Segunda crónica de la Cumbre Mundial de la Hepatitis 2017 en São Paulo, Brasil
La autora de estas crónicas es Teresa Casanovas, hepatóloga y presidenta de ASSCAT, quien ha asistido a la Cumbre y nos explica de primera mano todas las novedades en el ámbito de las hepatitis.
El segundo día de la Cumbre estuvo dedicado a las direcciones estratégicas que cubren los temas de “intervenciones para el impacto” y “entrega para la equidad”, que equivaldrían a “el qué y el cómo” para la eliminación. A diferencia de la primera crónica en la que expliqué aspectos sobre el ambiente, los participantes y el objetivo de este segundo Summit, intentaré narrar de forma concisa lo más destacado de la segunda jornada, que en mi opinión también fue muy intensa y de un alto nivel.
Hepatitis E
En las reuniones de primera hora, los más madrugadores tuvieron dos opciones: aprender estrategias para eliminar el virus de la hepatitis E (VHE), o bien analizar el papel de las sociedades médicas dedicadas al estudio del hígado en la eliminación de las hepatitis. Como información, decir que la hepatitis E es una causa de hepatitis vírica que a menudo se pasa por alto en los países occidentales. El virus E es un virus que se observa en entornos rurales, se transmite por animales y por vía fecal-oral. Es causante de epidemias en la India, Asia, África y México y se ha demostrado su elevada mortalidad en embarazadas. Su proceso de curación es espontáneo. Se dispone de una vacuna, pero su eficacia dependerá del genotipo viral. En nuestro entorno occidental puede afectar a personas inmunodeprimidas.
Asistí a la reunión sobre el rol que pueden tener las sociedades médicas en la eliminación de las hepatitis. Fue un placer poder compartir la reunión con los siguientes ponentes: la Dra. Anna Lok, presidenta de la AASLD (American Association for the Study of the Liver); el Dr. Franco Negro de la EASL (European Association for the Study of the Liver), y también responsable de formación, además de profesor en el Hospital Universitario de Ginebra (Suiza); y el Dr. Brian McMahon, miembro de la AASLD y responsable del Programa para la Hepatitis B en Alaska, quien trabaja en el Centro Médico para los nativos en Anchorage y es el responsable de programas y guías de práctica clínica para la hepatitis B.
En esta sesión se destacó la importancia del material educativo que diseñan y publican las sociedades médicas del hígado y del cual se puede disponer gratuitamente (aunque sólo parcialmente para los no miembros), y que ha sido muy esencial para el desarrollo de la Hepatología, especialidad aún relativamente joven. Además, la Dra. Lok recordó que aún hay áreas relacionadas con las hepatitis víricas que no están solucionadas y requieren más investigación como son los tratamientos para la cura definitiva del VHB, la vacuna anti-VHC y la necesidad de investigar más para implantar los modelos más eficaces de prevención, screening, vinculación a la cura y tratamiento para todos. Asimismo, considera que uno de los roles de la AASLD es financiar investigaciones para cubrir los déficits comentados.
El Profesor Franco Negro, expuso en cifras la situación actual de las hepatitis B y C en Europa, y mencionó algunos de los problemas que se detectan en los países más ricos. Así, en relación con la vacuna anti-VHB, están viendo que algunos padres rechazan la vacunación, hecho que representa una barrera y dejar a los hijos en riesgo. Aludió también a algunos de los problemas actuales en relación con el VHC, el riesgo de las relaciones homosexuales entre hombres con VIH+ y con uso de drogas endovenosas, y se refirió a un estudio suizo donde se objetivaron algunos casos de reinfección. Otro problema es la llegada de inmigrantes y refugiados procedentes de países que tienen una elevada prevalencia de hepatitis, donde se ha observado un aumento de los casos de hepatitis C de genotipo 4, ya que no se ha establecido un programa de atención específico que debería existir, y que debería tener en cuenta las dificultades añadidas del idioma y las barreras culturales y religiosas.
En relación a la hepatitis B mencionó que, en general, disminuyen tanto la incidencia como la prevalencia. No obstante, no se dispone de datos objetivos sobre la continuidad de los controles médicos y de los tratamientos y de los países europeos donde aún tienen restricciones para la administración de todos los AADs.
