Una nueva versión de la guía española para el manejo del asma surge en plena pandemia de la COVID-19

26/05/2020 | Noticias de prensa

Los pacientes con asma no parecen estar más predispuestos a padecer o morir por la COVID-19, según la nueva versión de la Guía Española para el Manejo del Asma, GEMA 5.0, que incluye un apartado sobre el impacto clínico del coronavirus, y fue presentada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) el 5 de mayo, coincidiendo con el Día Mundial del Asma.

El Dr. Vicente Plaza, neumólogo, director de la guía y director de formación y docencia de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, declaró a Medscape en Español: “Es una mera coincidencia que la guía vea la luz en este momento, al mismo tiempo que la pandemia del nuevo coronavirus. Desde hace meses ya estaba previsto presentar la nueva edición de la guía en el Día Mundial del Asma”.

Como gran novedad, destacó la inclusión en el documento de un apartado específico de asma y COVID-19: “Incluir este apartado no es porque se prevea que el SARS-CoV-2 vaya a estar mucho tiempo en nuestro medio, sino porque pensamos que muchos profesionales sanitarios interesados en asma querrían tener información sobre el impacto clínico de la COVID-19 en los pacientes con asma”.

La evidencia disponible en marzo de 2020, momento en que se redactó la guía, y según las series de casos provenientes de la epidemia en China, muestran que padecer asma o alergia no parece asociarse de forma independiente a mayor probabilidad para desarrollar o fallecer por la COVID-19. Un estudio efectuado sobre una muestra reducida de casos reveló que los pacientes con enfermedades alérgicas infectados por el SARS-CoV-2 cursaron con síntomas y evolución clínica similar a la de los enfermos no alérgicos.

Mantener la terapia inhalada habitual con corticoesteroides

Con el fin de prevenir la difusión de la enfermedad durante la pandemia de la COVID-19, la guía señala que no se deberían efectuar pruebas de función pulmonar ni de esputo inducido.

En cuanto al manejo y control del asma en estos momentos, el Dr. Plaza emitió un mensaje a los médicos: “Los pacientes deben seguir recibiendo el tratamiento de mantenimiento inhalado habitual. De hecho, existe una hipótesis no confirmada que estima que los esteroides inhalados podrían otorgar cierta prevención. No obstante, en los pacientes con asma que están infectados no se deben emplear nebulizadores para la aerosolización de fármacos, sino dispositivos acoplados a espaciadores o cámaras de inhalación; tampoco equipos de ventilación no invasiva de una sola rama y sin filtro bacteriano ubicado antes del puerto de salida”.

Sobre los tratamientos empleados en el mantenimiento del paciente con asma, la guía contempla que no existe evidencia constatable de que los glucocorticoesteroides inhalados empeoren el pronóstico de la COVID-19. Por tanto, los pacientes deberán seguir tomando el tratamiento previamente prescrito.

Incluso en los casos de exacerbaciones de la enfermedad asmática pueden ser tratados con los glucocorticoesteroides sistémicos habituales que precisen. No obstante, y aunque la información disponible en estos momentos es limitada, podría existir cierta interacción farmacológica entre algunos de los fármacos más empleados para el tratamiento de la infección y los del asma, como son lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina, azitromicina, y tocilizumab. Por ejemplo, en el caso de todos los corticoesteroides inhalados y sistémicos donde se eleva su concentración cuando se usan junto a los antivirales lopinavir/ritonavir, interacciones que deben ser tenidas en consideración y que se reflejan en una tabla en la GEMA 5.0.

Otro aspecto importante en cuanto a la terapia radica en que no existen evidencia ni experiencia clínica respecto a la seguridad de la administración de fármacos biológicos para el asma grave no controlada e infección por el SARS-CoV-2. Por consiguiente, hasta no disponer de información, el Dr. Plaza apuntó: “En relación al uso de estos fármacos, ante la falta de evidencia se recomienda individualizar cada caso y, a juicio clínico del prescriptor, considerar la conveniencia de espaciar alguna de sus dosis”.

Con respecto al riesgo, los protocolos del Ministerio de Sanidad en vigor catalogan como especialmente sensibles a los pacientes con patologías crónicas respiratorias; en este sentido, el Dr. Plaza puntualizó que “la evidencia disponible muestra que padecer asma no parece asociarse de forma independiente a mayor probabilidad para desarrollar o fallecer por la COVID-19. No obstante, se recomienda ser cauto con los pacientes con asma mal controlada, particularmente con quienes padecen asma grave”.

Guía de referencia mundial en español

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica ha liderado y coordinado la elaboración de este nuevo documento GEMA 5-0. En esta edición participan 17 sociedades científicas (dos más que en la versión anterior) de las áreas de neumología, atención primaria, emergencias, alergia, farmacología, otorrinolaringología, y pediatría. Además de dos sociedades extranjeras, la Asociación Latinoamericana del Tórax, que ya intervino en la última, pero ahora se incorpora con plenos derechos, y la Sociedade Portuguesa de Pneumologia.

Cabe reseñar que esta guía ha sido patrocinada por la industria farmacéutica, sólo con apoyo económico, pero se trata de un documento independiente, ya que los laboratorios no han intervenido en su contenido. Por otro lado, en la presentación se destacó que en la fase 3 de la elaboración del documento se remitió a los expertos de Cochrane para catalogar la evidencia y aceptación de las recomendaciones, y en esta edición sólo fue rechazada una de ellas.

