Hepatitis viral en África: la epidemia silenciosa que mata a más personas que el VIH, la malaria o la tuberculosis

Nuru estaba preparada para lo peor cuando fue examinada para la detección del VIH hace ocho años. Después de cuidar a su madre en Uganda, quien murió a causa del virus, Nuru se mudó al Reino Unido para estudiar y decidió hacerse cargo de su salud. “Estaba lista para que me dijeran que tenía VIH”, afirma ella.

Lo que no esperaba era que le diagnosticaran una infección viral completamente diferente: la hepatitis B. “La forma en que el trabajador de salud me dio la noticia fue como ‘Es peor que el VIH’. Estaba confundida”, dice Nuru (quien pidió que no se usara su nombre real para este artículo). “Simplemente no entendí lo que era porque nadie habla nunca de hepatitis B; ellos hablan de VIH. Eso está bien investigado, se habla bien, está bien documentado. Está en toda la televisión. Pero la hepatitis B no lo está”.

Se cree que el virus de la hepatitis B (VHB), que se propaga a través de la sangre y los fluidos corporales e invade las células hepáticas, mata al menos a 1 millón de personas cada año en todo el mundo, principalmente por cáncer o cicatrización (cirrosis) del hígado. Muchas personas que portan el virus no tienen síntomas. Pero debido a que más de 250 millones de personas viven con infecciones crónicas por VHB, 7 veces más que el VIH, su número global de muertes ahora rivaliza con el del virus más temido.

La hepatitis, o inflamación del hígado, es causada por varios virus, pero los tipos B y C están asociados con la mayoría de las muertes. En 2016, el año más reciente para el que se dispone de estimaciones, el número de muertes en todo el mundo por hepatitis viral aumentó a 1,4 millones, superando a las de la tuberculosis, el VIH o la malaria individualmente.

Esto es a pesar del hecho de que la infección por VHB se puede prevenir mediante la vacunación en la infancia y el tratamiento con los mismos medicamentos antirretrovirales utilizados para combatir el VIH. “El VIH ha sido una pandemia aguda con muchos recursos. Esa es una imagen completamente diferente a la de la hepatitis B, que ha viajado con la humanidad durante decenas de miles de años y, a fuerza de ese carruaje invisible, nunca ha tenido esa inyección de defensa política, financiamiento, energía y educación en VIH”, dice Philippa Matthews, una inmunóloga de la Universidad de Oxford, Reino Unido, que estudia infecciones virales como el VHB.

Los investigadores y los trabajadores de la salud ahora esperan cambiar eso. Hace dos años, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó una estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para eliminar la hepatitis como una amenaza para la salud pública en 2030, que la OMS definió como la reducción de nuevas infecciones en un 90% y las muertes en un 65%.

Un enfoque importante es combatir la creciente crisis del VHB en el África subsahariana. Otras regiones de alto riesgo, como el Pacífico occidental (que se extiende desde China hasta Nueva Zelanda), han inoculado a niños contra el virus durante mucho tiempo, luego de la decisión de la OMS de 1992 de incluir el VHB en los protocolos de vacunación de rutina. Como resultado, aunque alrededor del 6% de las personas en la región todavía viven con el VHB, la mayoría de los niños y adolescentes están protegidos. Pero en el África subsahariana, donde también se estima que aproximadamente el 6% de la población está infectada actualmente, menos de una décima parte de los niños reciben las vacunas necesarias. La región también ocupa el último lugar en todas las demás intervenciones, incluidas las de detección y diagnóstico, y en el tratamiento de las personas que viven con el virus.

“La hepatitis B ha sido, en gran medida, desatendida”, explica Ponsiano Ocama, un hepatólogo de la Universidad Makerere en Kampala, Uganda. Los trabajadores de la salud tienen poca formación y mal equipamiento para tratar el virus. Matthews añade que la prioridad de los medicamentos antirretrovirales es tan importante para las personas con VIH que algunos profesionales de la salud creen que las personas con VHB tienen más posibilidades de recibir atención adecuada si contraen el VIH también, aunque tener ambas infecciones aumenta la posibilidad de muerte prematura.