En resumen, en su opinión, la situación en Europa de cara a la eliminación precisa seguir trabajando, pues persisten problemas como son la falta de conciencia de enfermedad y la epidemia que sigue activa en especial en la personas usuarias de drogas endovenosas. Considera que las guías clínicas pueden ayudar, pero falta mucha más financiación para los programas y una mayor coordinación. También expresó algunos compromisos y reflexiones. El hecho de que en Europa la población sea heterogénea representa un reto y, por tanto, no se pueden aplicar los mismos programas para todos. Asimismo, el Profesor Franco Negro considera grave la falta de implicación en los programas de los médicos de cabecera, así como los déficits en la sanidad penitenciaria y en la atención a los usuarios de drogas.
También cree que políticamente se ha de trabajar siempre, aunque se avance lentamente. La EASL trabaja a nivel de la Unión Europea (UE) y han creado un equipo, una especie de lobby con parlamentarios denominados “amigos del hígado”, y que están programando reuniones de alto nivel para los próximos meses con responsables políticos de organizaciones como la INHSU (International Network on Hepatitis in Substance Users) y otras ONGs afines.
De esta reunión sobre el papel de las sociedades médicas, cabe destacar las preguntas y comentarios a los ponentes sobre la necesidad de dar becas a los políticos para que acudan a los congresos médicos para informarse de la necesidad de la eliminación y que se ha de compartir más la información actualizada entre los responsables de las políticas sanitarias, la sociedad civil y los médicos.
Además, se vio que era necesario dar más visibilidad a las guías clínicas que publican las sociedades del hígado, las cuales se deberían compartir con otros especialistas como infectólogos, pediatras, obstetras, internistas, médicos de familia etc., pues trabajan en diferentes aspectos que se cubren en las guías, por ejemplo: la prevención de la transmisión materno-fetal, las situaciones clínicas con manifestaciones extrahepáticas del VHC, el riesgo asociado de diabetes, etc.
Un problema que mencionó con preocupación la Dra. Anna Lok es que siempre hay excusas por parte de los responsables de primaria sobre que la hepatitis no es prioritaria porque es “sólo” la quinta causa de mortalidad y primero han de controlar el colesterol, la tensión arterial, etc. El Dr. McMahon aportó que ve necesario programar de manera formal reuniones para compartir e informar a los miembros del American College of Physicians, una organización internacional de especialistas y subespecialistas de medicina interna.
En la última ponencia, que fue bastante polémica, se abordó el tema de la prevención de la transmisión materno-fetal de la hepatitis B en Asia. El Professor Sharma de la India, habló sobre los factores de riesgo, las implicaciones de no tener o no seguir un protocolo y de las estrategias preventivas. Lo que me impactó más es que la primera dosis de la vacuna anti-VHB que se debería dar en las primeras 24 horas de vida del bebé, se administra en este lapso en menos del 40% de los casos. Esto ocurre por diferentes causas, ya que existen aún muchos partos en el domicilio y, si la vacuna no se administra precozmente, disminuye su capacidad protectora.
La sesión plenaria de la mañana analizó las cinco intervenciones básicas necesarias para tratar la hepatitis vírica: la vacunación infantil, la prevención de la transmisión de madre a hijo, la seguridad de las inyecciones (utilizando sólo material desechable y bancos de sangre seguros), los programas de reducción de daños para los usuarios de drogas, y los programas de diagnóstico y tratamiento.
En la primera presentación, Hande Harmanci, profesora y especialista de Salud Pública de la OMS, hizo hincapié en la importancia de un enfoque de salud pública para realizar las intervenciones estratégicas para la eliminación. Para ello se ha de contar con un entorno favorable: político, de salud pública, operacional, de financiación y de control y transparencia.
La OMS ha detectado que en 2016, la mitad de los niños que no han recibido la tercera dosis de la vacuna anti-VHB se hallan ubicados en programas de países subsaharianos, donde persiste la elevada prevalencia del HBsAg en niños menores de 5 años. Se ha hecho mucho, pero lo más esencial no, ya que no se ha llegado a todos los países. En este sentido, es necesario explicar que en la OMS trabajan con indicadores y con los objetivos a alcanzar, dado que la situación de cada país es diferente, pero en algunos el punto de partida es tan bajo que tardarán mucho más.
