La 69ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Estrategia Mundial del Sector de la Salud para la Hepatitis Viral, en 2016, adoptando el objetivo de eliminar la infección por hepatitis como una amenaza para la salud pública para 2030.
A esto le siguieron los objetivos mundiales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la atención y el tratamiento de la hepatitis por virus B (VHB) y por virus C (VHC). Estos anuncios y objetivos fueron importantes para crear conciencia y llamar a la acción, sin embargo, el seguimiento del avance en los diferentes países hacia estos objetivos de eliminación ha proporcionado información sobre las limitaciones de estos objetivos. Las metas existentes comparan el progreso de un país en relación con sus valores de 2015, penalizando a los países que iniciaron sus programas antes de 2015, así como a los países con una población joven o aquellos países con una baja prevalencia.
Los autores de este artículo recomiendan que la OMS simplifique los objetivos de eliminación de la hepatitis, los cambie a objetivos absolutos y permita que los países alcancen los objetivos con sus propias iniciativas, con la cobertura de servicios de máximo impacto. Los objetivos recomendados en 2016: reducir los nuevos casos crónicos de VHC a ≤5 por 100.000, reducir la prevalencia del VHB entre los niños de 1 año a ≤0,1%, reducir la mortalidad por VHB y VHC a ≤5 por 100.000, y demostrar una disminución anual del VHB y el VHC en nuevos casos de hepatitis crónica relacionados con el VHC y el VHB.
El objetivo de estas recomendaciones no es reducir las expectativas ni disminuir los estándares de eliminación de la hepatitis; sino proporcionar objetivos más claros que reconozcan los esfuerzos de eliminación ya realizados y actuales en los países, ayudar a medir el progreso hacia la verdadera eliminación y motivar a otros países a seguir su ejemplo.
Reconocemos que la pandemia mundial de COVID-19 ha afectado las prioridades, pero recomendamos que estos objetivos se actualicen para reflejar mejor los objetivos originales: objetivos claros, que se puedan medir y que indiquen mejor el progreso hacia la verdadera eliminación de las hepatitis virales.
Exposición de los problemas detectados
En primer lugar, los objetivos de impacto actuales para la reducción de la mortalidad y la incidencia son relativos a una línea de base de 2015 cuando los datos epidemiológicos de la hepatitis no se recopilaban sistemáticamente en la mayoría de los países.
Las metas relativas de 2015 también penalizan a los países que tuvieron un punto de partida bajo en 2015. Los países con poblaciones jóvenes infectadas por el VHC (por ejemplo, Australia y el Reino Unido) tendrán dificultades para lograr las metas de mortalidad actuales, incluso con programas sólidos para una eliminación nacional, ya que su mortalidad en 2015 ya era baja. De manera similar, los países con una incidencia baja en 2015 (por ejemplo, los Países Bajos para el VHC; gran parte de Europa Occidental y las Américas para el VHB) tendrán dificultades para lograr una reducción adicional de la incidencia del 90% para el 2030.
En segundo lugar, las directrices actuales son ambiguas. Una reducción del 90% en la incidencia de infecciones crónicas por VHB (en comparación con la línea de base de 2015) esto es inconsistente con una prevalencia de 0,1% de la infección por VHB en niños de cinco años en 2030 como sugiere la OMS. La primera favorece a los países que comenzaron la vacunación universal entre 2015-2020 (por ejemplo, Japón y el Reino Unido), mientras que este último favorece a los países / regiones que han tenido programas de vacunación desde antes de 2015 (por ejemplo, China y Taiwán).
Por último, los objetivos de cobertura de servicios son confusos ya que no incluyen todas las opciones disponibles para los países (por ejemplo, tratamiento antivírico de mujeres embarazadas; uso de inmunoglobulina profiláctica contra la hepatitis B).
Recomendaciones de los autores
Los autores recomiendan que la OMS simplifique los objetivos de eliminación de la hepatitis, cambie los objetivos absolutos y permita a los países alcanzar estos objetivos con sus propias iniciativas de cobertura de servicios que tengan el máximo impacto. Los objetivos recomendados corresponden aproximadamente a los objetivos de la OMS, pero se traducen a números absolutos. También muestra los diferentes niveles en las medidas recomendadas para seguir el progreso hacia estos objetivos.
