El programa egipcio de hepatitis C: ¿un modelo de intervención de tratamiento contra el VHC?
La epidemia egipcia del VHC y la respuesta del país a ella no se parecen a la de ningún otro país hasta la fecha. Egipto tiene una carga muy alta de infección y enfermedad: ocupa el quinto lugar entre los países en cuanto a la carga de la enfermedad por hepatitis viral; casi el 15% de la población adulta es seropositiva para el VHC y más de cuatro millones de personas siguen virémicas.
Como país de ingresos bajos y medios, Egipto es relativamente pobre, con un ingreso nacional bruto per cápita de 3.410 dólares en 2016 según datos del Banco Mundial. Sin embargo, tiene un fuerte respaldo político para abordar la epidemia del VHC, que se deriva en parte del papel de un programa nacional de esquistosomiasis en la propagación de la epidemia.
Como resultado, Egipto tiene uno de los programas de tratamiento de VHC más grandes que cualquier otro país de ingresos bajos, con aproximadamente 330.000 individuos tratados entre octubre de 2014 y marzo de 2016, con regímenes basados en antivirales de acción directa (AAD). En esta edición de Journal of Hepatology, El-sharkawy et al. describe el desarrollo del programa con AADs egipcio y algunas lecciones aprendidas de esta experiencia, planteando la pregunta: ¿qué es relevante para otros países, sean ricos o pobres?
Los autores destacan el papel de los medicamentos genéricos. Aunque los medicamentos de marca se utilizaron en la fase más temprana de la respuesta al tratamiento, el programa utilizó luego genéricos producidos en el país, lo que permitió reducciones sustanciales en los costes. Los autores muestran altas tasas de curación (91-98%) a partir de genéricos y medicamentos de marca producidos localmente. No se sabe con certeza si se logrará una ampliación tan rápida del tratamiento con medicamentos genéricos importados, pero para países como India, Bangladesh y Pakistán, todos con una gran carga de morbilidad y con una floreciente industria de genéricos, muestra lo que se puede lograr.
La cantidad de pacientes tratados es impresionante. Pero, ¿cuál es la importancia de conocer los resultados del tratamiento desde un punto de vista de salud pública? Es evidente que se debe lograr un equilibrio entre los programas que amplían el acceso rápidamente y recopilan datos de alta calidad. Mientras que los que informaron resultados de RVS12 mejoraron significativamente a medida que se amplió el acceso al tratamiento, se conocieron los resultados en menos del 30% de los individuos al principio del programa.
Es razonable pensar que aquellos pacientes sin seguimiento pueden tener más probabilidades de haber fracasado en el tratamiento, por lo que debe haber cierta precaución en cuanto a las tasas reales de curación logradas. A medida que los países cambien su enfoque de ampliar el acceso al tratamiento a la eliminación de la infección, será cada vez más importante encontrar y curar a quienes fracasaron en el tratamiento y/o vuelvan a infectarse.
Una razón para la falta de captura de datos de seguimiento fue el enfoque de tener centros de tratamiento centralizados. Una vez completado el tratamiento, el incentivo de los pacientes para regresar a los exámenes es mínimo cuando pueden realizarse en proveedores locales. El desarrollo exitoso de una plataforma de TI para permitir la recopilación de datos y la coordinación de servicios es un enfoque que puede ser útil en muchos entornos. Incluso en países con infraestructura deficiente, la tecnología móvil puede permitir tales enfoques.
¿De qué otra manera se puede mejorar el seguimiento?
Los autores describen métodos para incentivar a los pacientes (por ejemplo, la oferta de la vacuna contra el VHB) que pueden ser útiles, pero es poco probable que sean tan relevantes en otras partes del mundo, especialmente en áreas endémicas donde las personas se infectan temprano en la vida. Evaluar las estrategias para la retención en la atención debería ser una prioridad de investigación operativa y podría probarse mediante ensayos aleatorios. Sin embargo, los autores también sugieren que los mensajes de salud pública deberían poner mayor énfasis en las pruebas de curación y que ésta es una lección que puede ser útil para otros países.
Cuando se busca ampliar los servicios, la priorización de pacientes o poblaciones específicas a menudo se discute como un medio para controlar los costes y garantizar la capacidad suficiente para el tratamiento. Los principios éticos de priorización son complejos, pero los enfoques se pueden categorizar en aquellos que priorizan:
- La equidad de acceso al tratamiento, por ejemplo, con asignación aleatoria o participación de la comunidad en las decisiones.