La Profesora Harmanci resumió su intervención diciendo que han de aumentar las vacunaciones para llegar a tener una generación libre de VHB y que los centros de salud han de realizar las intervenciones seguras (con material desechable, y con garantías de calidad en los bancos de sangre). Estos centros no se pueden permitir ser responsables de transmitir virus, ven que no podrán alcanzar la eliminación en las poblaciones vulnerables y que el acceso a las medicinas curativas seguirá siendo bajo a corto plazo.
La Dra. Adele Benzaken, directora del Departamento de ETS, VIH/SIDA y Hepatitis Víricas del Ministerio de Salud de Brasil, se hizo eco de los comentarios del ministro de Salud del Brasil que, en una sesión anterior, presentó el modelo brasileño con el compromiso de acceso al tratamiento a todos los diagnosticados para 2018. Los análisis para el genotipo viral ya se realizan en 734 puntos del país y, hasta septiembre de 2017, se han realizado 90.303 pruebas de carga viral.
En el modelo brasileño se irá aumentando el acceso cada año hasta 2024, año en que piensan que se podrá desacelerar, considerando que la gran mayoría ya estarán curados. La estrategia brasileña insiste en integrar todos los servicios de salud: médicos de primaria, salud de la mujer, salud del hombre, salud mental, adicciones etc. Por años y hasta 2030, han programado el número de diagnósticos, el número de tests rápidos confirmatorios, el número de genotipados, cuantos casos y cuantas veces se hará la carga viral, las medicinas y el coste general. Según su modelo, en 2020 aún se verá un leve aumento de casos de cirrosis hepática, pero en 2030 se asistirá a una clara disminución de cirrosis y de hepatocarcinomas, eliminando el riesgo de la salud pública.
Los costes se calculan según los costes directos, que comprenden pruebas, fármacos y costes generales en salud como son la hospitalización y la necesidad de trasplante, que irá disminuyendo. Al analizar los DALYS (son siglas en inglés que definen los años de vida ajustándolos por discapacidad) presentan las cantidades ahorradas.
[*El año de vida ajustado por discapacidad (DALY) es una medida en la economía de la salud, de la carga general de la enfermedad, expresada como la cantidad de años perdidos debido a problemas de salud, discapacidad o muerte prematura. Fue desarrollado en la década de 1990 como una forma de comparar la salud general y la esperanza de vida de diferentes países.]
La Dra. Benzaken explicó que el modelo de salud del Brasil se entiende como una pirámide, con una base donde están la sociedad civil y ONGs, y más arriba están todos los programas del gobierno a diferentes niveles y los profesionales de la salud, y va subiendo con la expansión del diagnóstico y el tratamiento en las áreas de difícil acceso (zonas rurales y selva amazónica), una mayor utilización del test rápido (que permite abaratar precios al realizar compras masivas). Con este modelo, Brasil prevé llegar a las poblaciones vulnerables y a todos los casos virémicos. En total, calculan que unas 650.000 personas habrán recibido tratamiento anti-VHC.
La sesión también contó con presentaciones sobre desafíos y oportunidades para los servicios de hepatitis B en Nigeria por parte del Ministerio de Salud. La Dra. Chukwma Anyake, especialista en Salud Pública, explicó que Nigeria emplea diversas estrategias para crear conciencia sobre la hepatitis viral a nivel nacional. En su país, la prevalencia de hepatitis B es del 11% y del VHC del 2,2%. En una población de 180 millones de personas, 20 millones de personas tienen hepatitis, el 62% varones y el 38% mujeres, de 21 a 45 años. Me impresionó la falta de información que tienen sobre la enfermedad y el grave problema que se presenta al intentar tratar los monoinfectados con hepatitis B, mientras que no hay problema si tienen coinfección VIH+VHB. Asimismo, destacó la labor que se realiza en la región de Taraba, uno de sus 36 estados. La Dra. Anyake resumió los retos actuales: poco conocimiento, falta de datos, falta de tratamiento, inexistencia de un programa para monoinfectados y acceso heterogéneo de la población a los servicios.
