Los pasados días 27, 28 y 29 de agosto tuvo lugar el Congreso anual que organiza la EASL (European Association for the Study of the Liver) y, con motivo de la COVID-19, éste se desarrolló totalmente online.

En estos días de pandemia se ha puesto de manifiesto más que nunca la importancia de que la ciencia esté al servicio de la sociedad buscando soluciones a los problemas de salud concretos y también poniéndola al servicio de los decisores políticos. La ciencia, en este caso, los estudios sobre avances en las enfermedades hepáticas han de estar al servicio del paciente.

En este pequeño resumen, nuestro objetivo es informar brevemente sobre algunos puntos que consideramos que pueden ser de mayor interés para los pacientes hepáticos con los siguientes temas:

  • Tumores hepáticos. Carcinoma hepatocelular (HCC).
  • Hepatitis víricas. Algunos avances terapéuticos.
  • Enfermedad hepática por ingesta dañina de alcohol.
  • Equipos de enfermería para enfermos hepáticos.
  • Salud Pública, ¿cómo se transmite la evidencia científica al mundo real?

El Congreso online reunió virtualmente a más de 7.000 delegados de más de 100 países, explorando diferentes modos de trabajar y comunicarnos entre representantes de las asociaciones científicas, especialistas, presentadores, investigadores, compañías farmacéuticas, etc. Hubo 98 sesiones con más de 100 horas de presentaciones, por lo que es muy difícil hacer un resumen de todo lo que se trató en DILC 2020.

Es de destacar que este año 2020, la OMS ha proclamado que sea el año de la Enfermería, por coincidir con el 200 aniversario del nacimiento de Florence Nightingale, enfermera británica que nació en 1820 y que es recordada por su vocación y su dedicación para profesionalizar la enfermería y cambiar las condiciones sanitarias de los hospitales. Desde entonces han cambiado mucho los roles que tienen los equipos de enfermería que trabajan para mejorar la salud y la calidad de vida de las personas y ello se reflejó de forma significativa en el programa dedicado a la enfermería hepática en este Congreso Europeo de las Enfermedades del Hígado.

En el Congreso DILC 2020, destacó la posibilidad de acceder a todas las sesiones a través de videoconferencia. Todas ellas quedan almacenadas y se permite así una revisión de todas las presentaciones, mediante los vídeos pregrabados, y también comentarios y resúmenes en directo de los expertos. Se agradece mucho tener todas las sesiones, puesto que llegaron a realizarse hasta 6 de forma simultánea.

Tumores hepáticos. Carcinoma Hepatocelular (HCC)

Se ha presentado mucha información sobre el HCC, no sólo por resultados con nuevos tratamientos y combinaciones de los mismos, sino también en todo lo referente al diagnóstico, al pronóstico, al tratamiento quirúrgico o mediante radiología intervencionista.

Cabe destacar el impacto de un programa de enfermería para mejorar la calidad de vida y el manejo del síndrome posquimioembolización (QE) en los pacientes con HCC. En este estudio, presentado por el equipo de enfermería hepática del Hospital Clínic de Barcelona, se demostraron los resultados favorables al promover que los pacientes sean autosuficientes y estén bien informados cuando se les realiza QE.

Los resultados en el mundo real, con un estudio no randomizado de Corea, a través de un tratamiento que compara regorafenib versus nivolumab después del fracaso de sorafenib en pacientes con HCC. Los resultados sobre la supervivencia en pacientes tratados con regorafenib y nivolumab después del fracaso de sorafenib no difirieron significativamente. Sin embargo, vieron que nivolumab puede ser más eficaz y con menos efectos secundarios que regorafenib en los respondedores al tratamiento.

En un modelo de HCC en ratas, cabozantinib aumentó la tasa de respuesta a la terapia anti-PD1 y tuvo una actividad inmunomoduladora beneficiosa en el modelo singénico, lo que respalda una mayor investigación sobre la combinación cabozantinib y anti-PD1 para el tratamiento del HCC.

Fue muy importante la comunicación de los resultados del estudio con la combinación atezolizumab + bevacizumab versus sorafenib en pacientes con HCC no resecable. Los datos de eficacia y seguridad del estudio IMbrave150 de fase III, demuestran una mejor evolución global en el grupo que recibe la terapia combinada y una mejor supervivencia en comparación con sorafenib. 

Hepatitis víricas. Algunos avances terapéuticos

En relación a las hepatitis víricas se presentaron cientos de abstracts con información sobre la situación de los programas para su eliminación en diversos países, tratamientos anti-VHC en poblaciones especiales, evolución de los pacientes con fibrosis avanzada y que tras el tratamiento con los AAD y con RVS podrían presentar HCC, etc. Aquí nos centraremos en la hepatitis por el VHB y en especial sobre los nuevos tratamientos anti-VHB que están en sus fases iniciales de estudio.

