Entrevista con el Dr. Francisco Rodríguez Frías, Jefe de Sección de las Áreas Especiales de Bioquímica Clínica y responsable de la Unidad de Patología Hepática de los servicios de Bioquímica y Microbiología del Hospital Universitario Vall d’Hebron
El Dr. Francisco Rodríguez Frías es Jefe de Sección de las Áreas Especiales de Bioquímica Clínica y responsable de la Unidad de Patología Hepática de los servicios de Bioquímica y Microbiología del Hospital Universitario Vall d’Hebron.
¿Qué importancia tiene el diagnóstico del VHC en un solo paso? ¿Qué aporta al paciente?
Partiendo de un hecho histórico muy sencillo que los hepatólogos conocen había un grado bastante importante de infradiagnóstico en la hepatitis C, que es una enfermedad con una prevalencia significativa. Probablemente por las dificultades que tenía, tanto el médico de atención primaria que era el que hablaba en la mayoría de los casos con el propio enfermo para conseguir llegar al final del diagnóstico de la infección. Una infección primero requiere de una sospecha por parte del médico o una intención de cribado de mirar su serología, ver los anticuerpos frente a la hepatitis C y ver si éstos son positivos y una determinación de la carga viral.
Esto parece una cosa muy sencilla, pero no lo es tanto. Porque el enfermo ha de ir al médico de primaria que le va a pedir una determinación de anticuerpos, primero se le va a sacar una muestra de sangre que va a viajar a un laboratorio como el mío, se va hacer la serología, yo voy a responder con esa serología al médico, que la va a mirar, y en el caso de que ésta sea positiva o negativa, citar al paciente para decir al paciente lo que le ha salido. Si es positiva, volver a citar al paciente para hacer otra extracción de sangre, que representa que el paciente otra vez ha de desplazarse, y entonces esa nueva muestra para hacer la carga viral irá de nuevo a mi laboratorio para que yo vea si tiene una carga viral detectable. Este resultado volverá otra vez al médico de primaria que, en una tercera cita le dirá si tiene o no actividad viral. Si tiene actividad viral decidirá, que es lo lógico, derivarlo a un nivel superior de la sanidad, ya sea un hepatólogo, que pueda tomar la decisión, que es lo importante, y es darle un tratamiento que le va a curar con una alta tasa de probabilidad, hablamos de un 95%.
Pero esto representa hasta un total de seis desplazamientos del paciente y, además, una intervención de recuerdo, todos sabemos la complejidad que tiene la asistencia primaria a todos los niveles, de que el facultativo, que a veces ni siquiera es el mismo porque puede haber un cierto recambio, para tomar en cuenta ese seguimiento. ¿Esto qué significa? Significa que una gran cantidad de pacientes, cuando yo empecé este análisis de lo que estaba pasando, que estaba en torno al 40%, que no es nada despreciable, pues no se le había hecho un diagnóstico completo. Eran serológicamente positivos, pero nadie había hecho ni se conocía si estaba o no la infección activa, con lo cual no estaba en manos de quien tenía que estar, es decir, del médico para que le pudiera tratar y curar. Intentamos paliar esta situación con algunos sistemas iniciales como recomendando al médico que hiciera la carga porque no siempre recordaba que tenía que hacerla, pero aún así vimos que esto no era posible.
Y entonces decidimos algo que parecía muy obvio, pero que en la práctica no lo es tanto. Hay un curso que está recomendado por las sociedades científicas internacionales y es que en la misma analítica, a ser posible, que se hagan las dos cosas: la serología y la carga viral. El “a ser posible” es porque tengamos la garantía de que la muestra esté en condiciones y la tengamos nosotros. Esto es la mayor proporción de las veces y con esta cosa que es tan sencilla hemos ahorrado de dos a tres desplazamientos del enfermo, lo cual es importante para las personas que tienen dificultades para ello, el médico no ha de recordar que ha de hacer la carga si la serología es positiva porque ya se la vamos a enviar y ya hemos garantizado casi el 80% del diagnóstico, con lo que hemos tenido un rendimiento altísimo. ¿Beneficio? Obvio, que la inmensa mayoría de los pacientes que tienen una serología positiva saben si tienen la actividad de la enfermedad y, por tanto, son debidamente derivados, de una forma muy eficiente, para que algún médico tome la decisión de en tres semanas curarle la infección, que es fantástico.
