Impacto del tratamiento curativo del VHC en las listas de espera de trasplante y cambios en las indicaciones

Aunque con frecuencia tendemos a identificar a los profesionales de la salud como los responsables de los éxitos terapéuticos logrados con los pacientes, la realidad es que sin la colaboración activa de otros profesionales como investigadores, ingenieros, informáticos, biólogos o biotecnólogos, los avances en medicina no serían posibles.

Gloria Sánchez Antolín

Jefa de la Unidad de Hepatología

Hospital Universitario del Río Hortega de Valladolid

La Hepatitis C es una historia de éxito gracias a la aparición de un nuevo tipo de fármacos diseñados tras la identificación de las dianas moleculares del virus. Se trata de los llamados antivirales de acción directa (AADs). La primera generación de fármacos apareció en 2011 (telaprevir y boceprevir), pero su uso debía combinarse con interferón pegilado, y los efectos secundarios eran aún muy importantes, sobre todo en pacientes cirróticos y trasplantados. Desde el año 2015 disponemos de fármacos antivirales de segunda generación, utilizados en combinaciones exclusivamente orales y que están permitiendo que asistamos a un momento histórico, ya que son capaces de cambiar la historia de la hepatitis C.

Estos nuevos antivirales combinados, actúan en las tres dianas de la replicación del VHC: inhibiendo la proteasa viral, la polimerasa y la proteína NS5A. La combinación de fármacos que actúan en distintas dianas terapéuticas permite conseguir altas tasas de eficacia en la curación del virus.

Pero esta nueva generación de AADs, además de muy eficaces, tienen otras características, como ser pangenotípicos (eficaces en todos los tipos de virus), tienen una duración corta del tratamiento (8-12 semanas), tienen pocos efectos secundarios y la tolerancia y la seguridad son muy buenas, por lo que no precisan monitorización analítica a lo largo del tratamiento. Además, tienen pocas interacciones con otros fármacos, incluidos los inmunosupresores.

La infección por el VHC habitualmente pasa desapercibida y en la mayor parte de los pacientes (70%), la enfermedad cronifica produciendo una hepatitis crónica que, entre el 5% y el 20% de los pacientes progresará a cirrosis hepática en un plazo de 20 a 30 años. Entre el 1% y el 5% de los pacientes infectados, morirán de cirrosis o cáncer hepático como consecuencia de la infección. Por ello, la hepatitis C se convirtió en la causa más importante de trasplante hepático en nuestro país y en los países de nuestro entorno desde finales de los años 90.

Pero se observó que, tras el trasplante, la hepatitis C recidivaba en el 100% de los injertos trasplantados y la progresión de la enfermedad conducía a cirrosis hepática en el 30% de los pacientes, a los cinco años postrasplante.

Hasta el año 2014, los tratamientos disponibles para pacientes con VHC estaban basados en el uso de interferón, también en los pacientes receptores de trasplante hepático. La tasa de curación era aún más baja que en los pacientes no trasplantados (en torno al 30%), y se acompañaba además de importantes efectos secundarios que obligaban a suspender el tratamiento e incluso contraindicaban su uso en pacientes con enfermedad hepática avanzada.

Esta situación se evidenció en algunas publicaciones y en datos provenientes del Registro Español de Trasplante Hepático, al observar que la supervivencia de los pacientes trasplantados por VHC, era menor respecto a aquellos que no estaban infectados por este virus.

La observación de una progresión aún más rápida de la enfermedad hepática en pacientes a los que se retrasplantaba por cirrosis VHC sobre el hígado trasplantado, hizo que se cuestionara en algunos grupos de trasplante la realización de retrasplante en estos pacientes.

En este contexto, es evidente que la aparición en el año 2014 de los nuevos AAD ha supuesto una revolución en el tratamiento de la hepatitis C en pacientes inmunocompetentes, pero sobre todo en pacientes trasplantados, permitiendo un acceso masivo al tratamiento del VHC que previamente no era tolerado en muchas ocasiones, en otras no había respuesta al tratamiento y en otro grupo de pacientes ni siquiera se podía iniciar por contraindicaciones al interferón.