Con poco análisis de rutina, también hay muchas lagunas en la comprensión de los investigadores sobre la prevalencia y los resultados de la hepatitis en poblaciones vulnerables. Mientras que la lucha contra la hepatitis se ve impulsada por el progreso en las naciones del Pacífico occidental, la crisis en el África subsahariana está volando bajo el radar. “Es un momento crítico para la región”, afirma Matthews.

Brecha de conocimientos

Nuru sintió que sabía poco sobre su infección. Recurrió a Internet para responder a las preguntas que creyó que habían sido ignoradas por los profesionales de la salud con los que habló. La ignorancia pública sobre la transmisión, pero la conciencia de que el VHB puede transmitirse durante las relaciones sexuales sin protección, le ha dado a la infección un estigma que, dice Nuru, huele a los susurros que surgieron en torno al VIH cuando el virus apareció por primera vez en el África subsahariana. El cuerpo de Nuru está suprimiendo el virus lo suficientemente bien como para que ella no necesite tratamiento, pero no habla abiertamente al respecto. Si la noticia de que tiene el VHB se propaga a Uganda, dice, entonces le preocupa que la gente considere a su familia allí con sospecha. “Serán segregados, aislados, no obtendrán empleos”, dice ella.

Kenneth Kabagambe, quien fundó la Organización Nacional de Uganda para Personas que Viven con Hepatitis B (NOPLHB) en 2011, luego de que un amigo murió con la infección, dice que tuvo una experiencia similar cuando él mismo fue diagnosticado en 2012. Su médico, dijo, lo dejó. preguntándose si la enfermedad podría ser incluso comparable al ébola.

Como Kabagambe y Nuru aprenderían, la hepatitis a veces se conoce como la epidemia silenciosa, porque sus portadores no muestran síntomas inicialmente. En algunos casos, el virus responsable puede sabotear la función del hígado durante años sin causar problemas notorios, hasta que, finalmente, una toma viral cause cirrosis o cáncer de hígado.

El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus de ARN que se transmite en gran parte a través de la sangre, generalmente a través de donaciones de sangre no examinadas, el uso de drogas, la reutilización de equipos no esterilizados en hospitales y, en menor medida, las relaciones sexuales sin protección. No existe una vacuna contra ella, pero los medicamentos antivirales pueden curar una infección crónica en la mayoría de las personas. En contraste, el VHB (un virus de ADN, como el VIH) es menos maligno, ya que hay menos adultos que desarrollan infecciones crónicas, pero más generalizado. Afecta a casi cuatro veces más personas que el VHC, y es más probable que el VHC se transmita de la madre al bebé durante el embarazo o el parto. La infección por VHB también se divide más a lo largo de líneas económicas: es, dice Ocama, en gran parte “una enfermedad de los pobres”.

A diferencia de las personas con VIH, es poco probable que los adultos que aún no tienen el VHB se infecten y, si lo hacen, sólo existe una pequeña posibilidad de desarrollar una infección crónica o de transmitir la infección a otros adultos. El grupo con mayor riesgo de infectarse y transmitir el VHB son los bebés, que tienen sistemas inmunitarios más débiles. En comparación con los adultos con VHB, los niños pequeños “están llenos de virus”, dice Mark Sonderup, un investigador de hepatitis en la Universidad de Ciudad del Cabo, Sudáfrica. Entonces, evaluar y tratar a las madres infectadas y vacunar a los bebés es clave para acabar con el VHB. Sin embargo, todavía circulan mitos entre los trabajadores de la salud en África sobre cómo se transmite el VHB, incluido el hecho de que los adultos con el virus deben estar aislados. Esto perpetúa el estigma de la infección, dice Ocama.

Hay algunas sutilezas en esta imagen. En las naciones del Pacífico occidental, la principal ruta de transmisión para las cepas de VHB tiende a ser de madre a hijo, según investigaciones que se relacionaron con las campañas de vacunación allí en los años noventa. Sin embargo, en África subsahariana, que tiene diferentes cepas de VHB, las madres con la infección tienden a tener cargas virales más bajas, lo que hace que sea un poco menos probable que infecten a sus bebés durante el embarazo o el parto. La transmisión viral de un niño a otro, a través de los arañazos habituales mientras juegan o la falta de higiene entre los jóvenes, parece una ruta de infección más importante.

