Resumen de la Jornada ‘Preceptorship Hepatitis Víricas en Grupos con Conductas de Riesgo’

La semana pasada, la presidenta de ASSCAT, la hepatóloga Teresa Casanovas, asistió, en representación de la Asociación, a la Jornada ‘Preceptorship Hepatitis Víricas en Grupos con Conductas de Riesgo’. Esta Jornada formaba parte de un ciclo de presentaciones y talleres prácticos que tuvo lugar entre los días 5 y 7 de febrero en el Hospital Clínic y Provincial de Barcelona. Entre los asistentes se encontraban profesionales de asistencia primaria, de prisiones, de centros de adicciones y especialistas de Salud Pública.

El Dr. Xavier Forns fue el encargado de presentar la Jornada, cuyo objetivo era ofrecer una visión general de las hepatitis víricas. Durante su intervención, el Dr. Forns también tuvo palabras de agradecimiento para su equipo, en especial para la Dra. Sabela Lens y la Dra. Zoe Mariño por su labor de coordinación. La reunión tenía una finalidad docente e informativa con el propósito de compartir conocimientos y experiencias entre los diversos profesionales.

La primera presentación, fue a cargo del Dr. Joan Colom, Director del Programa de Prevención, Control y Atención al VIH, las ETS y las Hepatitis Víricas de la Agencia de Salud Pública de Cataluña, quien explicó el ‘Plan de Prevención y Control de la Hepatitis C’ en Cataluña. Después de afirmar que estamos ante un reto de Salud Pública, ya que pocas veces se presenta la oportunidad de eliminar una enfermedad, explicó que su ponencia se centraría en los colectivos de personas que tienen más riesgo de padecer hepatitis, en especial los usuarios de drogas, ya que para afrontar su diagnóstico, control y tratamiento se ha de cambiar la dinámica de diagnóstico y tratamiento.

Por experiencia sabemos que los usuarios de drogas no van a utilizar los circuitos asistenciales clásicos y, por ello, en el Plan están trabajando en esta línea. Los proyectos que están desarrollando en el territorio combinan diversas funciones y cuentan con la colaboración tanto de personas que aportan conocimientos como de aquellas que tienen las experiencias operativas y su aplicación a la práctica.

El Dr. Colom explicó la situación actual global, teniendo en consideración la alarma generada, dado que la cifra anual de muertes por hepatitis B y C supera el porcentaje de mortalidad causado por infecciones tan graves como el VIH/sida, la tuberculosis y/o la malaria juntas. En este sentido, la OMS establece en su plan 2016-2021 una estrategia mundial en el sector salud para afrontar y prevenir las hepatitis víricas en todos los países.

Colom también analizó la situación actual, que cuenta con dificultades y barreras, y también con algunas oportunidades. Así, expuso los siguientes factores en relación a las hepatitis A, B y C: la evolución de su incidencia, si existen vacunas, las comorbilidades que presentan y el gasto sanitario asociado.

Aspectos como los principios del Plan, los recursos existentes, los Centros de Reducción de Daños (CRD), los Centros de Atención y Seguimiento (CAS) o las salas de venopunción controlada son oportunidades para intervenir de una manera favorable y que ya existen en el territorio, aunque presenten complejidades.

Colom apuntó que, actualmente en Cataluña se atiende a unas 7.500 personas que reciben tratamientos sustitutivos opiáceos (metadona). Además, se están mejorando otros servicios como el incremento del número de tests rápidos, la educación sanitaria entre pares en los centros de adicciones, las nuevas acciones en relación al ChemSex y otros servicios para los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), o la vacunación frente el VHA y el VHB. También explicó que se prevén planes piloto para comunidades de inmigrantes procedentes de países con elevada prevalencia de hepatitis, ya que por sus características culturales y religiosas precisan de la intervención de mediadores culturales y para la salud.

El Dr. Colom explicó que en el departamento de Salud Pública son conscientes de que se ha de trabajar para el diagnóstico de las infecciones ocultas y que para estos casos se prevé la mediación de la Medicina Primaria, aunque falta decidir el tipo de cribado. Asimismo, otras acciones comprenden una mejor coordinación entre Medicina Primaria y atención especializada, con protocolos y formación sistematizada y también faltaría introducir el cribado por factores de riesgo. El Dr. Colom comentó que también es importante tener en cuenta los objetivos de las Asociaciones de Pacientes.

