Mayor vulnerabilidad y sintomatología atípica en pacientes mayores con COVID-19

El grupo integrado por adultos mayores, especialmente aquellos que viven en residencias, ha sido el más golpeado por los efectos de la COVID-19. En ellos la clínica presenta peculiaridades distintas a las del resto de la población, y también se dan otros factores que influyen en que se produzca mayor letalidad.

De igual manera, la afectación tanto física como emocional derivada de la actual situación de confinamiento puede ser más intensa en este grupo.

Con el objetivo de analizar estos aspectos y actualizar los últimos datos sobre la repercusión de la pandemia en el paciente crónico mayor, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) organizó una nueva edición del encuentro en streaming  SEMERGENVIVO, que contó con la participación de especialistas de los distintos niveles sanitarios (asistencial, residencial y hospitalario).

Los expertos coincidieron en que cuando los adultos mayores se contagian son más vulnerables a la enfermedad, como refleja el hecho de que en este colectivo haya más ingresos, siendo la estancia hospitalaria más larga y complicada, con mayor derivación a unidades de cuidados intensivos; asimismo, la letalidad es mayor, lo que podría implicar que la COVID-19 sería una patología distinta en el paciente adulto mayor.

Respecto a esta peculiaridad, el Dr. Juan Carlos Durán, vicepresidente de la Sociedad Andaluza de Geriatría y Gerontología, comentó. “Quienes tratamos a la población geriátrica institucionalizada, en su mayoría con demencia, hemos comprobado cómo en muchos casos la enfermedad cursa de forma atípica, con febrícula (no fiebre alta), astenia y falta de fuerza, entre otros síntomas. Asimismo, y concretamente en pacientes con demencia, hemos observado que con frecuencia el deterioro cognitivo es más brusco, con síndrome confusional agudo”.

El Dr. Durán opinó que estas manifestaciones plantean la necesidad de que cualquier cambio en el estado basal de la persona mayor ponga en alerta a los clínicos sobre un posible contagio, especialmente en el caso de las residencias de adultos mayores.

“Otro aspecto a tener en cuenta es que estos pacientes son pluripatológicos y están polimedicados, es decir, presentan comorbilidades que no se dan en otros grupos. Un dato importante en este sentido es que se ha visto que el 14,5% de los adultos mayores contagiados por coronavirus tuvo el antecedente de haber acudido a un centro sanitario los días previos al contagio”, añadió el Dr. Javier Benítez, miembro del Grupo de Trabajo de Tutores y de Cronicidad y Dependencia de SEMERGEN, quien moderó el encuentro.

Homeostasis, citocinas y daño vascular: círculo vicioso de la alta letalidad

El Dr. Benítez puso sobre la mesa la importancia de plantear la forma en que la enfermedad incide en la respuesta inmunológica base de estos pacientes, teniendo en cuenta que se trata de una población más vulnerable al virus, y ante la evidencia de que su estado inmunológico se ve claramente alterado por este.

A este respecto, el Dr. Jesús Santianes, geriatra y médico de atención primaria, y coordinador del Grupo de Trabajo de SEMERGEN, Cronicidad y Dependencia, explicó que la capacidad de homeostasis disminuida en los adultos mayores y la inmunosenescencia favorecen peor respuesta inicial a la infección por coronavirus, lo que condiciona el daño pulmonar y la cascada de citocinas inflamatorias que actúan también a nivel pulmonar, creando así un círculo vicioso que predispone mayor afectación.

En cuanto a cuál sería la principal causa que justifique el elevado número de fallecimientos que se están registrando en este grupo poblacional, el Dr. Santianes comentó: “Sin ser simplistas ni limitarnos a una sola causa, los resultados tanto de los últimos estudios como de las autopsias que se empiezan a realizar están poniendo de relieve la importancia del daño vascular como causa última del fallecimiento”.

El especialista también explicó que se ha demostrado la existencia de daño endotelial asociado a las citocinas, las cuales ocasionan disfunción en la pared arterial que favorece la formación de trombos intravasculares. “Se trata de un daño microvascular diseminado que produce microinfartos a nivel renal, intestinal, esplénico y de las extremidades, entre otros territorios del paciente, lo que conduce a un fallo multiorgánico, que sería la causa última del fallecimiento”.

En España el 68% de los decesos se produce en residencias de mayores

“La población mayor de 65 años es la más castigada por el SARS-CoV-2, no sólo en nuestro país, sino también en algunos de nuestro entorno, como Portugal, Francia, Reino Unido y Alemania, entre otros”, agregó el Dr. Benítez.