Empuje de la vacuna

Durante muchos años, los responsables de políticas pensaron que implementar vacunas sería suficiente para detener el VHB, dice Maud Lemoine, un hepatólogo del Imperial College de Londres. Eso es cierto en principio, pero el diseño de la vacuna hace que sea difícil de administrar. Generalmente se administra en tres partes. La primera es una “dosis de nacimiento”, que es más efectiva si se administra dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento. Las otras dos dosis se dan más tarde y con varias semanas de diferencia. De 1990 a 2015, la proporción de niños que recibieron tres vacunas contra el VHB se disparó del 1% al 84%, con el Pacífico Occidental a la cabeza con una cobertura de más del 90%, justo por encima de las Américas; África se queda atrás en el 70%.

Pero en la práctica, la primera dosis no siempre se administra al nacer (la cobertura de esta dosis es sólo del 39% a nivel mundial) y su momento no siempre se informa. En África, la cobertura al nacer es sólo del 10%. La administración de una dosis al nacer dentro de las 24 horas y las vacunas de seguimiento a tiempo, plantea un desafío monumental en una región donde muchos nacimientos no son supervisados ​​por profesionales médicos.

El desafío de acceder a las madres a tiempo se ha visto agravado por la dependencia de Gavi, la Vaccine Alliance, una organización internacional que conecta a los sectores público y privado para implementar las vacunas. Gavi ha sido una fuerza impulsora en la expansión de la vacunación contra el VHB en África subsahariana. Pero lo hace a través de una inoculación de compuestos que inmuniza contra la difteria, la tos ferina, el tétanos, el VHB y la influenza, pero que no se administra hasta las 6 a 8 semanas de edad. Un portavoz dice que la organización no se ha centrado en proporcionar la vacuna de la dosis para el nacimiento, en parte porque no había visto evidencia de que los sistemas de distribución pudieran inyectar las vacunas a los bebés dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, y porque se sentía que las 5 veces más caras. La vacuna era un mejor objetivo para el subsidio.

Sin embargo, el 29 de noviembre, el consejo de Gavi votó para dar prioridad a la inversión en vacunas de VHB para el parto, como parte de una estrategia dirigida a seis nuevos programas de vacunas desde 2021 hasta 2025. Y el éxito en otras campañas de vacunación muestra que debería ser posible superar los desafíos de distribución. En la década de 1990, investigadores en Indonesia administraron vacunas de hepatitis B pre-empaquetadas de un sólo uso a parteras locales para que pudieran administrar una inoculación después de los partos en casa, un enfoque que ahora se usa más ampliamente. Y hace dos años, los investigadores en Laos demostraron que proporcionar teléfonos móviles a los trabajadores de salud vigilantes y voluntarios locales ayudaron a llevar un registro de los nacimientos y garantizar que se vacunara a más bebés.

Investigación de detección

Otra clave para combatir el VHB es detectar y diagnosticar a los adultos. Las madres se encuentran entre las personas más importantes que deben controlar debido a su propensión a transmitir el virus a sus bebés. “Si encuentra mujeres prenatales infectadas, también puede detectar a sus parejas. Puedes vacunar a cualquier contacto doméstico que no esté infectado. Puede identificar a cualquier otro contacto del hogar que esté infectado y tratarlos”, dice Matthews. “Te da una ruta hacia más intervenciones a nivel de población”.

Pero las madres no son revisadas rutinariamente antes de dar a luz. Agregue a eso una escasez de registros de cáncer con datos precisos sobre el cáncer de hígado y una participación regional generalmente baja para las pruebas, y no sorprende que la imagen de los investigadores sobre la prevalencia y la dinámica de los virus de la hepatitis esté plagada de brechas.

En cambio, las poblaciones que se examinan de manera más confiable son aquellas que donan sangre y personas como Nuru y Kabagambe, que vieron de primera mano cómo el VIH devastó sus comunidades y decidieron hacerse la prueba. Muchos profesionales de la salud han criticado iniciativas como Gavi y el Plan de Emergencia del presidente de los EEUU para el Alivio del SIDA por no hacer más para aprovechar las redes de pruebas del VIH para proporcionar pruebas de detección de hepatitis. Lemoine señala que una prueba de VHB negativa es probablemente todo lo que necesita un adulto, ya que es muy poco probable que se infecte, mientras que las personas deben volver a hacerse la prueba del VIH muchas veces.