John Ward, del Centro para el Control de Enfermedades de EEUU, presentó la prevención de la hepatitis C y las intervenciones para prevenir la infección de hepatitis B al nacer.
Greg Dore, del Instituto Kirby, habló de la prevención de la hepatitis C en las comunidades de usuarios de drogas en Australia. En primer lugar, comentó las prioridades establecidas: accesos a los programas de reducción de daños, screening mediante pruebas anti-VHC y prueba de confirmación y vinculación a diversos modelos de control. Cabe decir que en Australia todos los médicos registrados pueden recetar los antivirales. Consiguen una reducción de precio de los AAD con negociaciones con responsables políticos y laboratorios. Además, mediante una reforma legal, se considera que es esencial y prioritario para el país el derecho a la salud de los usuarios que se inyectan drogas (UDI).
Definió qué se entiende por usuario de drogas y explicó que este abarcaría cuatro categorías: las personas que alguna vez en su vida han consumido drogas (180.000 personas), personas que consumen y están en prisión (12.000), personas que están recibiendo tratamiento sustitutivo (24.000) y usuarios activos (38.000). Se requiere conocer estas cifras para definir la epidemia y programar la reducción de daños. El Dr. Dore también mencionó el artículo de S. Larney en The Lancet Global Health 2017, donde se informa de que la cobertura de las intervenciones de prevención del VIH y del VHC para la población de UDI sigue siendo baja en la mayor parte de los países y es insuficiente para prevenir eficazmente la transmisión del VIH y el VHC. La ampliación de las intervenciones para los UDI sigue siendo una prioridad crucial para detener las epidemias de VIH y VHC.
Greg Dore también explicó que los tratamientos con AADs son eficaces en los pacientes UDI que están estables con metadona y otros tratamientos sustitutivos, pero aún existe prevención para que reciban el tratamiento antiviral en determinados lugares.
Luana Silveira de Faria, del Ministerio de Salud de Brasil, presentó los servicios de hepatitis para los Pueblos Indígenas. Empezó informando de que se estima que EN Brasil 900.000 personas son indígenas, de los cuales 750.000 viven en territorios indígenas de difícil acceso. Explicó que existen unas 5.000 poblaciones en las que se hablan 274 idiomas. Debido a esta elevada complejidad tienen un sistema de salud específico distribuido en 34 distritos a través de los que se puede llegar a todas las comunidades.
En el apartado de preguntas y comentarios intervinieron numerosos delegados, muchos de representantes de ONGs que trabajan con personas afectadas. Hubo preguntas para todos los ponentes y quedó claro que en África es donde quedan pendientes la mayor parte de retos (de entrada, por ejemplo, no se dispone de datos epidemiológicos de calidad).
En cuanto a la atención a los usuarios que se inyectan drogas, Greg Dore tuvo muchas preguntas referentes a la financiación y a la individualización de las terapias. Destacó que en su país, Australia, prevalecen tres elementos clave: precios, acceso universal y reducción de daños. Los precios se establecen en un mercado liberal, negociando el acceso a todos (usuarios y médicos), y también a los programas de reducción de daños.
Destacó también la ponencia de Luana Silveira, pues es fundamental para Brasil trabajar en la formación de los equipos que atienden a las comunidades indígenas, ya que han de ser expertos en procesos interculturales porque encuentran algunos grupos que rechazan las pruebas y los tratamientos. Por tanto, han de ir muy lentos para que poco a poco acepten los procedimientos, teniendo en cuenta que toda la tarea la realizan in situ.
La sesión titulada “Acceso a los medicamentos contra la hepatitis” fue inaugurada por el parlamentario portugués Ricardo Leite (médico de formación), quien reafirmó que los gobiernos deben hacer que dicho acceso sea una prioridad. En su discurso pronunció una frase que me impresionó: “El compromiso político de los gobiernos es una obligación moral y ética”. Bajo los auspicios de ONUSIDA, Ricardo es el fundador y presidente de UNITE (Red de Parlamentarios para Eliminar el VIH/SIDA, la Hepatitis Viral y la Tuberculosis), una plataforma global gestionada por políticos.
