Las personas aceptadas para trasplante hepático en todos los centros de trasplante y que esperan recibir un hígado sufren la escasez relativa de donantes.

La demanda de órganos excede en gran medida a la oferta, lo que limita el número de trasplantes realizados. Sólo la mitad de los 14.000 pacientes que en 2016 se hallaban en la lista nacional de trasplantes recibieron un hígado. La posible aceptación de los órganos de donantes portadores del virus de la hepatitis C (VHC), fue una cuestión polémica puesto que permitiría aumentar el número de donantes.

Muchos de los órganos de donantes positivos para el VHC provienen de personas fallecidas por sobredosis de drogas, que aumentaron de 7 a 21 por cada 100.000 habitantes entre los años 1999 y 2016. Pero si estos donantes potenciales cumplían con los criterios habituales para la donación, ello permitiría mejorar la oferta. El uso de estos órganos podría no sólo expandir el grupo de donantes para los potenciales receptores, sino también mejorar la supervivencia durante la lista de espera.

Antivirales que cambian el juego

Se establecieron criterios para identificar a los donantes con factores de riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas, a través del trasplante de órganos, como el VHC. Esto permite que los centros de trasplante reduzcan el riesgo de transmisión y también aseguren el tratamiento adecuado en los receptores en caso de una infección posterior al trasplante. Sin embargo, una aceptación más amplia de estos órganos (incluyendo los fallecidos por sobredosis de drogas) podría mejorar sustancialmente las tasas de trasplante. La tasa de los que se descartaron fue significativa: en caso de los riñones obtenidos de donantes con mayor riesgo, la proporción de órganos extraídos pero no trasplantados alcanzó el 20% en 2016.

Pero la tendencia está cambiando. En el pasado, los órganos con VHC se descartaban o bien se ofrecían sólo a los pacientes con el VHC positivo. Sin embargo, la eficacia y la tolerabilidad de la terapia con los antivirales de acción directa (AAD) ha hecho que esté justificado el uso de órganos de donantes infectados por el VHC, incluido su trasplante en receptores que no tengan VHC. De hecho, un número creciente de hospitales ahora ofrece órganos con VHC positivos a pacientes sin infección por VHC. Sus resultados, después del trasplante de órganos de donantes VHC positivo y fallecidos por sobredosis han sido similares a los obtenidos con donantes VHC negativo. En 2018, se trasplantaron un total de 1.631 órganos con VHC positivo, de los cuales 1.058 se destinaron a pacientes sin infección por VHC. Al poder recuperar los órganos de estos donantes se ha asociado con listas de espera de trasplantes más cortas.

Se sigue debatiendo esta opción. Recientemente llamó la atención un artículo del Wall Street Journal titulado: ‘El cirujano de trasplantes necesitaba un nuevo corazón, aunque tuviera hepatitis C’. Robert Montgomery, un renombrado cirujano de trasplante de riñón que defendió durante mucho tiempo que sus pacientes acepten órganos trasplantados infectados con VHC, ahora sirve como ejemplo vivo, ya que recibió un corazón de un usuario de heroína infectado con VHC que murió por sobredosis. Aunque el Dr. Montgomery dio positivo al VHC poco después de su trasplante, fue tratado exitosamente con los AAD para eliminar la infección. “Ésta fue una oportunidad tanto para poder tener un órgano que probablemente no se habría usado como para actuar en la línea moral con la que creía y con la que había informado a los pacientes”, afirmó.

Puede ser el momento para que la comunidad de trasplantes en general defina la logística que rodea el uso de órganos con VHC positivo y también documente los resultados de estos trasplantes.

Evaluación estándar de donantes para detectar el VHC

El protocolo de estudio de los donantes està bien establecida para agentes infecciosos y se ha mejorado mediante el uso de pruebas de ácido nucleico (RNA-VHC) que detectan la viremia por VHC y reducen el período de infección no detectable (es decir, el “período de ventana”). Hay dos subgrupos distintos de donantes de mayor riesgo relacionados con el VHC. El segundo de éstos ofrece la mayor promesa para expandir el grupo de donantes:

• Donantes que son positivos para el RNA-VHC; tienen una infección activa por VHC. Como se esperaba, el trasplante de este órgano donante se asocia con la transmisión del VHC.
• Donantes que son negativos para el RNA-VHC; en otras palabras, tuvieron una infección activa por VHC, pero ya no son virémicas. Su estado serológico podría indicar que eliminaron espontáneamente el VHC o que se trataron con éxito y se curaron. Históricamente, los órganos de dichos donantes se han restringido a receptores con VHC detectable y se descartaban si dicho receptor no estaba disponible.

Estudios recientes arrojan luz sobre los resultados

Recientemente, se publicaron los resultados de los trasplantes en receptores cuyos donantes murieron por sobredosis de drogas. Se identificaron a 7.313 donantes fallecidos por traumas u otras causas y 19.897 trasplantes de donante de muerte por sobredosis y se compararon los resultados. Dada su edad, predominantemente más joven, los donantes fallecidos por sobredosis tenían menos probabilidades de tener hipertensión, diabetes o antecedentes de infarto de miocardio; sin embargo, debido al uso de drogas, era más probable que tuviesen VHC, cuya prevalencia ha aumentado desde el año 2000. No obstante, las tasas estandarizadas de supervivencia de los pacientes a los 5 años así como la supervivencia del injerto fueron similares para los receptores de órganos de donantes fallecidos por sobredosis en comparación con los donantes fallecidos por trauma o por otras causas.

