Estudio del Registro Europeo de Trasplante de Hígado sobre los resultados del trasplante hepático en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica

18/06/2020 | Artículos científicos

  • En los últimos años está aumentando el número de pacientes que están siendo trasplantados por esteatohepatitis no alcohólica (NASH, en sus siglas en inglés), en Europa.

  • El carcinoma hepatocelular (HCC) ha sido la indicación más frecuente en pacientes trasplantados con NASH.

  • La supervivencia en los receptores de trasplante hepático con NASH es comparable a la de otras indicaciones de enfermedad hepática.

  • La edad, el IMC (Índice de Masa Corporal) más elevado y tener una enfermedad hepática más avanzada fueron factores pronósticos de peores resultados en los receptores de trasplante por NASH.

Antecedentes y objetivos

Se ha publicado poco sobre los resultados obtenidos tras el trasplante de hígado para pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (NASH). El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia y los resultados del trasplante de hígado en Europa en los pacientes con NASH e identificar los factores pronósticos.

Métodos

Se analizan los datos de pacientes trasplantados de hígado entre enero de 2002 y diciembre de 2016 utilizando la base de datos del Registro Europeo de Trasplantes de Hígado. Se comparan los datos de los pacientes con NASH versus los de otras etiologías. El objetivo principal se centró en conocer tanto la supervivencia del paciente como la del injerto (resultados de necesidades de retrasplante).

Resultados

Entre los 68.950 adultos sometidos a un primer trasplante de hígado, el 4,0% fue trasplantado por NASH (con un aumento del 1,2% en 2002 al 8,4% en 2016). La mayoría de pacientes trasplantados por NASH (39,1%) tenían carcinoma hepatocelular (HCC) frente al 28,9% de los pacientes no NASH. La NASH no se asoció significativamente con la supervivencia de los pacientes o de los injertos.

Las causas más comunes de muerte en pacientes con NASH y sin HCC fueron la infección (24,0%) y las complicaciones cardiovasculares / cerebrovasculares (5,3%). El aumento de la edad del receptor (61-65 años versus más de 65 años), un índice de MELD elevado de más de 23 y un índice de masa corporal del receptor bajo (<18,5 kg/m2 o alto >40 kg/m2 predijo independientemente el riesgo de fallecer en los pacientes trasplantados por NASH sin HCC.

Conclusiones

El número y la proporción de trasplantes de hígado realizados por enfermedad por NASH en Europa aumentó de 2002 a 2016. La indicación por HCC fue más común en pacientes trasplantados con NASH. La supervivencia de pacientes e injertos en los pacientes con NASH es comparable a la de otras indicaciones de enfermedad hepática.

Resumen

La prevalencia de la enfermedad por hígado graso no alcohólico ha aumentado de manera extraordinaria en paralelo con el aumento de la obesidad y la diabetes a nivel mundial. La forma progresiva, de esteatohepatitis no alcohólica, es una indicación creciente para el trasplante de hígado en Europa, con buenos resultados generales informados. Sin embargo, se requiere una evaluación cuidadosa de los factores de riesgo para obtener después del trasplante unos resultados favorables en los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica.

Introducción

La prevalencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, en sus siglas en inglés) ha aumentado a nivel mundial en paralelo con el aumento de la obesidad y la diabetes. Aproximadamente una cuarta parte de la población adulta europea tiene NAFLD, lo que representa un aumento del 10% desde 2005.

La esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y la fibrosis hepática progresiva asociada, confieren un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con el hígado en los pacientes con NAFLD. La NASH es una indicación cada vez más frecuente para el trasplante de hígado (TH), y ahora es la segunda causa tras la enfermedad hepática relacionada con el alcohol (ALD) en los EEUU. De manera similar, la NASH ha ido aumentando en los pacientes sometidos a TH en Europa, por ejemplo, en el Reino Unido (4% en 1995 y 12% en 2013). Pero falta más información para conocer los TH por NASH en los servicios de trasplante europeos.