Para iniciar este tema de los desarrollos actuales en la investigación de la Hepatitis B nos referiremos a la conferencia presentada por Anuj Gaggar, titulada: “Los obstáculos que persisten y dificultan poder alcanzar la cura del VHB”.

Tras exponer que la hepatitis B afecta globalmente a 257 millones de personas en todo el mundo, se justificaba que era urgente trabajar más en analizar y solucionar los obstáculos actuales. Fue una conferencia muy informativa con explicaciones claras sobre los tres aspectos que se consideran más importantes en las nuevas investigaciones para llegar a la curación del VHB:

1) En la actualidad, mejorar el tratamiento de las personas con indicación para recibir terapia, eliminando las barreras existentes.

2) Aumentar el número de personas que reciben tratamiento, evaluando todos los casos que tienen infección crónica.

3) Proporcionar tratamientos curativos que tengan una duración predeterminada. Para ello se precisa conocer un mayor número de marcadores séricos que informen de la situación de la replicación viral, y también realizar más investigaciones en los modelos animales que ya están en marcha y que sirvan para predecir el éxito en las personas.

El apartado más interesante y novedoso fueron las áreas relativas a la futura curación propiamente dicha de la enfermedad, estudiando la evaluación histológica (utilizando métodos aplicados en otros órganos), su correlación con la respuesta inmune (mediante la estandarización de metodologías de diferentes laboratorios), los nuevos biomarcadores de replicación viral y también entender lo que ocurre en el hígado a través de los marcadores de la sangre periférica. Se va avanzando para acortar el tiempo que se tarda en la evaluación de nuevas terapias.

En cuanto a los nuevos tratamientos anti-VHB en estudio, se presentaron resultados iniciales de ensayos clínicos en fase I y II. En estos estudios se presentan moléculas que actúan frente a diferentes dianas para frenar la replicación del VHB, o bien con el objetivo de potenciar la respuesta inmune para eliminar el virus. Dado que son estudios en fases iniciales, se han administrado a un número reducido de personas y no se pueden extraer conclusiones definitivas.

Muy importantes han sido las presentaciones sobre las estrategias actuales para la suspensión del tratamiento anti-VHB en pacientes con hepatitis B crónica, en casos no cirróticos, con ADN-VHB indetectable al menos tras 4 años de tratamiento. En algunas personas se ha visto que mantienen la respuesta antiviral, e incluso en algunos casos se negativiza el HBsAg. En un estudio randomizado multicéntrico alemán, en 158 pacientes a los que en 79 de ellos (50%) se les retiraba el antiviral, no se observaron efectos adversos graves y se considera como una estrategia viable en casos seleccionados. En un estudio multicéntrico en el que participaban Barcelona, Lyon y Londres también se presentaron resultados sobre los factores más favorables para seguir sin el tratamiento antiviral. Éstos fueron: los niveles de HBsAg y la frecuencia de las células T CD8+ anti-VHB específicas, recomendando la validación de los datos en estudios más amplios.

Hepatitis Delta

Resultados al final del tratamiento en un estudio de fase II con la administración durante 24 semanas de Interferón Pegilado lambda, lonafarnib y ritonavir en pacientes con hepatitis D crónica.

La hepatitis Delta es una forma de hepatitis que puede ser grave y que todavía no tiene una terapia aprobada por la FDA. Los ensayos clínicos han demostrado actividad anti-VHD con el inhibidor de prenilación lonafarnib (LNF), reforzado con monoterapia con ritonavir (RTV) y peginterferón lambda-1a (LMD). En un primer ensayo clínico en humanos, evaluó la seguridad y los efectos antivirales de la terapia combinada con LMD / LNF / RTV en pacientes con infección por VHD. En el presente estudio, aún en marcha, se realizan evaluaciones seriadas de parámetros de seguridad, pruebas hepáticas, farmacocinética, marcadores histológicos y virológicos (ARN del VHD y ADN del VHB). Después de 24 semanas, casi todos alcanzan >2 log de disminución del ARN del VHD durante la terapia y más de la mitad logran niveles indetectables de ARN del VHD. Estos resultados de final de tratamiento apoyan que se siga explorando esta combinación terapéutica en la hepatitis Delta.

Enfermedad hepática por ingesta dañina de alcohol

He seleccionado dos trabajos donde se destaca la importancia de la abstención de alcohol para mejorar el pronóstico en los pacientes hepáticos y una investigación sobre el trasplante de microbiota intestinal en pacientes con hepatitis aguda alcohólica.

Trabajo 1: Experiencia del Hospital Universitario Central de Asturias sobre la influencia de la abstinencia alcohólica (AA) en la mortalidad en pacientes con cirrosis hepática alcohólica.