A continuación, Giten Khwairakpam, de la ONG TREAT Asia/amfAR de Tailandia, examinó una visión general sobre cómo obtener genéricos. Giten está vinculado a la defensa regional para el acceso al tratamiento de la hepatitis C en Asia, que comprende personas que usan drogas, personas que viven con VIH, y trabajan en colaboración con UNITAID y con el Fondo Mundial. Khwairakpam explicó que facilitan las negociaciones con la compañía farmacéutica original y las empresas farmacéuticas que elaboran genéricos con la finalidad de abordar el precio y la distribución de los medicamentos. Khwairakpam también ha estado impartiendo capacitación a ONGs de Tailandia sobre el tratamiento de la hepatitis C y los problemas de acceso a los nuevos fármacos de acción directa. Actualmente, trabaja con amreAR’s TREAT Asia en el programa en Bangkok (Tailandia) en calidad de representante de la comunidad y de la política.
Su presentación fue completada por el Dr. Andrew Hill, de la Universidad de Liverpool (Reino Unido), quien habló sobre el coste y la eficacia de los genéricos. Sus estudios han demostrado que el tratamiento para la hepatitis C se puede comprar por 70 dólares y, a finales de este año 2017, podría comprarse por tan sólo 50 dólares.
Ambos oradores, Giten Khwairakpam y Andrew Hill, estuvieron de acuerdo en que sin tener un mayor número de diagnósticos y una mejor vinculación con la atención, los precios bajos no marcarán la diferencia (puesto que el precio de los medicamentos es sólo una parte del problema).
El Dr. Yvan Hutin, de la OMS, concluyó esta sesión destacando que el precio es sólo un aspecto y que el acceso sólo será exitoso cuando se consiga el producto correcto, en el lugar correcto, en el momento adecuado y para todas las personas que lo necesiten.
Durante la tarde tuvieron lugar otras sesiones paralelas y talleres. Los temas planteados fueron: intervenciones para el tratamiento, intervenciones para la prevención y análisis metodológico de cómo se deberían plantear los servicios para ser equitativos.
La sesión sobre las opciones terapéuticas para los países que no tienen acceso a los genéricos se hizo en una sesión paralela. Es un tema polémico, que fue coordinado por la abogada y especialista en derecho de los medicamentos, Ellen ‘t Hoen de la Universidad de Groningen (Países Bajos), y autora del libro Private Patents and Public Health. Changing Intellectual Property Rules for Access to Medicines. Ellen hizo una introducción sobre la situación legal de la propiedad intelectual. Posteriormente, durante la sesión, se explicó la estrategia de Malasia para negociar los precios con potentes compañías farmacéuticas y conseguir una negociación adecuada a los intereses de los pacientes. La sesión finalizó hablando sobre el rol de las sociedades médicas, las agencias reguladoras y las asociaciones de pacientes en las negociaciones de los precios, cuando existen leyes y patentes de cumplimiento obligatorio.
La sesión titulada “Intervenciones para la prevención” comenzó con el Dr. Amr Kandeel, del Ministerio de Salud de Egipto. Kandeel explicó cómo la adopción de un plan integral de control y de prevención en 2003 ha llevado a una cobertura del 95% en la hepatitis B y al análisis de más de 4 millones personas para la hepatitis C.
El Dr. Arshad Altaf, de la OMS, se sumó a esta actualización al centrarse en la seguridad de las inyecciones en Uganda y la India, hecho que subraya la importancia de las actividades de sensibilización y educación. Del mismo modo, el Dr. Huma Qureshi, del Consejo de Investigación en Salud de Paquistán, habló sobre los desafíos y oportunidades de la seguridad de las inyecciones en Paquistán. Con el nivel más alto de inyecciones terapéuticas en todo el mundo, presentó su campaña para promover la seguridad de las inyecciones en 26 instalaciones en todo Pakistán, incluyendo el coste de las agujas y la capacitación de 1.500 trabajadores de la salud.
El Dr. Jinlin Hou, del Hospital Nanfang de China, se centró en las actividades para prevenir la transmisión materno-fetal de la hepatitis B.
