Más orientación sobre subgrupo vulnerable con diabetes y COVID-19

21/05/2020 | Noticias de prensa

Un panel internacional de expertos en diabetes publicó recomendaciones prácticas para el tratamiento de la diabetes en pacientes con COVID-19 en el entorno hospitalario y fuera del mismo.

El objetivo es resaltar los múltiples retos que los profesionales sanitarios, “desde médicos hasta personal de cuidados intensivos, podrían afrontar en el tratamiento de este subgrupo vulnerable de pacientes con diabetes en riesgo de COVID-19, o que ya padecen esta enfermedad”.

Las recomendaciones fueron publicadas en versión electrónica el 23 de abril como una “perspectiva personal” en The Lancet Diabetes & Endocrinology por un panel de 19 miembros dirigidos por el Dr. Stefan R. Bornstein, del Centro Helmholtz en Múnich, y la Universidad Técnica de Dresde, en Alemania.

Otros panelistas son expertos de Europa, Estados Unidos, Asia, Australia y Sudamérica.

La diabetes en general es un factor de riesgo importante para desarrollar neumonía grave y sepsis durante las infecciones por virus, y datos de varias fuentes indican que el riesgo de muerte por COVID-19 es hasta un 50% más alto en personas con diabetes que en quienes no la padecen.

Los datos también parecen indicar que los riesgos asociados con COVID-19 son mayores con el control subóptimo de la glucemia, y que aparentemente el virus se asocia a más riesgo de cetoacidosis diabética, y diabetes de nueva aparición.

Con base en estos hallazgos (una recomendación inicial de la American Diabetes Association, entre otras organizaciones), así como en una búsqueda de ensayos publicados mediante una combinación de términos apropiados en PubMed entre el 29 de abril de 2009 y el 5 de abril de 2020, el panel hizo las siguientes recomendaciones consensuadas.

Asistencia ambulatoria e intrahospitalaria

  1. Prevención de infecciones y asistencia ambulatoria:
  • Sensibilizar a los pacientes con diabetes respecto a la importancia del control metabólico óptimo. Esto es muy importante en individuos con diabetes de tipo 1a quienes se les ha de recordar el monitoreo de cetonas en su domicilio y las reglas para los días de enfermedad.
  • Optimización del tratamiento actual, si es adecuado.
  • Precaución con la suspensión prematura del tratamiento establecido.
  • Uso de telemedicina y modelos de salud en conexión, de ser posible, para mantener el autocontrol máximo.
  1. Monitorear la diabetes de aparición inicial en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19.
  2. Pacientes infectados con diabetes (unidad de cuidados intensivos):
  • Monitoreo de glucosa plasmática, electrólitos, pH, cetonas en sangre o b-hidroxibutirato.
  • Prescripción liberal de insulinoterapia intravenosatemprana en caso de evolución grave de la enfermedad (síndrome de dificultad respiratoria aguda, hiperinflamación) para el ajuste preciso, evitando la resorción subcutánea variable, y el abordaje de consumo muy alto de insulina que suele observarse.
  1. Objetivos terapéuticos:
  • Concentración plasmática de glucosa: 4-8 mmol/l (72 – 144 mg/dl) para pacientes ambulatorios, o 4-10 mmol/l (72 – 180 mg/dl) para el tratamiento de pacientes hospitalizados o en cuidados intensivos, con posible ajuste ascendente del valor bajo para pacientes delicados hasta alcanzar una cifra de 5 mmol/l (90 mg/dl).
  • Hemoglobina glucosilada <53 mmol/mol (7%).
  • Objetivos de monitorización continua de la glucosa/monitorización intermitente de la glucosa: tiempo en rango (3,9-10 mmol/l) > 70% del tiempo (o >50% en pacientes delicados y de edad avanzada).
  • Hipoglucemia<3,9 mmol/l (<70 mg/dl): <4% (<1% en personas débiles y de edad avanzada).

Fármacos: suspender algunos, advertencias para el uso de otros

En relación con los fármacos, el panel recomienda que se suspenda metformina, lo mismo que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 en pacientes con COVID-19 y diabetes de tipo 2 para reducir el riesgo de descompensación metabólica aguda.