Los AAD actuales (Epclusa®, Maviret®, Zepatier®), han demostrado su seguridad y eficacia cuando se usan en pacientes trasplantados y han permitido que todos los pacientes trasplantados hayan sido tratados desde 2014, incluso antes de la aprobación de los AAD, beneficiándose los pacientes con enfermedad más avanzada, de programas de acceso precoz. Hasta la actualidad han sido tratados todos los pacientes trasplantados.

Otro aspecto del tratamiento del VHC en relación con el trasplante, ha sido el tratamiento de los pacientes en lista de espera. El tratamiento en este grupo de pacientes nos ha permitido asistir a una nueva situación en el mundo del trasplante: la exclusión de la lista de espera por mejoría del paciente.

Como vemos en la Figura 1, la proporción de pacientes en lista de espera de trasplante hepático por cirrosis VHC respecto al total de pacientes ha disminuido progresivamente desde el 37,3% en 2013 hasta el 22,08% en 2017 gracias a la mejoría de la función hepática conseguida en los pacientes ya incluidos y que ha permitido su exclusión de la lista y, por otro lado, gracias al tratamiento de pacientes en estadios cirróticos que no han precisado ser incluidos al conseguir frenar la evolución de la enfermedad.

Figura 1. Evolución de la proporción de pacientes en lista de espera de trasplante hepático VHC respecto a los pacientes totales. Datos del Registro Español del Trasplante Hepático.

*Berenguer et al.

Este hecho, insólito hasta el momento actual, se debe a un progresivo descenso en el numero de inclusiones en la lista de espera de trasplante hepático acompañado además de un aumento progresivo del número de pacientes excluidos de la lista de espera por hepatitis C.

Esta situación ha tenido repercusión en las listas de espera de muchos grupos de trasplante hepático españoles que se reflejan en la lista de espera global de nuestro país, que por primera vez en la historia muestra un descenso en el número de indicaciones de trasplante desde 2015 y, por tanto, un descenso paralelo de los pacientes en lista de espera (Figura 2).

Figura 2. Evolución de la lista de espera 2002-2017. Datos del Registro Español de Trasplante Hepático.

Esta situación, inédita en la historia del trasplante, hace que surjan nuevos escenarios que eran implantables cuando el aumento progresivo de las inclusiones en lista de espera cada año, por encima de los donantes disponibles, hacía que la mortalidad en lista de espera estuviera alrededor del 10%.

Las consecuencias de esta situación han hecho que hepatólogos y cirujanos de trasplante, tras valorar los cambios en la lista de espera, planteen la posibilidad de ampliar las indicaciones de trasplante hepático a algunas patologías con resultados sensiblemente peores que los aceptados actualmente, sin perjudicar de manera general a los pacientes en lista de espera al disponer de injertos suficientes para evitar la temida mortalidad en lista de espera.

Por ello, la Sociedad Española de Trasplante Hepático (SETH) ha propiciado una conferencia de consenso en septiembre de 2019 para valorar ampliar la indicación de trasplante en casos hasta el momento controvertidos por sus resultados en supervivencia y que incluyen algunos tumores como el colangiocarcinoma o algunas metástasis hepáticas, situaciones como la hepatitis alcohólica aguda, o la edad de los receptores de trasplante.

Pacientes, hepatólogos, cirujanos y enfermeras de trasplante, así como la sociedad entera, estamos asistiendo al hecho histórico de la eliminación de una enfermedad que ha dejado muchos hombres y mujeres fallecidos durante casi tres décadas ante la desesperación de familias y profesionales sanitarios. Una historia de éxito como decíamos al comienzo, que permite abordar nuevos retos en trasplante hepático, que quizás también hoy parezcan inalcanzables, pero que gracias al esfuerzo de todos, puede que un día sean otra historia de éxito.

Bibliografía

1.- Werner JM1, Vermehren J. New HCV Therapies and Liver Transplantation. Transplantation. 2016 Feb;100(2):260-1

2.- Berenguer M, de la Rosa Rodríguez G, Domínguez-Gil B. Significant impacto f new oral therapies against HCV on the waiting list for liver transplantation in Spain. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 j 966–986

3.- Registro Español de Trasplante Hepático. Memoria de Resultados. Accesible en: http://www.ont.es/infesp/Registros/MEMORIA%20RETH%202016_GENERAL.pdf

Fuente: asscatinform@ nº22