Dr. Jesús Quintero Bernabeu, Coordinador Médico de la Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático Pediátrico del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona.
La esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD, de las siglas en inglés Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), es la hepatopatía pediátrica más frecuente en los países occidentales. La NAFLD se define por una infiltración de grasa hepática de más de un 5% de los hepatocitos, en ausencia de una ingesta excesiva de alcohol (20 g de etanol/día para hombres y 10 g/día para mujeres), infección viral crónica o cualquier otra causa de enfermedad hepática.
La NAFLD incluye un espectro histológico de enfermedad hepática que va desde la esteatosis simple hasta la esteatohepatitis (EH) y la cirrosis. Mientras que la primera tiene un potencial más bajo para la progresión a enfermedad hepática terminal, la EH con grados variables de fibrosis puede progresar a cirrosis y carcinoma hepatocelular.
La EH es la segunda indicación más frecuente de trasplante hepático en población adulta en el registro United Network Organ Sharing (UNOS) durante los años 2004-2013 y se estima que se convertirá en la indicación más frecuente de trasplante hepático en la próxima década.
El diagnóstico de NAFLD presenta una prevalencia del 3% al 10% en la población pediátrica general, que aumenta al 80% en niños obesos o con sobrepeso. Además, la prevalencia de obesidad tanto en países industrializados como en aquellos en vías de desarrollo ha aumentado entre un 4-5% en los últimos años. En la actualidad, hay una cantidad sustancial de artículos que establecen la asociación clínica entre NAFLD y otras comorbilidades relacionadas con la obesidad como la dislipidemia, la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico y las apneas obstructivas del sueño. Sin embargo, los niños afectos de NAFLD suelen ser asintomáticos, con pocos o ningún signo de síndrome metabólico. Muchas veces, los pediatras reportamos síntomas tales como dolor abdominal, fatiga, irritabilidad, dolores de cabeza y dificultad para concentrarse en pacientes con obesidad, pero ninguno de ellos es específico de NAFLD o de EH. La ausencia de sintomatología específica dificulta la realización de un diagnóstico precoz y, por tanto, el diagnóstico de NAFLD pediátrico a menudo es incidental en el estudio de un paciente de entre 11 y 13 años con sobrepeso-obesidad. El aumento de la prevalencia de la obesidad infantil presagia una gran carga de NAFLD, que ejercerá una fuerte presión tanto a nivel de la atención sanitaria como de la social.
A pesar del considerable progreso en la comprensión de la complejidad de la enfermedad, los mecanismos fisiopatológicos implicados en la aparición y progresión de la NAFLD siguen sin estar claros. Es concebible que la predisposición genética actúe sobre un conjunto de factores epigenéticos para precipitar el desarrollo de enfermedad hepática. Sobre este trasfondo, un estilo de vida poco saludable, caracterizado principalmente por una alta ingesta de ciertas grasas y/o carbohidratos junto con conductas sedentarias, parece ser el principal desencadenante de NAFLD en niños. La prevención de la obesidad infantil con programas que fomenten los hábitos de vida saludables parecen claves para disminuir la incidencia de obesidad y, en consecuencia, de NAFLD y EH.
Establecer el diagnóstico y la gravedad de la enfermedad, así como su seguimiento sigue siendo un desafío para los pediatras que atienden a los niños con NAFLD. En la práctica clínica, el diagnóstico de hígado graso no alcohólico se sugiere al encontrar enzimas hepáticos elevados (sobre todo alanina aminotransferasa y gamma-glutamil transpeptidasa) y/o evidencia de hiperecogenicidad hepática en la ecografía abdominal. A pesar de que la ecografía abdominal se considera la técnica de imagen de primera línea para el diagnóstico de la NAFLD, tiene una especificidad relativa y una baja sensibilidad, cuando el contenido de grasa hepática es menor del 30%. En pacientes <8 años con esteatosis hepática en la ecografía, la posibilidad de tener NAFLD es baja, por lo que deben descartar otras enfermedades genéticas, metabólicas y sistémicas.
Además de la creciente prevalencia de obesidad infantil, se observa un aumento de la proporción de niños con una enfermedad hepática primaria subyacente, como la enfermedad hepática autoinmune o la enfermedad de Wilson, que tienen un NAFLD añadido. Por este motivo, en pacientes muy pequeños, con NAFLD grave o con mala respuesta al tratamiento, se deberán descartar otras enfermedades hepáticas antes de establecer el diagnóstico de NAFLD. Las guías diagnóstico-terapéuticas de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica recomiendan que en pacientes obesos con elevación de transaminasas y/o alteración ecográfica sugestiva de NAFLD. Si después de seis meses cumpliendo con una dieta de bajo índice glicémico y ejercicio físico no presentan mejora de la esteatosis se deben realizar pruebas diagnósticas para descartar otras patologías potencialmente tratables. Si dicha batería de pruebas no llega a ningún diagnóstico, recomiendan realizar una biopsia hepática. La biopsia hepática ayudará tanto a descartar otras hepatopatías, como diferenciar entre una esteatosis simple o cambios inflamatorios leves de una EH y determinar la presencia y el estadio de fibrosis hepática.
El desarrollo de tests diagnósticos en el área de la investigación de NAFLD se pueden dividir en dos grupos principales: modalidades para detectar y cuantificar la presencia de fibrosis y modalidades dirigidas a establecer el diagnóstico de EH. El índice de fibrosis de NAFLD pediátrico (PNFI), que se obtiene con tres simples medidas (edad, circunferencia de la cintura y niveles de triglicéridos circulantes), fue desarrollado para predecir la existencia de fibrosis hepática en niños con NAFLD. Este índice es fácil de calcular sin coste adicional para el paciente y un PNFI ≥9 tiene un fuerte valor predictivo positivo (98,5%) para diagnosticar la fibrosis. En cuanto al diagnóstico de EH, la presencia de una citoqueratina en sangre periférica (CK-18) puede ser de utilidad para diagnosticar la NAFLD y es capaz de identificar pacientes con EH. Por lo que se refiere a pruebas de imagen, se pueden utilizar varias técnicas radiológicas para cuantificar la esteatosis hepática (tomografía computarizada, resonancia magnética o espectroscopia de resonancia magnética) y la fibrosis (elastografía transitoria).
La terapia para la NAFLD se ha centrado principalmente en la pérdida de peso y el aumento de la actividad física. Desafortunadamente, a menudo es difícil para los pacientes adherirse a los cambios de estilo de vida recomendados y el cumplimiento de la intervención es deficiente. Por esta razón, muchos estudios han centrado sus esfuerzos en encontrar fármacos que disminuyan el depósito de grasa en el hígado y detengan su progresión a la fibrosis. Las principales terapias existentes se dirigen a los trastornos metabólicos asociados con el hígado graso. En pediatría, estos estudios se han centrado en la suplementación con omega-3, vitamina D y probióticos. Los últimos años ha habido un marcado aumento en el número de ensayos clínicos de nuevos fármacos para tratar la NAFLD en adultos, pero no han sido testados todavía en población pediátrica (entre otros Elafibranor, ácido obeticólico o Selonsertib).
Autor: Dr. Jesús Quintero Bernabeu, Coordinador Médico de la Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático Pediátrico del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona.
Entrevista publicada en la revista asscatinForma nº 25