En el turno de comentarios, se le preguntó cuál debería ser el nivel de prevalencia en el colectivo de UD (usuarios de drogas) para conseguir la eliminación. Según el Dr. Colom, el nivel de prevalencia ahora se estima que es del 65,8%, pero no se conoce la realidad actual y, por tanto, se debería saber cuántas son las personas con drogadicción activa. Este es el gran colectivo al que hay que llegar para poder modificar la historia natural, primero que acudan a los CRD, posteriormente a los especialistas de adicciones, y progresivamente al diagnóstico y al control por parte de los especialistas para el tratamiento con los AADs. En conclusión, se ha de trabajar directamente con los UD para modificar la situación actual. Destacar que también se llamó la atención sobre la importancia del consumo de alcohol, ya que la ingesta abusiva de alcohol va acompañada de otras drogas y de un mayor riesgo de relaciones sexuales sin protección.

Seguidamente, se dictaron conferencias científicas por los Dres. Giorgios Koutsoudakis y Sofía Pérez del Pulgar sobre los últimos avances en virología y temas de laboratorio y que se hallan en investigación, en relación a los VHA, VHB, VHE, VHD y VHC. El nivel de estas presentaciones fue muy alto. Lo más destacado fueron las explicaciones de por qué se producen los fallos en los nuevos AADs.

En este sentido, se indicó que la polimerasa del VHC es defectuosa y que los millones de virus producto diario de la replicación tienen un elevado porcentaje de variación en sus secuencias, dado que las mutaciones, aunque con menor capacidad replicativa que el VHC original, pueden aparecer en cada una de las dianas terapéuticas y tienen una susceptibilidad baja o nula a los AADs. Al administrar los antivirales, se eliminan rápidamente los virus sensibles a ellos pero los resistentes (mutantes) persisten y van aumentando tras el tratamiento desembocando en lo que se denomina variantes resistentes (RAS, en sus siglas en inglés). Los virus que contienen los cambios son los variantes de resistencia (RAVs, en sus siglas en inglés).

En la reunión, se resaltó también la adherencia al tratamiento. Se destacó que ello preocupaba en la situación de los UD, pero diversos participantes, entre ellos los facultativos que administran el tratamiento en prisiones, confirmaron que los internos desean recibir el tratamiento y se hallan muy motivados.

Elisa Martró realizó la presentación ‘Nuevas técnicas para el diagnóstico del VHC, en especial para los pacientes en los grupos de conductas de riesgo’. Para introducirnos en materia, destacó la preocupación por las cifras de mortalidad asociadas al VHC. Las cifras de la prevalencia estimada en España son del 0,29% en el VHB (0,27%-0,32%) y del 1,2% en el VHC (0,3%-1,8%).

Martró presentó el algoritmo clásico para el diagnóstico del VHC para el que son obligatorios dos pasos y numerosas visitas. En estos momentos, la analítica de confirmación de la viremia en los casos que presentan anticuerpos anti-VHC positivos, sólo la puede pedir el especialista. Por ello, es obvio que se precisan estrategias de cribado más simples que se podrían realizar incluso en centros comunitarios. Se ha de plantear mejorar el sistema sanitario y se están estudiando métodos como self-testing y otras formas de tener la confirmación de la viremia.

Martró introdujo diversos ejemplos prácticos para la simplificación del algoritmo tradicional:

1. Así, si el anti-VHC es positivo, realizar la confirmación automática por el laboratorio e informar al médico que lo ha solicitado mediante una alerta en su ordenador, disminuiría el porcentaje de personas que no son remitidas al especialista para tratamiento. Este protocolo está en marcha en algunos centros de Galicia y de Extremadura.
2. Trabajar con otras muestras, por ejemplo con sangre seca, este procedimiento simplifica enormemente el método tradicional, puesto que no hace falta personal sanitario y lo podría hacer el mismo interesado. Una vez recogida la muestra se envía por correo al centro donde se procesaría.
3. Prueba rápida. Consiste en un test en dos pasos. Como inconvenientes a dicha prueba destacan que no se podría tener un registro de los resultados, el coste y que la lectura es simplemente visual.
4. Self-testing. De este tipo de pruebas, existen experiencias en Holanda, que fueron presentadas en el congreso de la AASLD 2017.
5. Nuevas tecnologías para la determinación del RNA-VHC, pero con un coste muy elevado.

A continuación, el Dr. Andrés Marco, del Programa de Salud Penitenciaria, presentó dos conferencias sobre sus experiencias: ‘Epidemiología y estado actual de las infecciones víricas en el ámbito de prisiones’ y ‘Modelos de atención en prisiones hacia la eliminación de la hepatitis’. Cabe destacar que desde 1984 la atención sanitaria de las prisiones está bajo la responsabilidad de la Generalitat de Catalunya y ello es muy importante, ya que se han aplicado protocolos de atención integral y terapéuticos a los internos en los propios centros.