Las pruebas iniciales cuestan sólo unos pocos dólares: los trabajadores de salud simplemente revisan la sangre de la persona en busca de evidencia de que su sistema inmunológico ha desarrollado anticuerpos contra los virus de la hepatitis. Pero estos controles, dice Matthews, comprueban sólo si has estado expuesto a los virus, no si estás actualmente infectado. Para obtener un diagnóstico definitivo, las personas necesitan pruebas de ácido nucleico más caras que detectan el ADN viral del VHB (o, para el VHC, el ARN viral). El coste puede ser tan alto como 200 dólares, algo que pocas personas en el África subsahariana pueden pagar, dice Olufunmilayo Lesi, miembro del grupo asesor de la OMS sobre la hepatitis viral. Según una estimación de la OMS, se diagnostica menos del 1% de los de la región con VHB y el 6% de los que tienen VHC.

Conduciendo hacia adelante

Varios países en el África subsahariana están ahora expandiendo sus esfuerzos de detección, incluida Uganda, que espera vincular su esfuerzo a una campaña de vacunación dirigida a madres e infantes, dice Ocama. Y los investigadores han estado trabajando en pruebas de diagnóstico más convenientes. En 2017, la OMS aprobó una prueba que detecta el ARN del VHC y se ejecuta en equipos que se encuentran en la mayoría de los hospitales en África subsahariana: el sistema de ácido nucleico GeneXpert. Hecho por Cepheid, una compañía en Sunnyvale, California, ya se usa para diagnosticar el VIH y la tuberculosis. Una prueba para el VHB que podría ejecutarse en la máquina GeneXpert se encuentra en pruebas beta, dice Sonderup, pero aún no se ha lanzado formalmente. (Cepheid no respondió a las solicitudes de comentarios.)

A medida que el mundo se ha centrado en combatir el VIH, se han invertido miles de millones de dólares en el desarrollo de antirretrovirales, medicamentos que las personas con VIH toman indefinidamente para inhibir la replicación de los virus de ADN. En los países de bajos ingresos, el coste de estos medicamentos está fuertemente subsidiado y, en muchos casos, los mismos medicamentos pueden tratar tanto el VIH como el VHB.

Pero cuando se trata del acceso a los medicamentos, las personas con VHB en muchas regiones con recursos limitados se encuentran ignoradas en favor de las personas con VIH. Ocama dice que ha conocido a administradores de hospitales que han permitido que los médicos administren medicamentos reservados para personas con VIH a personas con VHB, pero en general, una fracción abismalmente pequeña de personas en África subsahariana con VHB recibe tratamiento.

Algunos países son cada vez más conscientes de que los medicamentos antirretrovirales también deben llegar a las personas con hepatitis. En 2012, Uganda se convirtió en el primer país del África subsahariana en producir una forma genérica del tenofovir antirretroviral, a través de la compañía Quality Chemicals, y el medicamento se ofrece de forma gratuita en algunos centros de tratamiento, dice Ocama. Y en 2017, después de años de utilizar programas de VIH para asegurar medicamentos para personas con VHB, la Sociedad Senegalesa de Gastroenterología convenció al gobierno para que pusiera a disposición tenofovir a un precio similar al que se ofrece a las personas con VIH.

Sin embargo, el estigma de tener el VHB puede ser tan problemático como la escasez de drogas. Los grupos de pacientes en África, dice Ocama, son muy pocos y distantes entre sí. “Para muchas personas, creo que es un viaje solitario. Es un lugar de aislamiento”, dice Nuru. Pero ella y Kabagambe están decididas a cambiar esto. Después de que le diagnosticaron a Nuru, convenció a sus hermanos para que se hicieran la prueba. Tres de cada seis dieron positivo para el VHB. Desde entonces, aprovechando a sus hermanas en Uganda como parte de una “red de susurros”, ha convencido a otras 13 personas para que se realicen las pruebas y pagó por el procedimiento.

Mientras tanto, la red de pacientes que fundó Kabagambe está dedicada a educar al público sobre el VHB y establecer una comunidad en la que las personas que tienen el virus puedan hablar sobre ello. “Ser diagnosticado con hepatitis B no define su final”, dice. “Todavía puedes prosperar”.

Fuente: nature.com

Noticia traducida por ASSCAT