Para aclarar el concepto FIB-4 a los pacientes que pueden ver este resultado en sus análisis y no sepan qué es, ¿qué es el FIB-4 y para qué sirve? ¿Cómo ha sido aceptado por los equipos médicos?
Vuelvo a decir que es hacer corta una historia larga. Primero, de todos es sabido que el estado de fibrosis del paciente es muy importante a la hora de predecir el curso de un tratamiento y sabemos todos que la enfermedad hepática, incluso en fibrosis avanzada, es sistemáticamente silente, es decir, no percibe ni el enfermo ni su médico que el hígado está en un estado muy avanzado de degeneración. Obviamente, la solución era, la primera y más antigua, la biopsia hepática, que es tremendamente agresiva, intervencionista y es difícil de hacer. El siguiente paso es hacer estudios que conlleven, por ejemplo, la elastografía, que es el famoso FibroScan®, que es una técnica bastante correcta, pero que requiere que el enfermo se envíe a un sitio determinado a que se le haga este estudio, que es aséptico, no es intervencionista, pero que tiene que ir a ser programado a un sitio concreto a esperar una cola, a esperar una lista de espera, etc.
Entonces se nos ocurrió, porque estaba validado desde el año 2006, no es nada moderno, la utilización de un cálculo, el índice sérico llamado FIB-4, que significa fibrosis con cuatro parámetros, que son datos que disponemos de ellos todos en nuestro laboratorio: la edad del paciente, los dos niveles de transaminasas y el nivel de plaquetas. Y con eso se hace un cálculo y se da una aproximación muy válida, con un alto valor predictivo positivo de un estado de fibrosis avanzada. Y eso es lo que hacemos. Simplemente con los datos del laboratorio, que ya tenemos en aquella misma analítica que hemos dicho antes, que hemos hecho la serología de carga viral, damos esa aproximación que, la verdad, estamos ahora terminando un estudio importante con 30.000 pacientes, analizados tan sólo en 10 semanas, porque tenemos una cantidad enorme en mi laboratorio, y hemos visto que hay un porcentaje importante de fibrosis alta, casi un 1,5% de las personas que vale la pena porque no sabía ni había predicho el médico, lo cual es una ventaja enorme.
El problema que existe es la aceptación. Esto está muy aceptado a nivel internacional, las dos grandes sociedades internacionales, la americana y la europea, ya nos recomiendan. Incluso hablan de que se puede utilizar como criterio, sobre todo la americana ya directamente para decidir que tiene una cirrosis el enfermo, sin hacer ninguna otra prueba adicional, y ahora se trata de se trata de una cosa nueva, que hay que introducirla, está bastante convencido. De hecho hacemos unos miles al mes que son utilizados. Un solo desplazamiento del enfermo para ser visitado y con una sola analítica ya le damos al médico la información de cómo está su serología, si tiene la infección activa o no y, además, el estado de fibrosis. Yo francamente creo que es una cosa muy interesante.
¿Tenéis algún dato general de cuántas muestras recibís cada día? ¿Ha afectado mucho la pandemia al ritmo de los análisis?
En un día normal, que no es lo que está pasando ahora, recibimos de 400 a 500 estudios de hepatitis cada día. Pensad que este laboratorio atiende a toda el área metropolitana de Barcelona, o sea que son 1,3 millones de personas. Recibimos muestras de más de 100 sitios. Pero la actividad es ésta sólo de hepatitis. No de otras muestras que recibimos casi 20.000 tubos como éstos.
En cuanto a la afectación de nuestra actividad por la pandemia, en relación a la actividad normal comparativa, los meses de enero y febrero eran muy semejantes, con un incremento de actividad, que es lo que suele estar pasando porque conforme hay más concienciación sobre esta enfermedad, hay más requerimiento de estudio analítico y serológico. En cambio, a partir del mes de marzo, abril y sobre todo el mes de junio, hemos tenido un descenso brutal de casi el 70%. Esto representa que un 70% de las personas que se deberían haber analizado se han quedado sin saber su diagnóstico. O sea, en un momento determinado, esto representa para mí un daño importante, un retraso muy significativo en el curso que llevamos para que el paciente conozca su situación, el médico la perciba y tome decisiones terapéuticas. Para mí es un caso tremendo.