Dada la frecuente coexistencia de obesidad, diabetes y comorbilidades relacionadas, se considera que los pacientes con NASH que requieren TH tienen un mayor riesgo. En contraste con los EEUU, los resultados tras el TH por NASH en Europa, se ha limitado hasta la actualidad a los datos de un solo centro. En ausencia de contraindicaciones bien validadas, sigue siendo un reto estratificar eficazmente a los pacientes con NASH que podrían ser candidatos a TH.

Se ha realizado un análisis exhaustivo de los TH en Europa utilizando una base de datos paneuropea prospectivamente actualizada (n = 68,950) para determinar la frecuencia y los resultados de los pacientes trasplantados por NASH. Sobre esta evaluación, se han identificado variables que podrían predecir un riesgo de peor resultado clínico después del TH para NASH.

Comentarios

En este estudio se observa que la proporción de TH en pacientes con NASH ha aumentado y ahora representa el 8,4% de los trasplantes anuales en Europa, y refleja las tasas a partir de los datos nacionales publicados. Las tendencias están en consonancia con las observadas en los EEUU donde la NASH representa más del 18% de los trasplantes. La magnitud del impacto de NASH en los servicios de trasplante en los Estados Unidos puede pronosticar la carga futura que se verá en Europa en relación con el aumento de la obesidad proyectado en el continente. Sin embargo, las amplias variaciones entre los países, en los perfiles de factores de riesgo pueden limitar la aplicabilidad local de los datos paneuropeos. Además del efecto de los factores de riesgo, una mayor información sobre NASH y más confianza en los resultados de los trasplantes podrían contribuir a una mayor proporción de trasplantes.

Sigue habiendo controversia en la forma en que las grandes bases de datos establecen diagnósticos de NASH y ColangioCarcinoma (CC). En consonancia con otros grandes estudios de bases de datos y para facilitar comparaciones significativas entre conjuntos de datos, se han elegido pacientes con CC y con un IMC de más de 30 kg/m2, como presuntos NASH. Sin embargo, las diferencias en las características y resultados entre NASH puro y presunto resaltan, observando que los pacientes con NASH siguen siendo una población heterogénea e identifican sistemáticamente subconjuntos de alto y bajo riesgo basados en las características del receptor y del donante.

Una gran proporción de receptores con NASH fueron trasplantados con la indicación de HCC y que fue mayor que el porcentaje de HCC en población no-NASH. Estos hallazgos, estuvieron de acuerdo con un análisis reciente de la base de datos del Registro Científico de los Estados Unidos sobre los recipientes de TH, en el que los autores describen un aumento de 7,7 veces la prevalencia de NASH en pacientes trasplantados por HCC entre 2002 y 2016. Algunos estudios han sugerido que los pacientes con NASH tienen un mayor riesgo de desarrollar HCC, en parte debido a los riesgos asociados con la obesidad y a la resistencia a la insulina. El HCC en el contexto de NASH es una preocupación mundial importante y si no se controla se va a ver que a pesar del control del VHB y el VHC el número de HCC, no disminuirá.

Entre los casos de NASH, hubo una diferencia en la tasa de HCC entre las cohortes consideradas de NASH pura (28,5%) versus presunta NASH (47,1%), debido a la incorporación del código diagnóstico cáncer de origen no conocido, en el Registro Europeo de TH (ELTR) (cánceres – carcinoma hepatocelular, cirrosis; sin diagnóstico secundario) y en la cohorte de cirrosis criptogénica.

Al igual que con otros estudios de registro, se ha de tener en cuenta la influencia potencial de los de datos que faltan, a pesar de la gran cantidad de pacientes incluidos en el estudio. Como se describe en los métodos de este estudio, en una proporción significativa de casos, faltaban los datos de MELD, el IMC del receptor o el IMC del donante. Hubo diferencias estadísticamente significativas en las características de los pacientes entre los casos en los que se disponía de toda la información en comparación con los pacientes en los que había una cierta falta de datos. Se utilizaron otros métodos estadísticos de “indicador de falta” para aprovechar al máximo los casos disponibles y minimizar cualquier pérdida de poder estadístico en los análisis multivariables. La influencia de los datos incompletos es una limitación recurrente en los estudios de bases de datos de registro y, aunque se utilizan ampliamente diferentes métodos estadísticos para explicar el efecto de los datos faltantes, cada uno de ellos conlleva un sesgo inherente.