Así, el estado actual del VHC en prisiones es el siguiente: en Cataluña (septiembre 2017) hay una prevalencia de 9,8% y en España hay una prevalencia estimada del 14,8%. Centrándose en que la curación conduce a la eliminación y que las claves para la eliminación tienen una base en la información entre pares, explicó las dificultades en el camino de la eliminación. Una de ellas era el posible abandono del tratamiento si un interno es dado de alta, ya que en ocasiones puede tener problemas para seguir su proceso terapéutico. Ahora ello se obvia con el rol de la enfermera de enlace, quien asegura la continuidad asistencial y terapéutica de la persona.

El Dr. Marco destacó la importancia del cribado que realizan a todos los internos en el momento de su ingreso y que un posible diagnóstico siempre se ha de vincular a un tratamiento. Los internos están motivados para tratarse y ello podría considerarse un eslabón para recuperar su autoestima. También comentó la importancia del papel de las asociaciones de pacientes en el acompañamiento, educación e información a las personas.

En el turno de preguntas, se puso de manifiesto que el período entre un diagnóstico y un eventual tratamiento puede ser muy prolongado, llegando a ser de entre 3 y 7 meses, y se pidió que es perentorio acortarlo. Otro de los asistentes comentó que no suele ser fácil tratar a los usuarios de drogas, puesto que no suelen tener conciencia de la enfermedad y tienen otras prioridades que se anteponen a su salud. Además, algunos aún están temerosos por los efectos adversos de los tratamientos previos basados en interferón o la necesidad de realizar biopsia hepática.

El apartado de los riesgos de los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) fue presentado por el Dr. Josep Mallolas, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona, quien habló de la parte médica, y por el Dr. Pep Coll, de Check Point Barcelona, quien se centró en el ChemSex: qué es, la epidemiología, los problemas de salud relacionados y las estrategias de intervención.

Lo más destacable a nivel médico fue comentar las nuevas guías clínicas de la EASL y de la AASLD en el tratamiento de las hepatitis agudas por VHC, y el manejo y control de los denominados grupos prioritarios, donde “el tratamiento es la prevención”.

El Dr. Coll destacó el perfil heterogéneo del consumidor de ChemSex, en ocasiones con una falta de percepción del problema, aunque considera que son personas diferentes de un “toxicómano clásico”. Aconsejó la consulta de la página web de la Universidad de Liverpool, ya que existen múltiples interacciones entre antiretrovirales y las llamadas drogas recreativas.

En cuanto a las posibles intervenciones, su eficacia es limitada y faltan recursos específicos. En este sentido, expuso algunas recomendaciones en las consultas a las personas controladas por el VIH: no juzgarlas, no tener prejuicios y vigilar el lenguaje no verbal.

El Dr. Coll también habló de algunas ONGs que trabajan en Londres y en Ámsterdam para el apoyo de usuarios de ChemSex. Aconsejó algunas técnicas motivacionales, en especial para alertar sobre algunas combinaciones. Por ejemplo, llamó la atención que el GHB se asocia a un elevado riesgo de síndrome de abstinencia y que, por tanto, se deberían individualizar los objetivos terapéuticos y no poner siempre como primer objetivo el abandono del consumo.

Además, el ChemSex se asocia a un riesgo alto de sufrir infecciones de transmisión sexual (sífilis, gonorrea, clamidia, etc.). El Dr. Coll destacó las dificultades para establecer el estado emocional y los problemas sociales y laborales que se presentan. Por ello, se necesitan estrategias de RDD, en especial para los usuarios que tienen una voluntad de dejar el ChemSex.

También dio algunas referencias para encontrar más información sobre este tema:

1. Neptune (Novel Psychoactive Treatment UK Network), que sería considerada la ‘Biblia del ChemSex’.
2. Seimc GESIDA, quienes realizan seminarios y han presentado el libro 99 preguntas clave sobre ChemSex.
3. Energy Control Infodrogas, un sitio web con información actualizada.
4. El libro sobre ChemSex, de gTt-VIH, publicado en 2017.
5. En Barcelona existen recursos disponibles en los CAS de Sants y de Sarrià, en las Unidades de Salud Mental.
6. ONGs que disponen de servicios de atención psicológica son BCN XCheckpoint y Stop SIDA.

A continuación, el Dr. Sergio Rodríguez Torres, del Servicio de Hepatología del Hospital Clínic, explicó la parte médica de las hepatitis por VHA, sobre todo las medidas preventivas y las pautas de vacunación. La hepatitis A es un tipo de hepatitis que no evoluciona a la cronicidad, pero el cuadro agudo puede ser grave y requerir hospitalización, especialmente en individuos más mayores y/o con comorbilidades.

