Dres. Baiges, A & García-Pagán, JC. Laboratorio Hemodinámica Hepática. Servicio Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS, CIBEREHD y ERN para enfermedades hepáticas raras.

Las enfermedades raras, también conocidas como enfermedades huérfanas o minoritarias, son trastornos que afectan a un pequeño porcentaje de la población. Bajo el término “enfermedades raras” se engloban una amplia variedad de enfermedades y condiciones muy distintas entre ellas, que tienen en común su baja incidencia. Por definición, una enfermedad se considera rara cuando afecta a menos de 1 cada 2.000 habitantes, frecuentemente expresado también como menos de 5 cada 10.000 habitantes.

Se estima que hay entre 6.000-8.000 enfermedades raras distintas, afectando actualmente aproximadamente al 10% de la población1,2. Sólo en Europa, hay 30 millones de personas que sufren una enfermedad rara, 3 millones en España y 500.000 personas en Cataluña3. Es evidente, por tanto, que aunque el número de personas afectadas por cada enfermedad sea bajo, globalmente las enfermedades raras implican a una gran parte de la población. Sin embargo, las enfermedades minoritarias no se consideran una prioridad en el ámbito de la sanidad pública.

En este contexto, los pacientes con enfermedades raras están frecuentemente en situación de desventaja. Al haber escaso conocimiento y conciencia social, y debido a la gran variedad de trastornos que se presentan por primera vez con síntomas comunes e inespecíficos, son habituales los retrasos en el diagnóstico e incluso los diagnósticos iniciales son erróneos. No obstante, el retraso en el diagnóstico no es el único punto débil en el manejo de estas enfermedades. Normalmente, los médicos no especializados en estas áreas han tenido escaso o nulo contacto con estas enfermedades por lo que los centros locales suelen tener poca experiencia y no pueden ofrecer las mejores opciones terapéuticas disponibles ni los cuidados de calidad necesarios.

Una parte crucial de las dificultades a la hora de tratar estas enfermedades es la falta de conocimiento científico. Dada la rareza y diversidad de estos trastornos, es difícil estudiarlos y conseguir recopilar suficiente conocimiento como para mejorar de manera relevante su tratamiento y manejo. De hecho, incluso recoger datos simples sobre la historia natural de una enfermedad o la utilidad de un test diagnóstico puede ser difícil dada la baja prevalencia de estas enfermedades. Es por eso que cuando se estudian enfermedades de tan baja prevalencia, la investigación debería ser resultado de esfuerzos coordinados entre múltiples países y múltiples centros hospitalarios, consiguiendo así juntar datos y conocimiento que permitan avanzar en el manejo de estas enfermedades.

Las dificultades y retos en el manejo de las enfermedades raras han impulsado la creación y desarrollo de redes europeas de excelencia clínica como las ERN (European Reference Networks), focalizadas en la necesidad de establecer centros de referencia que centralicen el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con trastornos minoritarios. Las ERN pretenden desarrollar modelos que permitan que todos los ciudadanos tengan acceso a la mejor atención clínica de manera equitativa. De manera paralela, las ERN también tienen como objetivo establecer la creación de bases de datos internacionales y multicéntricas que permitan acumular experiencia y conocimiento en este campo.

En el campo de las enfermedades hepáticas, en 2017 se creó la ERN Rare-Liver. Se clasificaron las enfermedades raras hepáticas en tres grandes grupos: enfermedades autoinmunes, enfermedades metabólicas y enfermedades estructurales o vasculares hepáticas, y para cada grupo se designaron distintos centros de referencia a nivel europeo. Las enfermedades hepáticas raras pueden causar un daño hepático progresivo que puede evolucionar a fibrosis y cirrosis. Las complicaciones de la cirrosis tienen una elevada morbimortalidad y, en muchos casos, el único tratamiento efectivo es el trasplante hepático. En los pacientes pediátricos, además, se añade el retraso en el crecimiento y desarrollo. La red ERN Rare-Liver integra por primera vez el manejo de los pacientes hepáticos tanto adultos como pediátricos, con especial interés en las implicaciones familiares para los casos de etiología genética.

Tabla 1. Grupos de enfermedades raras hepáticas y ejemplos principales

Grupo de enfermedades hepáticasEjemplos
AutoinmuneHepatitis Autoinmune
 Colangitis Biliar Primaria
 Colangitis Esclerosante Primaria
 Hepatopatía asociada a IgG4
Infecciosas 
                 Infecciones ViralesHepatitis E
                 Infecciones BacterianasBrucelosis
 Tuberculosis
 Absceso hepático piógeno
                 Infecciones parasitariasAbsceso hepático amebiano
 Esquistosomiasis
NeoplásicasAdenoma Hepático
 Hemangioendotelioma
Genéticas/Hereditarias 
                 Enfermedades metabólicasEnfermedad de Wilson
 Enfermedad por depósito lisosomal
 Déficit α1-antitripsina
                   Enfermedades colestásicasSíndrome Caroli
 Poliquistosis hepática
 Colestasis intrahepática familiar
VascularesSíndrome Budd Chiari
 Enfermedad Veno-oclusiva hepática
 Malformaciones arteriovenosas
MisceláneaAtresia Biliar
 Quistes coledocales

Adaptado de “Access to care in rare liver diseasese: New challenges and new opportunities”, Jones D. et al, Journal of Hepatology 2018 vol. 68, 577-585

La organización de los centros especializados en ERN está permitiendo que las enfermedades raras hepáticas sean “menos raras”, gracias al efecto que se consigue sumando casos y a la acumulación de experiencia. Esta acumulación de experiencia colectiva se está consiguiendo al unir todos los datos e informar sistemáticamente tanto de los éxitos como los fracasos en el manejo de estos pacientes. En la vertiente clínica, la correlación entre la calidad de la atención y la experiencia (individual e institucional) está directamente relacionada, por lo que la organización en ERN permite que mejore la calidad de la asistencia ofrecida en el campo de las enfermedades raras hepáticas.

Además de los retos científicos y clínicos que suponen las enfermedades raras, los pacientes y sus familiares tienen que afrontar también situaciones especialmente complejas, dado que con frecuencia se sienten aislados al percibir el desconocimiento respecto a su enfermedad. En este contexto de conocimiento científico insuficiente, se han creado múltiples asociaciones y organizaciones de pacientes con el objetivo de recolectar y difundir información de su enfermedad particular, así como de mejorar la visualización de estas enfermedades para que aumente la concienciación y sean una prioridad para la sanidad pública.

En ocasiones, estas sociedades han conseguido mejorar la asistencia médica ofrecida y han permitido el desarrollo de nuevos tratamientos. El trabajo colaborativo entre las asociaciones de pacientes, la industria farmacéutica y el colectivo médico puede desempeñar un papel clave en el desarrollo de estudios y ensayos focalizados en cubrir las necesidades del paciente.

Bibliografía:

1) https://globalgenes.org/rarelist

2) https://www.fda.gov/ForIndustry/DevelopingProductsforRareDiseasesConditions/default.htm

3) http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php/

 

Autores: Baiges, A & García-Pagán, JC. Laboratorio Hemodinámica Hepática. Servicio Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS, CIBEREHD y ERN para enfermedades hepáticas raras.

Artículo publicado en la revista asscatinForma nº 25