Para recuperar la actividad perdida habrá que pensar estrategias. Yo creo que con la voluntad que estamos demostrando todos y el sistema sanitario el primero, porque el médico está haciendo todo lo que puede y más, y cualquier miembro del camino complejo de la sanidad lo está haciendo, habrá que buscar la forma de recuperar todas aquellas citaciones lógicas, incluso se podría simplificar más el sistema. Yo soy de los que piensan, aunque no sé si es correcto o no, que una vez has decidido el diagnóstico del paciente, se podría incluso evitar una derivación, automatizar este sistema. Evitar desplazamientos. Porque el desplazamiento significa tiempo y el tiempo va en contra de la enfermedad y del paciente. Cuanto más tiempo se tarde peor está tu hígado y peor estás tú en general.
Yo creo que esto, tal y como está organizado, y con la buena voluntad de todos, que pienso que la tenemos, se puede recuperar bastante. Pero, eso siempre, habrá una cicatriz en el proceso, porque este iba francamente muy bien, creo recordar que España es uno de los países mejor situados del mundo, quizás el que mejor. Entonces, eso que dije que se podía predecir y podemos estar muy orgullosos de ello, es ser capaces de diagnosticar; en cambio lo de erradicar o eliminar esta infección en un tiempo muy corto, mucho antes de lo que tenía previsto la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esto representa un pequeño stop, un pequeño gap en este tiempo, pero con voluntad se puede recuperar bastante. Yo soy optimista en esto.
¿Se podría hacer algo más por los pacientes con VHB a nivel de diagnóstico serológico? Esto es, ¿se podría añadir alguna información o indicación personalizada en el resultado de los análisis?
Lo primero que se puede hacer para la hepatitis B, que realmente lo estamos intentando. La B es mi tema desde siempre, incluso de mi tesis doctoral, hace ya más de 30 años, con un aparato que tengo aquí, que es un termociclador del año 1988, y como el forte, el primero en contribuir a Europa. Entonces, llevamos diagnosticando la hepatitis B desde hace muchísimos años. El virus B es un desafío enorme a nivel biológico, a nivel científico, a nivel de todo. Hay casi 260 millones de personas en el mundo que se dice pronto, que es cuatro veces más que hepatitis C, que tienen actualmente el antígeno de superficie, que es el marcador serológico principal positivo. Pero hay muchas situaciones con este antígeno positivo. No siempre significa lo mismo. Serológicamente es un reto. Creo recordar que hay como ocho marcadores serológicos diferentes, cuando el virus C sólo tiene uno y otro. Esto es una complejidad enorme.
Hoy por hoy estamos intentando simplificar esto, tener marcadores que nos permitan clasificar correctamente y mejor a estos pacientes. Tenemos algunos ya, incluso vamos a hacer un estudio muy importante con el más moderno, que es muy llamativo, es el RA del virus circulante. Esto lo tenemos en estudio con bastantes pacientes en curso para ver si es un parámetro que nos permite clasificar adecuadamente para una toma de decisión terapéutica, al menos paliativa o inhibitoria, que es la que hay. Un paciente que tiene una infección por virus B activa, lo que llamaríamos una hepatits crónica, no una infección crónica que es otro término, debe recibir un tratamiento y hay tratamientos muy efectivos a la hora de inhibir la replicación viral. Actualmente no es un correctivo y esto es un poco lo que va en contra, la parte triste del mensaje, pero la inhibición viral conlleva un mucho menor riesgo de degeneración y progreso de la enfermedad, o sea que es una buena noticia.
Es decir, clasificar correctamente a un paciente que realmente tiene una hepatitis crónica, como una infección que sí que está dando una causa de lesión hepática degenerativa, hasta el punto de llegar a una cirrosis o un hepatocarcinoma, que ya sabemos todos que se produce en algunos casos, el poder clasificar a un paciente para poder tomar una decisión sobre el tratamiento, aunque sea de por vida, o por un tiempo largo, está mejorando su efectividad porque son tratamientos muy inicuos. También estamos trabajando con algún modelo de tratamiento muy novedoso como la terapia génica. Yo creo que hay que dar esperanza en ese sentido. La erradicación no es un hecho posible, la disminución del impacto sí que es asumible, y con un diagnóstico adecuado, que estamos intentando aportar y lo que obtenemos con ello, hay que planteárselo también como noticias buenas.
Y en cuanto al virus de la hepatitis delta lo mismo. También estamos intentando monitorizarla. Es una afectación mínima, pero hay algunos pacientes que sí que la tienen y, además, es muy tremenda porque es muy degenerativa. Estamos en la misma situación: mejorar el diagnóstico, intentar acotar cuál es el paciente que debería, aunque no hay muchos tratamientos, recibir un tratamiento, una amortización más cercana… Básicamente, buenas noticias en general.