Finalmente, el Dr. Marcelo Addas-Carvalho, del Centro de Sangre de Campinas/UNICAMP de Brasil, habló sobre la seguridad de la sangre, y el Dr. Niklas Luhmann, de Médicos del Mundo, analizó la prevención entre las personas que se inyectan drogas. Asimismo, aprovechó esta oportunidad para presentar la declaración que hicieron en este foro sobre la despenalización de las drogas e invitó a los asistentes, representantes de la comunidad de la hepatitis, a firmar este manifiesto.
En la sesión “Intervenciones diagnósticas”, un panel de cuatro oradores expertos revisó los procesos científicos, logísticos, éticos y políticos que han conducido a la implementación de pruebas de vanguardia para la hepatitis viral. La profesora Philippa Easterbrook, de la OMS, dijo que aunque en el último año se han conseguido muchos avances en el tratamiento, no hubo el mismo progreso en relación a las pruebas diagnósticas. Pero vaticinó, en base a su experiencia, que próximamente se verá un aumento del número de pruebas diagnósticas, y que será posible a corto plazo (siguiendo el modelo de las pruebas para el VIH).
La Dra. Maud Lemoine, del Imperial College de Londres, presentó el proyecto PROLIFICA en relación a la hepatitis B, centrado en la prevención de la fibrosis hepática y del cáncer en África. Este programa se realiza en Gambia y el Senegal. Posteriormente, el Dr. Radi Hammad, del Ministerio de Salud de Egipto, comentó el exitoso programa de detección de la hepatitis C en su país, y el Dr. Saleem Kamili, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EEUU, habló de las innovaciones presentes y futuras en el campo del diagnóstico.
El mensaje principal de la sesión “Realización práctica de Servicios de Hepatitis de Alta Calidad” fue: «Desarrolle los servicios donde están los usuarios y ellos vendrán». Están viendo que los pacientes no acuden espontáneamente a las visitas y controles, y se presentaron experiencias de acompañamiento con voluntarios, que eran pacientes ya curados. Abigael Lukhwaro, de Medicines du Monde en Kenia, es una profesional que pertenece a una ONG que trabaja en África con médicos generales dentro de la comunidad y también con grupos de pares para proporcionar asesoramiento y educación preventiva. En general, se acordó que el enfoque de «sólo decir no» (consejo antiguo que se daba a los usuarios de drogas) no funciona, y se debe trabajar con la comunidad para abordar sus necesidades y prevenir la reinfección.
En el taller interactivo ”Ofreciendo servicios equitativos”, los delegados trabajaron juntos en pequeños grupos y aplicando el marco de PROGRESS para la equidad a los escenarios imaginarios de los países. Este taller, que fue muy interesante, lo presentaron Janet Hatcher Roberts de Canadá y Chris Cunningham de Australia.
En el taller sobre “Intervenciones de tratamiento” se compartieron las experiencias exitosas de los programas de tratamiento y se discutieron las diferencias entre el sector privado y el sector público en cuanto a tratamiento.
En la sesión de posters, que complementó los más de 200 posters exhibidos, se realizaron presentaciones orales. Los ponentes seleccionados presentaron los siguientes temas: prestación de servicios, modelos de pruebas y tratamientos; modelos rentables a escala mundial, epidemiología y factores de riesgo desde una perspectiva global; y diversas experiencias con los organismos nacionales.
ASSCAT contó con dos pósters en la exhibición de la Cumbre Mundial de la Hepatitis:
Las últimas conferencias de esta Jornada trataron sobre el tema de la hepatitis en los niños, donde se nos informó que 52 millones de niños viven con hepatitis B o C en todo el mundo. Me llamó la atención que cada vez se realice un mayor número de tratamientos en niños. En la sesión paralela se expuso el grave problema del abordaje de la hepatitis D en Brasil y, más concretamente, en las comunidades indígenas amazónicas. Se presentaron las actuaciones que llevan a cabo y que ya habían sido presentadas en la Conferencia de Pueblos Indígenas sobre Hepatitis Viral que tuvo lugar en Anchorage, Alaska, a principios de este año, y que fue organizada por la OMS y la WHA.
Autora: Teresa Casanovas, presidenta de ASSCAT y hepatóloga
