes del mundo, en especial en África, por lo que es crucial que al diagnosticar un caso nuevo de hepatitis por VHB se determine si también se halla el VHD.

La prevalencia del VHD en pacientes infectados por el VHB de forma crónica es muy elevada en algunas regiones, como en determinadas partes de Mongolia, China, Rusia, Asia Central, Pakistán, Turquía, África y Sudamérica (en especial en la selva amazónica del Brasil), con una prevalencia del VHD del 60% en pacientes infectados por VHB en Mongolia y Pakistán.

Se define como hepatitis crónica delta la persistencia de niveles elevados de transaminasas durante más de seis meses acompañados de marcadores en sangre de infección por el VHD, lesiones compatibles en la biopsia hepática o ambos. Considerando globalmente las hepatitis víricas, la hepatitis delta es la menos frecuente, aunque como hemos mencionado en el mundo, existen 15 millones de personas infectadas por el VHD.

El VHD es un pequeño virus “satélite” que para realizar su ciclo de replicación necesita el virus de la hepatitis B (VHB). La infección por el VHD puede producirse en un paciente que ya tenía hepatitis por el VHB, situación que se denomina sobreinfección, o bien se produce una infección simultánea del VHB con el VHD, y en estos casos se denomina coinfección.

Tanto la sobreinfección como la coinfección pueden presentar cuadros clínicos de hepatitis aguda grave y requerir hospitalización. Las dos situaciones suelen presentar una evolución clínica diferente: los pacientes coinfectados con VHB/VHD suelen evolucionar a la curación. Sin embargo, los casos de sobreinfección casi siempre evolucionan a la cronicidad y en ocasiones pueden producir cuadros graves de fallo hepático o un empeoramiento significativo de la hepatitis B crónica que ya tenía el paciente. Sólo excepcionalmente la sobreinfección por el VHD puede producir la eliminación del VHB.

Transmisión

La hepatitis delta se transmite de forma similar a la hepatitis B.

Se transmite por vía sanguínea con el pinchazo con jeringas que han sido utilizadas por personas infectadas (tatuajes, acupuntura, consumo de drogas…), por el hecho de compartir objetos de higiene personal como cepillos de dientes, maquinillas de afeitar, o por transfusiones sanguíneas (en bancos de sangre no seguros), lo que actualmente es imposible en nuestro entorno, ya que los hemoderivados están controlados.

La transmisión por vía sexual es menos frecuente, al igual que la transmisión perinatal (de madre a hijo), pero pueden darse. Por lo tanto, en la actualidad los pacientes con más riesgo de contraer la hepatitis delta son los usuarios de drogas intravenosas, los politransfundidos en el pasado, como es el caso de los pacientes con hemofilia y los HSH (los hombres que tienen sexo con hombres).

En los últimos años se ha observado una disminución de los casos de hepatitis delta debido a la vacunación anti-VHB de todos los niños nacidos en nuestro entorno, y de las personas que realizan prácticas de riesgo y sus contactos, así como la mejora de los controles de los hemoderivados que se transfunden y, en general, a la mejoría de las condiciones higiénico-sanitarias. No obstante, aunque se dispone de vacuna anti-VHB, no existe un tratamiento antiviral totalmente eficaz frente al VHD.

Síntomas

Tanto en caso de superinfección como en coinfección VHB-VHD, la hepatitis aguda aparece tras un período de incubación de entre 30 y 180 días. El paciente puede presentar cansancio, pérdida de apetito, fiebre (no más de 38ºC habitualmente), dolor de cabeza y en ocasiones náuseas, vómitos e ictericia (pigmentación amarilla de la piel). En otras ocasiones la infección aguda puede pasar desapercibida porque el paciente apenas presenta síntomas. En los análisis destaca el aumento de la cifra de transaminasas y es posible que existan dos picos de elevación separados por unas semanas.

Como ya ha comentado anteriormente, la mayor parte de estos pacientes evolucionan a la curación. En el caso de la sobreinfección puede presentarse clínicamente como una hepatitis aguda con los síntomas ya descritos, o como un agravamiento de la enfermedad hepática preexistente. En estos casos, el paciente suele evolucionar hacia la cronicidad. La situación más grave es que se presente la hepatitis con fallo hepático, cuando el paciente puede presentar: alteración del nivel de conciencia, ictericia, ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal), edemas y complicaciones infecciosas. Estos síntomas son consecuencia del deterioro importante de las funciones del hígado. En estos casos la mortalidad sin trasplante puede ser elevada. La infección crónica VHB-VHD puede ser asintomática hasta los estadios avanzados de la enfermedad. En ocasiones el paciente presenta algunos síntomas inespecíficos como cansancio o pérdida de apetito.

Diagnóstico

El diagnóstico de la hepatitis delta se realiza con un análisis de sangre en el que el se determina la presencia de infección por VHB (definida por la positividad del antígeno de superficie) y de anticuerpos anti-delta. La replicación activa del VHD puede determinarse por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que no se realizan de rutina. En algún caso, el especialista podría proponer adicionalmente la realización de una biopsia hepática (examen microscópico de un fragmento de hígado que se obtiene mediante punción).

Tratamiento

Hoy en día, el único tratamiento aprobado para la hepatitis delta es el interferón pegilado alfa, aunque rara vez es capaz de erradicar la infección y es frecuente que aparezcan recaídas al suspender el tratamiento. Sin embargo, la lesión hepática puede mejorar y favorecer una mejor evolución de la enfermedad. Durante el tratamiento pueden aparecer efectos secundarios bien conocidos como un cuadro gripal, alteración del estado de ánimo, disminución del número de leucocitos y plaquetas, insomnio, dolores musculares, etc.

Avances terapéuticos

En abril de 2018, se presentó en el Congreso de la EASL en París, un resumen del desarrollo clínico del tratamiento con Myrcludex B, que es un inhibidor de la entrada del virus en la célula hepática. Los resultados de 2019, han confirmado la seguridad y eficacia en ensayos clínicos de fase 2b, por lo que se han iniciado ensayos de fase 3. Existen otros fármacos en estudio como lonafarnib, ritonavir e Interferon lambda en una formulación pegilada, cuyos resultados virológicos son equivalentes a los del Interferón pegilado alfa, pero con una mejor tolerabilidad, lo que lo convierte en una opción potencialmente atractiva. Actualmente se está evaluando ensayos clínicos en fase II, tanto en monoterapia (NCT02765802) como en combinación con lonafarnib y ritonavir (NCT03600714).

El trasplante hepático puede ser necesario en casos de insuficiencia hepática aguda o en pacientes con cirrosis descompensada y/o hepatocarcinoma. Los resultados reportados son buenos en casos seleccionados y sometidos a un tratamiento preventivo postrasplante para evitar la reinfección del injerto.

La hepatitis delta se considera una enfermedad minoritaria, afectando en especial a los países en desarrollo. Para avanzar en el conocimiento de su historia natural, realizar estudios y ensayos clínicos se ha creado la Red Internacional de la Hepatitis Delta para unir los esfuerzos de clínicos y pacientes en los países afectados. Su sede está en Alemania.

Recientemente se ha publicado: A review on hepatitis D: From virology to new therapies. Journal of Advanced Research 2019; 17: 3–15.