No hubo diferencias significativas en las muertes postrasplante hepático debido a infección y eventos cardiovasculares / cerebrovasculares entre los receptores NASH y los no NASH sin HCC. Las conclusiones extraídas de estos datos deben ser moderadas teniendo en cuenta que en el 28,7% de los casos se desconocen las causas de muerte. Sin embargo, la pérdida de calidad de los datos se compensa con la duración del seguimiento y así un análisis de la base de datos de la UNOS señaló que el 24% de las muertes que ocurrieron a los 5 años o más, después del trasplante, ocurrieron por causas desconocidas. El tamaño de las cohortes de la base de datos puede permitir una mayor tolerabilidad hacia los datos faltantes, pero sigue siendo una limitación. En comparación, un metanálisis reciente de 6 estudios de uno y dos centros demostró que en la cohorte NASH fueron más frecuentes los fallecimientos por sepsis y/o por causas cardiovasculares.

No se encontró que la NASH fuera un predictor independiente de la supervivencia del paciente o del injerto. Estos resultados se suman a las evidencias recientes que sugieren que la práctica actual en la selección de pacientes y los resultados de la atención perioperatoria son aceptables para dichos pacientes, y reflejan una buena utilidad de los órganos donantes. Sin embargo, los hallazgos del presente estudio exigen más estudios para conocer el riesgo de trasplante según la edad del receptor y el IMC del mismo. El riesgo atribuido a los receptores de más edad es particularmente pertinente, ya que una proporción creciente de trasplantes se realiza en receptores de edad avanzada tanto en los EEUU como en Europa. Además, el riesgo que conllevan los receptores con un IMC más bajo puede reflejar los efectos indeseables de la sarcopenia asociada. Sin embargo, el número de pacientes en ambos extremos del IMC se basan en relativamente pocos casos (n = 77 para IMC ≤25 kg/m2; n = 92 para IMC> 40 kg/m2 y n = 233 para IMC 25-30 kg/m2).

Las variables críticas, incluidas las comorbilidades pretrasplante hepático, y en particular los componentes del síndrome metabólico, pueden haber influido en los determinantes pronósticos del presente análisis. No se encontró ninguna de las variables medidas, una asociación con la mortalidad postrasplante hepático en los receptores con HCC, lo que sugiere que los factores específicos del HCC. Los factores específicos del tumor sólo han sido recopilados por el ELTR desde 2007, y recientemente se ha publicado un estudio dedicado a ello que explora la influencia de estos factores en los resultados posteriores al trasplante.

Las grandes bases de datos de los registros como el europeo, ELTR y el americano, UNOS fueron diseñadas para facilitar la investigación, pero deberían mejorar en la práctica para garantizar la recopilación de datos y el deseo de capturar campos de datos relevantes. Los desarrollos tecnológicos para optimizar la recopilación de datos y la revisión periódica de los campos recopilados en respuesta a la evolución del conocimiento serían posibles soluciones. Además, la armonización de los campos de datos en diferentes registros permitiría comparaciones significativas entre conjuntos de datos.

En resumen, se informa del aumento anual en el número de trasplantes hepáticos realizados por NASH en Europa, a través del análisis del ELTR desde 2002. La proporción de trasplantes realizados por NASH con HCC concomitante, está aumentando, lo que refleja la asociación ampliamente reconocida de NASH con HCC. NASH no fue un predictor independiente de la supervivencia post TH (del paciente y del injerto). Sin embargo, la evaluación cuidadosa y la selección de pacientes serán fundamentales para mantener una supervivencia aceptable en aquellos trasplantados por NASH, con un cuidado especial en los candidatos con mayor riesgo teórico, pacientes femeninas, receptores mayores de 60 años, aquellos con enfermedad hepática avanzada (MELD >23) y particularmente pacientes con IMC extremadamente alto o bajo.

 

Fuente: Journal of Hepatology 2019 vol. 71 j 313–322

Referencia: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2019.04.011

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

18/06/2020

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