Recientemente, el equipo del Dr. Sergio Rodríguez ha publicado un estudio sobre una serie de pacientes que fueron atendidos en el Hospital Clínic por hepatitis A. En dicha cohorte destacaba que en sus antecedentes predominaban los hombres que habían tenido sexo con hombres. Los análisis filogenéticos moleculares revelaron que todos los pacientes estaban infectados por cepas del subgenotipo IA de la hepatitis A.

Además, las cepas actuales comprendían 3 grupos distintos, previamente informados de brotes en curso en el Reino Unido, Berlín y los Países Bajos. Estas cepas eran filogenéticamente diferentes a las detectadas previamente en la región metropolitana de Barcelona. Los investigadores concluían que se deberían tomar medidas de control y actualizar los programas de vacunación adaptados a la comunidad de HSH.

El Dr. Xavier Majó, de la Agencia de Salud Pública de Cataluña, realizó la presentación ‘Las personas que se inyectan drogas como grupo de riesgo: peculiaridades y estructura en Cataluña”. Empezó hablando de drogas, alcohol y tabaco y destacó que hacer intervenciones breves siempre es importante. Explicó la red asistencial para los usuarios de drogas en Cataluña.

En los últimos años, se ha comprobado una disminución muy importante de la heroína y del uso de la vía intravenosa. Muchos pacientes portadores del VIH se hallan bien controlados con el tratamiento, pero persiste el reto del diagnóstico del VHC en estas poblaciones. Los pacientes coinfectados tienen mayores problemas de tratamiento del VHC y el número de usuarios de drogas tratados por los especialistas hepatólogos es actualmente limitado.

Al tratarse de usuarios de drogas y portadores del VHC, la casuística en nuestro entorno es diferente que en otros países. Aquí son relativamente mayores, con un mayor tiempo de adicción, mucha comorbilidad y problemática psicosocial. La situación personal es compleja, destacando la soledad, la situación laboral precaria (con más del 50% en paro) y un nivel bajo de estudios (más del 50% sólo tiene estudios primarios o sin estudios). En resumen, los usuarios de drogas son personas muy enfermas y en el 57% de casos tienen el VHC positivo. La parte algo más positiva es que en Cataluña tenemos aproximadamente 8.000 pacientes tratados con metadona, una cobertura alta en comparación con países europeos. Dicha cobertura facilitaría poder recibir el tratamiento anti-VHC, pero sólo un bajo porcentaje lo ha logrado.

Tenemos controles de los pacientes que acuden a los CRD y los datos observados son: que los mayores de 30 años son el 85%, el 30% no tienen domicilio, el 80% son hombres y el 60% son españoles. Estos controles transversales permiten una información sobre conductas y estatus del VIH y VHC. Estas personas pueden acceder fácilmente al tratamiento sustitutivo, pero aún existen conductas de riesgo informadas en el 12%. Existen datos sobre epidemiología e intervenciones que se realizan y que se podrían mejorar.

Analizando la situación actual de las medidas preventivas, el Dr. Majó manifestó que el tratamiento de este grupo ha de formar parte del paquete de medidas de prevención para evitar nuevos casos. También explicó las recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de las Guías Clínicas de la EASL, y habló de la importancia de considerar los determinantes sociales de la infección:

1. Sobre la situación de estigma y discriminación que sufren y que aumenta su vulnerabilidad.
2. Sus condiciones de vida y trabajo.
3. En los HSH se habla de “slaming” para decir pincharse droga y en el grupo de usuarios de drogas se habla de “chutarse”.
4. Son una población “sin voz” (incluso sus familiares).

Con estas ideas concluyó su presentación para abogar en la necesidad y el derecho al tratamiento de los usuarios de drogas que sufren una marginación desde hace años y que con los conocimientos y tratamientos actuales deberían recibir tratamiento.

A continuación, el Dr. Roberto Muga, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Trias i Pujol de Badalona y especialista en adicciones, expuso sus experiencias. Empezó explicando de dónde venimos, qué hemos aprendido, dónde estamos y retos futuros. Además de hacer una reflexión sobre lo que falta y por qué hay numerosos pacientes que aún no se benefician del tratamiento con AADs.