- Valor social, por ejemplo, el tratamiento de trabajadores de la salud.
- La maximización de los beneficios del tratamiento, por ejemplo, maximizar el número de individuos curados y/o dirigir el tratamiento a aquellos que pueden tener un riesgo de transmisión del VHC.
- Favorecer a los que están peor desde el punto de vista médico y/o social.
Al igual que muchos países, el enfoque de Egipto se basó inicialmente en el último de éstos. Entre octubre de 2014 y mayo de 2015 se priorizó el tratamiento a personas con fibrosis avanzada (F3, F4) o con alto riesgo de complicaciones (coinfección por VHB y/o VIH, manifestaciones extrahepáticas), pero también se premió el valor social (por ejemplo, el tratamiento de trabajadores de la salud). A pesar de estos criterios adicionales, el número de individuos que accedieron al tratamiento sin fibrosis significativa fue muy bajo.
Los autores se refieren a “preocupaciones morales” con el proceso de priorización temprana, pero éstos no están bien documentados. La implicación es que los equipos clínicos fueron presionados por quienes no eran elegibles para el programa de tratamiento, una experiencia familiar para los médicos en muchos entornos. Sin embargo, la introducción de un sistema que no puede tratar a las personas con mayores necesidades médicas también puede generar problemas éticos. Los autores concluyen que la priorización no debe ser parte de los programas, pero la justificación para esto no es lo suficientemente clara.
Mientras que el acceso a la atención para todos los infectados debe ser nuestro objetivo global (de hecho, alcanzar los objetivos de la OMS requerirá que el 80% de los infectados sean tratados), es posible que en la primera etapa de la introducción del programa sea apropiado un enfoque por etapas que priorice el tratamiento en algunos casos. No se trata simplemente de establecer prioridades médicas, sino que también es probable que la relación coste-efectividad sea mayor en aquellos con fibrosis más avanzada, teoría respaldada por el análisis de países con recursos limitados (como Costa de Marfil, Egipto y Tailandia), que sugirieron centrar el tratamiento del VHC en pacientes con fibrosis severa (F3-F4) consiguiendo el mayor número de vidas salvadas por año.
Sin embargo, después del acceso a medicamentos a costes genéricos y la caída de los precios de los medicamentos del VHC (el tratamiento de tres meses del VHC se ha reducido en un 85% en Egipto en los últimos años) es cada vez más probable que el inicio del tratamiento con AADs, independientemente de la etapa de fibrosis hepática, sea rentable en países de ingresos bajos y medios, como se observó en los países de altos ingresos.
Si bien el programa en Egipto es impresionante, ya que alrededor de 750.000 personas infectadas con el VHC han sido tratadas desde 2007, las estimaciones sugieren que sólo menos del 10% de las personas con VHC han sido tratadas hasta la fecha. Los datos más recientes de Egipto reflejan la experiencia en otros países con escalado rápido (por ejemplo, Australia o Alemania) donde las tasas de tratamiento han disminuido y el descubrimiento de casos se ha convertido rápidamente en un desafío.
La planificación de esta fase de respuesta es más compleja y probablemente requiera coordinación en una variedad de configuraciones. En Egipto, el acceso a algunos servicios públicos (por ejemplo, permisos de conducir) se ha relacionado con las pruebas de detección de la hepatitis C, pero es poco probable que tales enfoques sean suficientes para llegar a los necesitados. En Egipto, los pacientes reciben un comprobante para la prueba de ARN del VHC libre 12 semanas después del final del tratamiento.
Actualmente, la mayoría de los gobiernos de países con recursos limitados no pueden cubrir el coste de las pruebas de ácido nucleico del VHC, que también requiere laboratorios de alta calidad. Se necesita con urgencia la simplificación de la continuidad de la atención del VHC en países de ingresos bajos y medios utilizando métodos de diagnóstico simples y de bajo coste (por ejemplo, la prueba del antígeno central del VHC).
Si bien la mayoría de los países tienen una epidemia del VHC centrada en grupos de alto riesgo, lograr los objetivos de eliminación de la OMS requerirá una alta cobertura de detección y tratamiento, especialmente en países como Egipto, donde la infección es más generalizada que en los grupos definidos de alto riesgo. El programa egipcio sugiere que, con un fuerte compromiso político y médico, estos objetivos pueden realizarse.