En otro estudio, se siguió prospectivamente a 25 receptores de trasplantes consecutivos sin VHC que recibieron un hígado de donantes, fallecidos por sobredosis y con VHC positivo. De los 25 receptores evaluados, la transmisión del VHC se produjo en sólo cuatro pacientes (16%). Tres pacientes fueron tratados con éxito con la terapia con AAD. El cuarto paciente falleció por complicaciones posoperatorias.

En otro estudio se examinaron los resultados de la supervivencia del injerto en más de 11.000 receptores con y sin infección por VHC y que recibieron hígados de donantes con VHC positivo. Independientemente del emparejamiento (RNA-VHC del donante positivo o negativo con RNA-VHC del receptor positivo o negativo), las tasas de supervivencia del injerto a los 2 años fueron similares en todos los grupos.

En un análisis de pacientes sometidos a trasplante cardíaco, se analizaron los resultados del trasplante de donantes VHC positivo y trasplantados a receptores no infectados. De los 20 pacientes que aceptaron ser incluidos en la lista de corazones con VHC positivo, 10 fueron sometidos a trasplante. A los 3 días posteriores al trasplante, se detectó el VHC en todos los receptores y se trataron con elbasvir/grazoprevir. Nueve pacientes respondieron en las 4 semanas posteriores al inicio de la terapia. El décimo paciente falleció por problemas relacionados con el trasplante.

El uso de órganos positivos para el VHC es factible gracias a disponer de la terapia AAD. En un estudio reciente, se compararon los resultados de dos grupos de trasplante hepático, fallecidos y necesidad de trasplante en sujetos infectados por el VHC en la era pre-AAD (2002-2013) en comparación con la era post-AAD (después de 2014). No es sorprendente que en la era anterior a los AAD, los pacientes infectados por el VHC tenían una mayor probabilidad de fracaso del injerto y una menor supervivencia general del paciente en comparación con los pacientes no infectados. En contraste, en la era posterior a los AAD, no se observaron diferencias significativas en la supervivencia global o del injerto entre los pacientes con trasplante infectados y los no infectados.

Terapia preventiva: otra estrategia a considerar

La administración preventiva de la terapia con AAD podría prevenir la infección en receptores de trasplante negativos para el VHC. Un ensayo de prueba de concepto de un solo centro evaluó recientemente esta estrategia e incluyó pacientes en lista de espera que expresaron su disposición a aceptar un corazón de un donante con VHC positivo. Cuando el paciente recibía una oferta de un órgano, se iniciaba la terapia preventiva con glecaprevir/pibrentasvir. La primera dosis de tratamiento se administraba antes de su traslado al quirófano. Luego, cada paciente completó un curso de 8 semanas de terapia con los AAD postrasplante. Todos los pacientes tenían VHC indetectable o no cuantificable el día 7 después del trasplante y han permanecido negativos posteriormente. Además, el análisis preliminar indicó que el tiempo de espera para el trasplante fue menor en aquellos pacientes dispuestos a aceptar un corazón con VHC positivo.

El coste, siempre una consideración, también fue evaluado por los investigadores. Se adaptó un modelo matemático de Markov para simular un ensayo virtual de pacientes con VHC negativo en la lista de espera de trasplante de hígado, comparando los resultados clínicos y económicos a largo plazo en pacientes dispuestos a aceptar sólo hígados con VHC negativo con los que están dispuestos a aceptar cualquier hígado (sea VHC negativo o VHC positivo). Concluyeron que el trasplante de hígado con VHC positivo en pacientes con VHC negativo a los que se administra terapia con AAD preventiva es una estrategia eficiente y rentable que podría mejorar los resultados de salud. También destacaron los beneficios potenciales en cuanto al ahorro de costes para un enfoque reactivo, o sea tratar sólo si ocurre una infección.

Concluyen que hacen falta más estudios para evaluar más a fondo los resultados clínicos asociados con estos órganos de alto riesgo, pero es probable que la administración de terapia preventiva minimice el daño al paciente.

Una opción que ahora está sobre la mesa

En resumen, ¿dónde estamos ahora?

Sobre la base de los datos disponibles, se está informando de esta opción con los candidatos para trasplantes y sus familias en los centros de trasplante. Como se esperaba, inicialmente expresan su preocupación por la posibilidad de adquirir el VHC, pero se sienten tranquilizados hasta cierto punto cuando se les explica los riesgos y beneficios al aceptar o rechazar órganos de donantes con VHC.

Antes de que el uso de órganos infectados por el VHC se generalice, será necesario abordar varios problemas, específicamente el coste y el acceso al tratamiento y la variación de los donantes de órganos según las regiones geográficas (en Estados Unidos). Además, es posible que los donantes fallecidos por sobredosis puedan albergar otros agentes patógenos distintos del VHC, incluidos los relacionados con endocarditis o bacteriemia.

Por lo tanto, será muy importante continuar evaluando la transmisión de la enfermedad y los resultados en estudios a largo plazo, pero los resultados actuales son alentadores apoyando el trasplante de órganos infectados por el VHC en receptores seleccionados con y sin infección por el VHC, siempre que se apliquen criterios claros al seleccionar la pareja donante-receptor.

Fuente: medscape.com

Noticia traducida por ASSCAT