“Las cifras reflejan que el 80% de los fallecidos por esta causa son mayores de 70 años, y se sabe que los decesos que se producen en residencias de adultos mayores suponen el 68% del total de fallecimientos, dato que resulta aplastante y demoledor”.

El Dr. Benítez destacó que lo elevado de estas cifras llevó al gobierno español a emitir una orden ministerial con el objetivo de regular y unificar el registro de estos fallecimientos, lo que ha permitido conocer de forma más precisa este dato, según el cual la comunidad de Madrid integra el 73% de todas los muertes en residencias de adultos mayores, seguida de Cataluña, Castilla y León, y La Mancha.

La demencia, ¿factor de mayor afectación en residencias?

Como se comentó en el encuentro, un elevado porcentaje de adultos mayores que viven en residencias presenta demencia, y en ellos la alteración del estado cognitivo es muy importante, lo que llevaría a plantear si estos pacientes tendrían peor pronóstico en caso de contagio.

“En general, el perfil de los ingresados en las residencias de adultos mayores es propicio a mayor afectación, ya que se trata del grupo de población de más edad, más frágil, y muchos de ellos con deterioro cognitivo importante”.

El especialista destacó que a esto hay que añadir que la infraestructura de dichos centros favorece el contagio, por un lado, porque los residentes comparten entorno y usan las mismas instalaciones, y por otro, porque los profesionales sanitarios encargados de su cuidado pueden ser vectores de transmisión.

En relación con esto último, el Dr. Durán destacó la gran sensación de culpabilidad que experimentan los trabajadores de estos centros sociosanitarios cuando, al ser asintomáticos, sin saberlo favorecen los contagios entre los residentes: “Hemos luchado mucho para que se realicen pruebas de detección a estos profesionales sanitarios, y de hecho, ya se están haciendo. Seguramente si las pruebas rápidas hubieran llegado antes, la mortalidad habría sido más baja”.

Por otro lado, el Dr. Durán comentó que se ha comprobado que en los casos de contagio de COVID-19 en residencias, los pacientes más afectados son los que presentan demencias, que manifiestan un impacto de mayor gravedad, y más complicaciones que el resto; “pero en mi opinión, esto es debido en gran medida a la deambulación errática y al trastorno de conducta que caracterizan a este subgrupo, más que a cualquier otra causa que favorezca esa mayor afectación”.

Ante esto, surgió la cuestión de cómo han afectado el sistema de alarma y el confinamiento a las residencias de adultos mayores.

“Antes del decreto se tomaron medidas en estas instituciones, como la restricción de visitas de familiares o la vestimenta de los profesionales que trabajan en estos centros. Posteriormente se protocolizaron aspectos como mayor asistencia médica y coordinación con los centros de salud a través de las enfermeras de enlace, y con los hospitales, con claros criterios de derivación de los residentes. También se produjo gran sectorización de los residentes, bien clasificados, según dicta la orden ministerial publicada en el Boletín Oficial del Estado”, comentó el Dr. Durán.

Para el médico, es fundamental estar muy alerta con esta población, especialmente ante la eventualidad de un nuevo brote de la enfermedad: de esta forma se puede hacer un diagnóstico precoz mediante la disponibilidad de pruebas que informen en qué pacientes se exige el aislamiento. Ha habido gran enseñanza en cuanto a sectorización y aislamiento de contagiados frente a los que están limpios, pero las residencias de mayores son muy heterogéneas, y es necesario concretar las medidas en cada centro.

En este sentido, el Dr. Benítez apuntó que la pandemia ha puesto en evidencia la mínima intervención sanitaria que existe en estas instituciones: “En muchos casos el medio residencial no ha podido dar la respuesta adecuada a la urgencia asistencial que ha supuesto la COVID-19, lo que hace relevante una revisión de su situación, así como dar un nuevo enfoque a estos centros sociosanitarios”.

Protocolos y derivación a unidades de cuidados intensivos del paciente mayor

El tema de los recursos asistenciales que se están contemplando en el manejo del adulto mayor con coronavirus también fue debatido por los expertos. El Dr. Durán se refirió a los aspectos bioéticos que se tienen en cuenta en este grupo de pacientes: “Se realiza una valoración geriátrica integral con herramientas que estiman la fragilidad y el pronóstico de estas personas, para evitar así la discriminación etaria o de otro tipo. Hay muchos mayores de 75 años sin comorbilidades importantes, con calidad y esperanza de vida muy altas, que deben tener acceso a los mismos recursos que otras personas más jóvenes”.