La reducción de la mortalidad debe ir acompañada de una disminución de los nuevos casos de carcinoma hepatocelular (HCC) en relación con el VHB / VHC que sería un sustituto medible de la mortalidad general relacionada con el hígado. Los países con una prevalencia baja de hepatitis viral pueden alcanzar el objetivo de mortalidad y aún tener un número creciente de casos de HCC relacionados con el VHB / VHC. Esta combinación garantizaría que se tomen medidas para reducir la mortalidad y la carga de morbilidad por VHB / VHC.
El Observatorio Polaris, presenta los modelos desarrollados en los países donde se prevé que se alcanzarán los objetivos de eliminación de la OMS para 2030, los existentes y los objetivos absolutos recomendados. Los análisis se basan en datos históricos de tratamiento y detección hasta 2019 con proyecciones para 2030, sin incluir el impacto de la pandemia COVID-19. Ha habido un impacto negativo en los servicios relacionados con la hepatitis; sin embargo, el impacto total de COVID-19 es difícil de incorporar en el momento de este análisis.
Utilizando los criterios existentes, se espera que sólo tres países logren la reducción del 90% en la incidencia del VHB. Ninguno logrará una reducción del 65% en la mortalidad en relación con 2015, y ningún país logrará todos los objetivos actuales de eliminación del VHB. De manera similar, se espera que sólo cuatro países logren todos los objetivos actuales de eliminación del VHC.
La prevalencia del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) entre los niños de 5 años refleja el impacto de los programas de profilaxis instituidos 5 años antes. Cambiar la meta de prevalencia entre los niños de 5 años a 1 año permitiría a otros 20 países alcanzar la meta absoluta de 0,1% para 2030. Ello reflejaría los beneficios de sus programas de vacunación en 4 años adicionales. Esta medida también se correlaciona bien con una baja incidencia (≤5 por 100.000) entre la población total. Por lo tanto, no se necesita un objetivo (relativo) separado.
Se estima que 76 países alcanzarán una tasa de mortalidad por VHB de 5 por 100.000, pero sólo dos también tendrán una reducción anual de los casos de HCC (Finlandia y Japón). Esto destaca la necesidad de un mayor debate; más allá del alcance de este artículo, con respecto a las pautas de tratamiento internacionales y nacionales actuales contra el VHB demasiado estrechas y restrictivas para obtener una disminución significativa año tras año en los casos de HCC relacionados con el VHB.
Pasar de una reducción relativa en la incidencia del VHC, a un límite absoluto de 5 por 100.000 permite que 25 países adicionales, con una prevalencia baja del VHC alcancen los nuevos objetivos. Tiene poco sentido esperar que un país con baja prevalencia e incidencia del VHC gaste recursos para reducir aún más la incidencia, si el VHC no se considera un gran problema de salud pública. De manera similar, pasar a un objetivo absoluto de 5 por 100.000 para la mortalidad por VHC, permitiría que todos los países que comenzaron con una tasa de mortalidad baja en 2015 alcancen los nuevos objetivos (15 países). En general, se espera que otros 11 países, logren todos los nuevos objetivos en relación con los objetivos de eliminación existentes de la OMS.
El objetivo de estas recomendaciones no es reducir las expectativas ni disminuir los estándares de eliminación de la hepatitis; sino proporcionar objetivos más claros que reconozcan los esfuerzos de eliminación pasados y actuales de los países, ayudar a medir el progreso hacia la verdadera eliminación y motivar a otros países a seguir su ejemplo. También creemos que los países están en la mejor posición para seleccionar la combinación de coberturas de servicios que les permitiría cumplir con los objetivos globales revisados. Esto es particularmente importante durante la pandemia de COVID-19 que puede haber llevado a la desviación de recursos de los programas de hepatitis. Después de cinco años de progreso y evaluación, recomendamos encarecidamente que la OMS reconsidere y perfeccione los objetivos de eliminación existentes en 2020.
Fuente: H Razavi y colaboradores. Journal of Viral Hepatitis
Referencia: https://doi.org/10.1111/jvh.13412
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