El equipo implicado en cuanto a su redacción y revisión asciende a un total de 110 expertos en asma.

Para encuadrar la importancia de la guía, recordamos que la primera versión de la guía española para el manejo del asma data del año 1997, y a lo largo de estos 23 años se ha convertido en la guía en español de referencia mundial para el manejo del asma. A su vez, es un documento imprescindible para ayudar a los clínicos en el buen manejo de esta enfermedad.

En esta ocasión se han cuidado de forma específica la calidad de su redacción y el apropiado uso del castellano-español científico, dada la gran difusión internacional, particularmente en hispanoamérica, que posee la guía. Una vez más, el espíritu de la guía consiste en ser un documento breve y práctico pensado para ser útil al médico en su día a día.

El documento es descargable desde el mismo momento en que fue presentada, anunció el Dr. Plaza, y en los próximos días aparecerá la muy deseada Mini Gema 5.0, que es una versión reducida, así como una App de la misma.

En cuanto a los puntos más novedosos de la GEMA 5.0, el Dr. Plaza destacó de forma general que el manejo de asma grave y su tratamiento probablemente constituyen uno de los capítulos más importantes de esta nueva edición, con cambios relevantes que se pueden agrupar en dos conceptos: simplificación de los fenotipos de asma grave T2 y no T2 , y propuesta de tratamiento basada en estos fenotipos, con un novedoso algoritmo secuencial.

Novedades al inicio y final de la escalera terapéutica

Otras novedades de la guía son: una nueva definición más exigente de asma intermitente; así como cambios en el tratamiento del asma leve y grave, de forma similar a lo que preconizan las guías Global Initiative for Asthma y la Agencia Europea de Medicamentos. Concretamente, en el control actual de la enfermedad asmática, los agonistas beta-2 de acción corta no deben usarse más de 2 veces al mes en lugar de las 2 veces por semana que señalaba la versión anterior.

Para el escalón 1 terapéutico se incluye por primera vez el uso a demanda de budesonida/formoterol o beclometasona/formoterol, aunque habría que indicar como limitación que no está aprobada en la ficha terapéutica. Otro tema nuevo es la inclusión de la inmunoterapia con alergenos desde el primer escalón terapéutico en la enfermedad leve.

Otros factores interesantes comprenden el concepto y tratamiento del escalón 6 (reservado de forma especial al empleo de biológicos), que era uno de los aspectos más esperados de la guía, señaló la Dra. Marina Blanco, coordinadora del área de asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica en la presentación. Hay un algoritmo terapéutico en asma grave no controlada, sobre todo en cuanto a los fármacos biológicos aprobados se refiere; alguno de ellos todavía no financiado por la seguridad social. Se detallan el mecanismo de acción, las indicaciones, efectos adversos y posología de todos ellos.

“No existen criterios infalibles para elegir un fármaco de este grupo ni está asegurada la eficacia en su primer uso, por lo que se recomienda valorar su respuesta a los 4 o 6 meses, según el que se emplee, y decidir entonces si se mantiene o se cambia por otro”, señaló la especialista.

Otro cambio, esta vez en el apartado del diagnóstico, hace referencia al descenso del punto de corte de la fracción exhalada de óxido nítrico, que es una medida no invasiva de inflamación bronquial del fenotipo alérgico T2. El procedimiento de determinación ha sido estandarizado y el punto de corte recomendado se ha establecido en una cifra mayor a 40 ppb en adultos que no estén tomando glucocorticoesteroides frente a 50 ppb de la edición anterior.

Fenotipificar el asma grave para optimizar su control

Finalmente, el Dr. Gabriel García, de la Asociación Latinoamericana del Tórax, expuso el novedoso tema de la clasificación de los fenotipos en asma grave, hecho que permite optimizar el tratamiento. Para ello se propone el empleo de varios parámetros como eosinofilia, medir los eosinófilos en el esputo de forma opcional, medición de la fracción exhalada de óxido nítrico y pruebas de alergia, con objeto de catalogar el fenotipo del paciente con asma.

Se definen 3 fenotipos basados en las características clínicas y los biomarcadores, a saber: alérgico T2: 40% de los casos, síntomas alérgicos y sensibilización a alergeno, los biomarcadores (inmunoglobulina E específica, citosinas Th2, eosinófilos/neutrófilos en esputo, periostina).

Otro tipo es eosinofílico T2: cerca de 25% de casos, rinosinusitis crónica, poliposis nasal, enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico, corticodependiente o insensible a glucocorticoesteroides, y sus biomarcadores (eosinófilos altos en sangre y esputo, interleucina-5, cisteinil leucotrienos).

En tercer lugar, el fenotipo no T2: 35% de casos, menor volumen espiratorio forzado en el primer segundo, mayor atrapamiento y antecedente de tabaquismo. Biomarcadores (neutrófilos o paucigranulocítica en esputo, activación TH17, interleucina-8).

La fenotipificación debe ser un proceso simple de realizar; se debe hacer siempre en asma grave, con el empleo de biomarcadores simples (accesibles), teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente y simplificado a los 3 fenotipos referidos.

 

Fuente: mesdcape.com

26/05/2020

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