El especialista continuó: “Por el contrario, hay mayores que se encuentran en muy mal estado y necesitan ayuda y cuidados muy exigentes, y en los que no se debe practicar una medicina muy agresiva. Estas consideraciones deben darse siempre, en el contexto COVID-19 y fuera de él, con otras patologías graves. En mi opinión, siempre se debe evaluar de forma personalizada y no caer en el encarnizamiento terapéutico. Es por ello que el plan individual de tratamiento se tiene que protocolizar por escrito en las residencias de adultos mayores, señalando quiénes requieren cuidados paliativos, los cuales deben ser pautados por el médico que le trata y que es quien mejor conoce al paciente”.

En cuanto a los protocolos que se siguen para el traslado a unidades de cuidados intensivos, el Dr. Santianes coincidió en que la valoración geriátrica, no sólo en función de la edad, es fundamental, debido a la amplia variedad de pacientes y perfiles que presenta este grupo poblacional. “Ya antes de la actual crisis sanitaria este era un dilema que nos planteábamos a diario en los servicios de urgencias. Al menos en el caso de los hospitales terciarios, en colaboración con otros servicios siempre hacemos valoración funcional, cognitiva y geriátrica para ver hasta dónde se puede llegar con cada paciente. Ésta es una práctica muy asumida, de forma que la edad no es el único criterio que determina el ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos”.

Teleasistencia, confinamiento y pautas de desescalada en este subgrupo

Continuando con el abordaje asistencial que se está dando a estos pacientes, el Dr. Benítez recordó que actualmente en atención primaria casi toda la atención se realiza por vía telefónica: “Estamos constatando un temor generalizado a asistir al hospital, y ha caído considerablemente el número de personas que acuden a urgencias, debido a que en este momento el ámbito asistencial es considerado como un foco de contagio, y este miedo favorece que se estén dando casos de ictus e infartos de miocardio que no se tratan en los centros sanitarios, con las consecuencias que ello supone”.

Asimismo, el Dr. Benítez hizo alusión a que el estado de alarma ha propiciado una eliminación de las trabas existentes para que los pacientes anticoagulados (un alto porcentaje de adultos mayores) puedan acceder más fácilmente al tratamiento con los nuevos anticoagulantes, que no precisan un control tan estrecho y permanente.

Por otro lado, y ante la interrogante de que los efectos psicológicos del confinamiento y el aislamiento sean más intensos en el adulto mayor, el Dr. Santianes señaló: “Rotundamente sí. Todo lo que suponga alteración de sus rutinas y de su entorno produce una afectación importante en estos pacientes desde el punto de vista emocional, pero también a nivel de su condición física, debido sobre todo a la limitación muy marcada de la actividad. Por eso, en toda la población, pero especialmente en este grupo, es importante aumentar la actividad física domiciliaria, siendo el aspecto más relevante la deambulación, pero también hacer ejercicios de fuerza con movimientos amplios de las cinturas escapular y pélvica”.

Finalmente, y ante la inminencia de la entrada en vigor de la medida que permite a la población salir a la calle durante ciertas franjas horarias al día para dar paseos o hacer deporte (vigente a partir del 2 de mayo), los expertos manifestaron su opinión respecto a la conveniencia o no de extender esta habilitación a los adultos mayores de las residencias, dejándoles salir y permitiendo las visitas. Tanto el Dr. Durán como el Dr. Santianes incidieron en la necesidad de reservar fuera de esta medida y mantener el confinamiento tanto en este grupo como en los grandes dependientes, medidas que coinciden con las establecidas en el Boletín Oficial del Estado.

“No hay que olvidar que aún estamos en plena pandemia, con un número importante de fallecimientos todos los días, así que hay que ir poco a poco. Por el bien de los mayores y para asegurar su salud, debemos ser muy cautos en esa desescalada”, expresó el Dr. Durán.

Boletín Oficial del Estado del 1 de mayo: información para el grupo de mayores

• La medida que permite la salida domiciliaria para pasear o practicar no es aplicable a los residentes en centros sociosanitarios de mayores.
• Los mayores de 70 años, así como las personas que requieran salir acompañadas por motivos de necesidad, podrán practicar deporte individual o pasear en las franjas horarias comprendidas entre las 10:00 y las 12:00 horas, y las 19:00 y las 20:00 horas.
• Los mayores de 70 años podrán salir acompañados de una persona con la que convivan, con edades, entre 14 y 70 años.

Fuente: medscape.com