El tratamiento actual para el VHB es eficaz para mejorar el pronóstico y estabilizar la enfermedad a largo plazo
Guía Clínica publicada por la EASL para la hepatitis por VHB (2017).
La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) sigue siendo un problema de salud pública mundial. Su epidemiología se ha modificado en los últimos años debido a varios factores, entre ellos, las políticas de vacunación y la migración. Esta ‘Guía de Práctica Clínica’ presenta recomendaciones actualizadas para el manejo óptimo de la infección por VHB.
Todos los pacientes con infección crónica por VHB tienen un mayor riesgo de progresión a cirrosis y carcinoma hepatocelular (HCC), que dependerá de las circunstancias del huésped y del virus. El objetivo principal de la terapia es mejorar la supervivencia y la calidad de vida al prevenir la progresión de la enfermedad y, en consecuencia, el desarrollo de HCC. La inducción de la supresión a largo plazo de la replicación del VHB representa el punto final principal de las estrategias de tratamiento actuales, mientras que la pérdida de HBsAg es un punto final óptimo.
La indicación típica para iniciar actualmente el tratamiento requiere que el DNA-VHB sea mayor de 2.000 IU/ml, que la ALT esté elevada y/o al menos que las lesiones histológicas hepáticas sean moderadas, mientras que todos los pacientes con cirrosis y con DNA-VHB detectable, tienen indicación de recibir siempre tratamiento antiviral.
Otras indicaciones incluyen la prevención de la transmisión de madre a hijo en mujeres embarazadas con viremia elevada y la prevención de la reactivación del VHB en pacientes que requieren inmunosupresión o quimioterapia. La administración a largo plazo de un fármaco potente como entecavir, tenofovir disoproxil o tenofovir alafenamida, representa el tratamiento de elección. En determinados casos de pacientes con hepatitis B crónica de leve a moderada el tratamiento con interferón alfa pegilado también se podría considerar.
Las terapias de combinación no se recomiendan en general. Todos los pacientes deben ser controlados por el riesgo de progresión de la enfermedad y también por posible HCC. Los pacientes tratados deben ser controlados para evaluar la respuesta terapéutica y la adherencia. El carcinoma hepatocelular sigue siendo la principal preocupación para los pacientes con hepatitis B crónica tratada. Varios subgrupos de pacientes con infección por VHB requieren enfoques específicos.
El tratamiento actual es eficaz para mejorar el pronóstico y estabilizar la enfermedad a largo plazo. Es un tratamiento que se tolera muy bien, pero se plantea a largo plazo ya que en raras ocasiones se puede suspender, dado que existe el peligro de una recaída al dejarlo. Aunque se tenga una vacuna para prevenir la hepatitis B muy eficaz los esfuerzos actuales se centran en conseguir tratamientos que sean curativos.
En el último congreso de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), celebrado en Washington en octubre 2017, se presentaron resultados con las terapias actuales y algunos datos interesantes sobre fármacos que se hallan en investigación.
En la actualidad, contamos con tratamientos excelentes para pacientes con infección crónica por el VHB, como ya se han mencionado: entecavir (ETV), tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y, más recientemente, tenofovir alafenamida (TAF). La guía actual recomienda iniciar el tratamiento en pacientes con una carga viral alta (en la guía americana de la AASLD el DNA-VHB debe ser mayor de 20.000 UI/ml) y con niveles de ALT elevados (superiores al doble de la normalidad).
Hsu y colegas presentaron los resultados preliminares de un estudio aleatorizado, triple ciego de TDF frente a placebo en 161 pacientes con niveles de ALT 1-2 x LSN y DNA-VHBA > 2000 UI/ml. La ALT media fue de 53 UI/ml. El objetivo del estudio fue analizar la progresión histológica de la fibrosis hepática a los 3 años. El análisis preliminar de 105 pacientes mostró una progresión de la fibrosis menor con TDF frente a placebo (22% frente a 44%, respectivamente, p = 0,02), lo que sugiere que iniciar el tratamiento antes de lo que se establece en su guía puede ser eficaz.
Además, este estudio demuestra que la progresión ocurre en un número considerable de pacientes con ALT levemente elevada. El seguimiento minucioso y la estadificación son importantes para los pacientes en estas “zonas grises” para identificar cualquier grado de progresión que sería una indicación para el tratamiento, incluso si no cumplen con los criterios de ALT recomendados para iniciar el tratamiento.
Terapias futuras dirigidas a la curación
El primer objetivo para poder desarrollar un tratamiento curativo para la infección crónica por el VHB es desarrollar marcadores predictivos de curación o de recaída al tratamiento que puedan utilizarse en los ensayos clínicos en el futuro. Por ello, varios estudios presentados en la AASLD evaluaron dichos marcadores.
Un estudio midió el RNA del VHB en suero en pacientes con HBeAg positivo que recibieron peginterferón después de 24 semanas de tratamiento con ETV. En la semana 72, los niveles séricos del RNA del VHB se relacionaron independientemente con la pérdida de HBeAg (odds ratio: 0,4; IC del 95%: 0,2-0,6; P <0,001), lo que sugiere que el RNA del VHB en suero puede ser un predictor útil de respuesta a la terapia combinada con peginterferón.
Slaets y colegas realizaron un meta-análisis de la negativización del HBsAg en pacientes con infección crónica por VHB que recibieron terapia con ETV o con TDF. Tras analizar más de 90 estudios, hallaron que la disminución precoz (24 semanas) de los niveles séricos del HBsAg se asocian con tasas de negativización del HBsAg a largo plazo (1 año). Y en los estudios que controlaban la seguridad de la interrupción del tratamiento anti-VHB los niveles séricos elevados de anti-HBc en el momento de la interrupción se asociaron con un riesgo menor de recaída clínica.
Terapias actualmente en desarrollo
Las nuevas terapias se centran en dianas antivirales diferentes a los núcleos (t) análogos actuales, incluyendo estrategias destinadas a modular la respuesta inmune del huésped, y probablemente se administrarán en combinación con las terapias actuales. Las nuevas estrategias terapéuticas en evaluación en los ensayos clínicos en fases iniciales que se presentaron en la reunión de la AASLD incluyen:
- ARB-1467, un novedoso producto que interfiere el RNA y está diseñado para inhibir la replicación viral del VHB.
- JNJ-379, un modulador de ensamblaje de la cápside pangenotípica (CAM).
- SB 9200, un novedoso inmunomodulador oral que se dirige al gen inducible por el ácido retinoico de los receptores del huésped (RIG-I).
- Nivolumab, el inhibidor PD-1 actualmente aprobado para el tratamiento de varios cánceres. La investigación en estos nuevos objetivos es temprana en el desarrollo y será interesante seguirla.