El objetivo era saber si la abstinencia alcohólica reduce el riesgo de muerte en pacientes con cirrosis hepática de origen alcohólico (ALC). Se estudia la evolución de 754 pacientes con ALC, Child A / B, 83% hombres, media de edad de 56 años, 64% con descompensación hepática previa, 77% Child A y 75% con varices. Se realizó seguimiento en programa de vigilancia de HCC cada 6 meses. La abstinencia alcohólica (AA) se definió como ausencia de cualquier consumo. Cualquier muerte después de un trasplante de hígado (TH) se consideró relacionada con el hígado. Se analizaron 14 variables recogidas en el momento de la inclusión, junto con AA durante el seguimiento. La abstinencia de alcohol en los pacientes con problemas hepáticos relacionados con el alcohol reduce el riesgo de mortalidad relacionada con el hígado. Sin embargo, las variables asociadas con enfermedad hepática avanzada tienen un peso sustancial en la mortalidad relacionada con el hígado y por todas las causas. En consecuencia, el diagnóstico precoz de la enfermedad hepática crónica por alcohol es esencial.

Trabajo 2: Experiencia en el King’s College de Londres sobre “El papel de los equipos multidisciplinares en la atención del consumo excesivo de alcohol y el diagnóstico precoz de la enfermedad hepática relacionada”.

La mortalidad por enfermedad hepática relacionada con el alcohol sigue subiendo en el Reino Unido y el NHS del Reino Unido gasta 3,5 mil millones de libras esterlinas al año en los problemas relacionados con el alcohol. De este coste, el 78% es destinado a la atención hospitalaria para pacientes con enfermedad hepática relacionada con el alcohol y suele presentarse en casos clínicamente avanzados y con complicaciones. El equipo de atención al alcohol (ACT) fue establecido en octubre de 2018 en el King’s College Hospital de Londres, con el objetivo de reducir las admisiones hospitalarias relacionadas con el alcohol y readmisiones y para mejorar la atención al paciente.

El equipo se compone de un hepatólogo consultor, un psiquiatra consultor de adicciones y seis enfermeras. El enfoque es multidisciplinar con el objetivo de la abstención de alcohol en los pacientes con enfermedad hepática crónica para prevenir una mayor progresión de la enfermedad hepática y las complicaciones asociadas. Recientemente se estableció la identificación temprana de la enfermedad hepática crónica con el uso de FibroScan® en pacientes con enfermedad por alcohol. La identificación temprana de la enfermedad hepática y la intervención oportuna es vital en prevenir la progresión a enfermedad hepática crónica. Se detectan resultados de FibroScan® compatibles con enfermedad hepática crónica y que además tienen una puntuación AUDIT alta pero se precisan más datos y mayor seguimiento para establecer esta correlación.

Se han presentado más investigaciones sobre la microbiota intestinal y estudios sobre el eje cerebro-intestino. Éstas llamaron mucho la atención y crearon numerosos interrogantes sobre los datos del trasplante de microbiota fecal en pacientes con hepatitis aguda alcohólica y el cuadro clínico con una elevada mortalidad. En estos pacientes se presentaron los resultados que demostraban una mejora de la supervivencia, del estado cognitivo y menos episodios de craving (deseos intensos de alcohol).

Salud Pública, ¿cómo se transmite la evidencia científica al mundo real? Enfermedades del hígado y comunidad: ¿ Cómo responde la sociedad civil para mejorar los retos futuros de la Hepatología?

Se dice repetidamente que es importante escuchar la voz del paciente y también que la ciencia está al servicio del paciente. Sin embargo, la realidad nos muestra que con los mismos avances diagnósticos y terapéuticos no se producen los mismos resultados en todos los países.

Se ha de entender que las estructuras sanitarias y los sistemas de salud se han de adaptar en cierto modo y que se ha de mantener un diálogo con la sociedad civil, es decir, con los representantes de los pacientes, no sólo considerando la base económica, sino también a nivel político y de la experiencia para establecer las buenas prácticas.

Con estas premisas se inició la sesión sobre las enfermedades del hígado y la comunidad. Las conferencias fueron excelentes y desarrollaron temas como: el aumento de la ingesta dañina de alcohol en Europa, la despenalización de las drogas en Portugal y el impacto que ha tenido en la disminución de hepatitis asociadas, la necesidad de seguir con la vacunación preventiva anti-VHB, etc.

En el origen de estas conferencias está la credibilidad en la ciencia. Es básico el rol del médico de primaria, por ejemplo, para explicar a determinadas personas que deberán restringir el consumo de alcohol y por qué se ha de hacer; no para limitar la libertad, sino como una necesidad para mejorar la salud. Ricardo Leite, médico especialista en enfermedades infecciosas y parlamentario, destacó la importancia de los medios y las redes sociales. En este sentido, argumentó que no es suficiente producir ciencia y tratamientos de calidad, se ha de saber comunicar y la comunidad científica tiene la obligación de comunicarlo de manera eficaz y transparente a toda la población.

 

Fuente: ASSCAT

Autora: Dra. Teresa Casanovas, presidenta de ASSCAT y coordinadora del Comité Científico de ELPA (European Liver Patients’ Association).