Algunas inquietudes sobre las dos clases de fármacos son aumento del riesgo de deshidratación, lesión renal aguda, y nefropatía crónica; por consiguiente, se recomienda la vigilancia estrecha de la función renal.

Metformina también aumenta el riesgo de acidosis láctica, y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 incrementan el riesgo de cetoacidosis diabética.

Metformina y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 no deben suspenderse de forma profiláctica en pacientes ambulatorios que no tienen manifestaciones de COVID-19.

Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y los inhibidores de dipeptidilpeptidasa-4 se pueden continuar; estos últimos son bien tolerados. Sin embargo, pacientes que toman agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón se deben monitorear muy bien por si presentan deshidratación, y se les deben fomentar la ingesta adecuada de líquidos y las comidas con regularidad.

Nunca se debe suspender la insulinoterapia, y puede ser necesario comenzarla en pacientes con diabetes de nueva aparición, o en aquellos con hiperglucemia después de que se les han suspendido otros fármacos.

Se debe alentar la determinación de la glucosa sanguínea cada 2 a 4 horas, o utilizar monitorización continua de la glucosa. Se ajusta la dosis de insulina con base en las necesidades, las cuales pueden ser muy elevadas en personas con COVID-19. Puede ser necesaria la infusión intravenosa de insulina.

¿Se debe suspender el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de receptor de angiotensina II? Hasta el momento, los datos tranquilizan sobre esta cuestión y todas las sociedades de cardiología importantes recomiendan que los pacientes se mantengan con estos agentes terapéuticos.

También se debe mantener el uso de estatina “debido a los beneficios a largo plazo y el potencial de inclinar la balanza hacia la tormenta de citocinas por los incrementos de rebote en la interleucina-6 y la interleucina-1b si se suspendiera”, afirmaron el Dr. Bornstein y sus colaboradores.

Por último, “se requiere considerable cuidado para el balance de líquidos, pues se corre el riesgo de que el líquido excesivo pueda exacerbar el edema pulmonar en el pulmón con inflamación grave”, agregaron los expertos.

Además, se ha de considerar muy bien el equilibrio del potasio en el contexto del tratamiento insulínico, “pues la hipocalemia es una manifestación frecuente de COVID-19 (posiblemente asociada con hiperaldosteronismo inducido por las altas concentraciones de angiotensina II), y podría exacerbarse tras el inicio de insulina”.

Otras consideraciones clínicas: efectuar detección sistemática de hiperinflamación

Dado que los pacientes con diabetes de tipo 2 e hígado graso pueden tener más riesgo de tormenta de citocinas y COVID-19 grave, se recomienda la detección sistemática de hiperinflamación.

La detección sistemática consiste en analizar las tendencias en los estudios de laboratorio (por ejemplo, aumento de la ferritina, disminución de las cifras de plaquetas, proteína C reactiva de alta sensibilidad, o tasa de eritrosedimentación), que son importantes y podrían ayudar también a identificar subgrupos de pacientes en quienes la inmunodepresión (esteroides, inmunoglobulinas, bloqueo selectivo de citocinas) podría mejorar los resultados.

Pese a sus ventajas en pacientes con diabetes de tipo 2 y obesidad, las intervenciones quirúrgicas metabólicas electivas se han de aplazar durante el brote de COVID-19.

Puesto que SARS-CoV-2 puede inducir alteraciones metabólicas a largo plazo en pacientes que se han infectado, es recomendable la monitorización cardiometabólica cuidadosa de los pacientes que han tenido COVID-19.

En conclusión, el panel resaltó: “Todas las recomendaciones y reflexiones están basadas en nuestra opinión de expertos, mientras estamos a la espera de los resultados de estudios clínicos aleatorizados”.

“Se ha demostrado que la ejecución de estudios clínicos bajo circunstancias difíciles es factible durante la pandemia de COVID-19. Será importante investigar si alguna de las estrategias de tratamiento sería particularmente eficaz para el tratamiento de la diabetes en el contexto de COVID-19”, concluyeron.

 

Fuente: mesdcape.com

21/05/2020

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