Documento de consenso. Manejo de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). Guía de práctica clínica
La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) es la causa más frecuente de hepatopatía crónica en nuestro medio y se prevé un incremento de su incidencia en los próximos años asociada al incremento de la obesidad y el síndrome metabólico.
Esta guía de práctica clínica propone recomendaciones sobre el diagnóstico y en especial marcadores no invasivos, así como en el manejo y seguimiento de esta enfermedad. La intervención dietética basada en la dieta mediterránea y el cambio del estilo de vida constituyen el pilar del tratamiento de la EHGNA, pero aún falta por elucidar si la composición de la dieta puede influir en la mejoría de la enfermedad más allá de la pérdida de peso. El tratamiento con fármacos debe restringirse a los pacientes con esteatohepatitis y fibrosis significativa que no consiguen resolución de la esteatohepatitis después de una intervención con dieta y ejercicio físico durante un año. Nuevos fármacos aún en fases iniciales de desarrollo han demostrado ser superiores a placebo. Por último, el impacto de la EHGNA en la indicación de trasplante hepático, la viabilidad del injerto y la recidiva de EHGNA de novo tras el trasplante, así como el incrementado riesgo cardiovascular determinan todo el proceso peritrasplante hepático. Esta guía de práctica clínica se ha elaborado tras la I Reunión de Consenso sobre EHGNA con un panel de expertos nacionales e internaciones en Sevilla y tienen como objetivo proponer recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible para el manejo de estos pacientes.
Introducción
La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) se ha convertido en la causa más frecuente de enfermedad hepática crónica en niños y adultos, asociada con la epidemia mundial de obesidad y síndrome metabólico (SMet), y es una causa creciente de enfermedad hepática avanzada en Europa. En los próximos años, la EHGNA y la enfermedad hepática alcohólica se convertirán en las causas más prevalentes de hepatopatía crónica en nuestro medio. La incidencia de nuevos casos de hepatopatía por hepatitis C y hepatitis B disminuirán drásticamente dada la eficacia de los nuevos agentes antivirales de acción directa y la vacunación universal de la hepatitis B. Los factores asociados con el riesgo incrementado de progresión de la enfermedad hepática incluyen: consumo de alcohol y factores genéticos y ambientales, como edad, sexo, hábitos dietéticos y estado nutricional. La intervención dietética y el cambio del estilo de vida constituyen el pilar del tratamiento de la EHGNA. La incorporación de medidas encaminadas a mantener estos cambios del estilo de vida a lo largo del tiempo constituye un gran reto.
Estas guías de práctica clínica se han elaborado tras la I Reunión de Consenso sobre EHGNA celebrada en mayo de 2016 en Sevilla, bajo el auspicio de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) y con la colaboración de un panel de expertos nacionales e internacionales. Tienen como objetivo proponer recomendaciones sobre el manejo de la enfermedad por EHGNA y responder preguntas clave para la práctica clínica de gastroenterología, hepatología, medicina interna y atención primaria.
La evidencia y las recomendaciones de esta guía se han establecido de acuerdo a los niveles: A (alto), B (moderado), C (bajo) y grados: fuerte (1), débil (2).
Las recomendaciones iniciales tras la Reunión de Consenso sobre el grado de evidencia científica fueron evaluadas posteriormente por un jurado de expertos para asegurar la mayor objetividad posible de las mismas.
Conclusiones
La EHGNA incluye un amplio espectro de enfermedades que van desde la esteatosis hepática simple a la EHGNA con fibrosis. La EHGNA puede evolucionar a fibrosis avanzada, cirrosis y CHC, con una mortalidad del 10-12% a los 10-15 años del diagnóstico. Las comorbilidades de los pacientes con EHGNA condicionan su supervivencia, teniendo como denominador común la RI y el SMet, de forma que la principal causa de muerte de estos pacientes es la enfermedad coronaria, seguida de las neoplasias extrahepáticas y la asociada a CH. La EHGNA es la causa más común de fibrosis y cirrosis en pacientes con elevación inexplicada de transaminasas.
La EHGNA en los niños es un problema creciente que en algunos países desarrollados está alcanzando dimensiones epidémicas, siendo la causa más común de enfermedad hepática en la infancia. Aunque la historia natural del EHGNA en niños es menos conocida que en adultos, cubre el mismo espectro de manifestaciones en su historia natural. El diagnóstico de certeza sigue siendo la biopsia hepática, y emplear un protocolo de diagnóstico internacionalmente aceptado, como el score de Kleiner, o la más reciente clasificación histopatológica SAF, disminuye la variabilidad interobservadora y permite una mejor clasificación histológica con fines terapéuticos y pronósticos. No se recomienda la realización de biopsia hepática para el cribado. Los biomarcadores, los índices no invasivos o el CAP son de utilidad, así como los métodos basados en la elastografía para detectar fibrosis y esteatosis. Determinados marcadores genéticos, como los SNPs localizados en los genes PNPLA3 y TM6SF2, presentan una probabilidad incrementada de desarrollar estadios más agresivos de la enfermedad.
Son necesarios estudios que validen métodos de diagnóstico no invasivo, como los biomarcadores radiológicos basados en la RM. El cambio en estilo de vida basado en la dieta mediterránea y el ejercicio físico son el pilar del tratamiento de estos pacientes y deben estar orientados a inducir pérdidas de peso superiores al 10%. Sin embargo, tasas entre el 7% y el 10% deben también producir beneficios a nivel hepático y sobre factores de riesgo cardiometabólicos. Por otra parte, se deben evaluar y tratar todos los factores de riesgo cardiovascular asociados, como la dislipemia aterogénica, la HTA o la DM.
El tratamiento farmacológico debe conseguir los objetivos de resolución de la esteatohepatitis y regresión de la fibrosis, y debe ser empleada en aquellos casos sometidos a dieta y ejercicio físico sin respuesta terapéutica en un año. El tratamiento farmacológico no está indicado en pacientes con esteatosis simple. El desarrollo de nuevos fármacos, algunos en ensayos clínicos en fase iii, deberán en un futuro definir las recomendaciones basadas en la evidencia. Debido a la alta asociación del EHGNA con DM, obesidad, HTA, enfermedad cardiovascular y morbilidad peritrasplante, se recomienda un minucioso análisis del riesgo cardiovascular en los pacientes con EHGNA candidatos a TH. La utilización de inhibidores de mTOR no es de primera elección en pacientes con EHGNA debido a su efecto negativo sobre el perfil lipídico.
En conclusión, son necesarios nuevos estudios epidemiológicos que evalúen la prevalencia real actual en nuestro medio de la EHGNA, desarrollo de métodos de diagnóstico no invasivos fiables y reproducibles, así como completar los ensayos clínicos en marcha con fármacos (como elafibranor, ácido obeticólico o semaglutida) que actúan sobre diferentes dianas terapéuticas implicadas en la patogenia de la EHGNA. Los pacientes con EHGNA y fibrosis se podrían beneficiar de estos fármacos con el objeto de cambiar la historia natural y mejorar el pronóstico de la EHGNA.
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Fuente: Gastroenterología y Hepatología
Referencia: https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2017.12.003
Artículo adaptado por ASSCAT