El Dr. Muga tuvo la valentía de comparar los recursos que clásicamente está recibiendo la infección por VIH. Para esta población se ha conseguido disponer de “lo que haga falta”, como unidades multidisciplinares. El paciente no precisa desplazarse y el tratamiento del VIH es obligatorio. En resumen, el tratamiento del VHC ha sido y sigue siendo difícil, ya que no se dispone de los medios que tuvo el VIH. Es importante recordar que un porcentaje de pacientes con VHC evolucionarán a cirrosis y complicaciones graves. Algunas comorbilidades como la obesidad, el alcohol o el VIH empeoran el pronóstico de las personas con VHC.

También destacó que la eliminación pasa por tratar y prevenir nuevas infecciones. Seguidamente, el Dr. Muga documentó la prevalencia del VHC y del VIH en los usuarios de drogas atendidos en su unidad en Badalona y en la Unidad del Hospital de Bellvitge. Resaltó la importancia que tiene en la progresión de la hepatopatía y su pronóstico. Si además la persona consume alcohol, lo denomina TUA (Trastorno por el Uso de Alcohol). En el estudio y seguimiento de 1.300 personas atendidas en el Hospital de Bellvitge y en el Hospital Trias i Pujol y, analizando las causas de muerte, observaron un incremento en los pacientes con ingesta de alcohol.

El Dr. Muga también comentó los retos para un tratamiento eficaz en pacientes con abuso de sustancias mediante un análisis DAFO: debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades.

Asimismo, habló sobre las investigaciones para el futuro, preguntándose hacia dónde vamos. Tras la introducción en el mercado de los nuevos AADs, Maviret y Vosevi, el interés se centra en poder obtener una vacuna protectora y preventiva que reproduzca las reacciones inmunes de las personas que han tenido una negativización espontánea del VHC.

La última parte de la Jornada se centró en presentar los tratamientos anti-VHC de las personas con antecedentes de consumo de drogas, a cargo de la Dra. Sabela Lens y la Dra. Zoe Mariño, de la Unidad de Hepatología del Hospital Clínic.

En las características de los usuarios de drogas en nuestro entorno destaca su edad, de 15 a 65 años, el porcentaje de los que usan cocaína es del 9% y de heroína es del 0,6%. Muchos ya tienen fibrosis avanzada en el momento del inicio del tratamiento anti-VHC. Los centros públicos asistenciales para los usuarios de drogas a nivel ambulatorio son buenos. Según datos del Plan Nacional sobre Drogas, se estiman en 40.000 las personas que acuden al centro de segundo nivel, el 50% de ellas por primera vez. También se analizaron las barreras que han de afrontar: no tienen hogar estable, se hallan arrestados o en la cárcel, realizan trabajo sexual (están en condiciones precarias de economía). El perfil es similar al expuesto por el Dr. Marco en relación a los internos en prisiones.

Constituyen una población heterogénea, puesto que comprende personas que tienen consumo activo y personas que reciben tratamiento sustitutivo. Se analizan las herramientas de prevención y la posibilidad de mejorarlas. En la época del interferón rechazaban el tratamiento, pues tenían miedo de sus efectos. Actualmente es importante difundir los resultados actuales con los AAD, los beneficios observados al mejorar la supervivencia y el número de complicaciones evitadas, así como la mejoría de la calidad de vida percibida y también el beneficio del tratamiento de las manifestaciones extrahepáticas del VHC (las cuales pueden presentarse con hepatitis de carácter leve).

Las conclusiones de la presentación de la Dra. Lens fueron las siguientes:

1. La prevalencia de hepatitis por VHC en los usuarios de drogas es elevada.
2. Frecuentemente tienen coinfecciones y comorbilidades de tipo médico y social.
3. El diagnóstico correcto y la cascada asistencial con los equipos de RD serán eficaces para curar y prevenir nuevos casos y/o reinfecciones.

La Dra. Zoe Mariño revisó los estudios publicados sobre programas de tratamiento anti-VHC con AADs en personas usuarias de drogas. Comentó las características epidemiológicas, los antecedentes históricos, por qué tratar, y consideró de interés mencionar la importancia de la estrategia individual y de la estrategia de Salud Pública. En resumen, no se han hallado en numerosos estudios ya publicados los factores que pueden influir en la RVS en la población de UD, o lo que es lo mismo, los índices de RVS de los UD son similares a los documentados en la población general.

La última presentación fue realizada por el Dr. Martín Bonacci, de la Unidad de Hepatología del Hospital Clínic, quien habló de la infección por VHB y VHE en las personas inmunosuprimidas. Asimismo, realizó una revisión a fondo de ambos temas y, en especial, la referente a la hepatitis por VHE fue muy celebrada por ser más novedosa y con áreas aún en investigación.

Teresa Casanovas, presidenta de ASSCAT y hepatóloga