Detección del VHC cómo pasar de la teoría a la práctica. ¿Qué tipo de screening se precisa hoy en día?
Para lograr la eliminación del virus de la hepatitis C (VHC) para 2030, la OMS requiere a los países políticas sanitarias que aumenten el número de casos diagnosticados, que se vinculen con la atención y que reciban un tratamiento efectivo.
En la actualidad, a pesar de los grandes avances en las tasas de respuesta al tratamiento del VHC, el proceso del mandato de la OMS está limitado por el hecho de que sólo una minoría de la población VHC+ está identificada y vinculada a la atención. Por estas razones, es importante identificar nuevas estrategias de detección óptimas y realistas.
Desde una perspectiva sanitaria, el VHC representa una condición ideal para diseñar protocolos de detección basados en la población. De hecho, un gran número de pacientes desconocen su condición, pueden hallarse asintomáticos, el diagnóstico está codificado y se puede establecer fácilmente mediante análisis de sangre, el VHC impacta negativamente en la morbilidad y la mortalidad, y lo más importante es que el VHC es curable con medicamentos seguros y bien tolerados.
Con los años se han propuesto diferentes estrategias de detección del VHC. El primero que se implantó se basó en factores de riesgo, lo que significa que las personas con mayor riesgo de infección por VHC debido a antecedentes de uso de drogas por vía intravenosa, transfusión de sangre antes de 1990 o familiares con VHC positivo fueron identificadas como candidatos ideales para la detección. Sin embargo, este enfoque, actualmente en práctica en muchos países occidentales, parece ser insuficiente como lo demuestra la proporción relativamente estable de población no diagnosticada.
La evaluación universal, independientemente del riesgo o la edad previa a la prueba, como lo avalan las pautas de la AASLD y la ISDA, es intuitivamente la medida más completa, aunque su aplicabilidad se ve obstaculizada por varias limitaciones prácticas, que incluyen los costes más importantes. Una evaluación universal requiere un mayor número de pruebas prácticamente a toda la población.
En segundo lugar, si se implementa activamente, el cribado universal podría generar un cuello de botella en el acceso a la atención y sobrecargar el sistema de salud, lo que llevaría a una peor vinculación con la atención. Finalmente, el desafío de testar a toda la población podría ser imposible para cualquier sistema de salud.
Cabe destacar que se realizó un ejemplo exitoso de detección universal del VHC en Egipto entre octubre de 2018 y abril de 2019. En un esfuerzo nacional excepcional, se evaluó el 79,4% de 62,5 millones de adultos egipcios; de éstos, el 4,61% tenían serología positiva de VHC, aunque más de la mitad (2,59%) habían sido tratados previamente con AADs. En general, 1,5 millones de personas fueron analizadas para detectar el RNA-VHC, el 76,5% fueron positivas y el 91,8% de ellas comenzaron el tratamiento. El coste total de la campaña fue de 207,1 millones de dólares correspondiente a 85,41 dólares por paciente virémico con VHC+ identificado y 130,62 dólares por paciente curado.
Por las razones antes mencionadas, la detección de cohortes de nacimiento se ha propuesto como alternativa. Estas políticas se basan en el concepto de que si la epidemiología de la infección por el VHC es bien conocida y relativamente estable en el tiempo, la detección de cohortes de nacimiento con el mayor riesgo a priori de infección podría resultar rentable combinando los beneficios de las pruebas universales y también las basadas en el riesgo.
Los antecedentes epidemiológicos muestran que la mayoría de los casos de VHC se agrupan de acuerdo con una ruta común de adquisición. Por ejemplo, en países como Italia, Francia o España, la mayoría de las infecciones se adquirieron en las décadas de 1950 y 1960 a través de procedimientos médicos, incluida la transfusión de sangre. Por otro lado, en otros países, como los Estados Unidos, el VHC se propagó a través del uso de drogas intravenosas durante los años sesenta y setenta.
Con estos supuestos, es posible predecir la prevalencia (o la probabilidad previa a la prueba) de la infección por el VHC en una cohorte de edad determinada y concentrar los esfuerzos de detección en ella. Kondili et al. demuestran que en un país de alta prevalencia, como Italia, diferentes programas de detección, incluida una evaluación universal, serían rentables.
Los autores concluyen que la estrategia más rentable en el entorno italiano es un cribado de cohorte graduado con el objetivo de identificar a los pacientes más jóvenes con mayor riesgo de transmitir el VHC, aunque con una menor prevalencia de enfermedad avanzada, antes de ampliar el cribado a la población de mayor edad. En el presente estudio no se argumenta si este enfoque es ético y podría implantarse en el marco de un sistema universal de salud pública como el italiano.
Dirigirse a pacientes más jóvenes podría resultar beneficioso para disminuir la incidencia de nuevas infecciones por VHC e identificar pacientes asintomáticos con enfermedad leve, pero también podría conducir a un retraso en el diagnóstico y tratamiento en pacientes con infección por VHC de larga duración, comorbilidades significativas y enfermedad hepática más avanzada. Lo más importante es que no está claro cómo se debe realizar el cribado basado en cohortes.
Este último punto no es trivial, ya que todas las campañas de detección de la población en masa, a pesar de los beneficios para la salud comprobados, están cargadas por las bajas tasas de adhesión, especialmente entre las personas con un nivel socioeconómico más bajo o con un acceso reducido a la atención primaria. Los exámenes de detección de cáncer de cuello uterino, de mama o colorrectal, que se han practicado durante años, alcanzan aproximadamente al 80%, el 70% y el 50%, respectivamente, de la población deseada a pesar de atacar enfermedades graves y percibidas como más letales que la hepatitis C.
Las intervenciones que se sabe que mejoran la participación del paciente en los protocolos de detección incluyen contactar a los pacientes para recordarles sus citas, incentivos monetarios para los médicos de atención primaria que examinan a sus pacientes y enviar los kits de pruebas de envío de sangre oculta en heces directamente a la casa del paciente, en los estudios de prevención del cáncer colorrectal.
No está claro si estos modelos de atención podrían implantarse en un hipotético programa de detección del VHC. Vale la pena recordar que la infección crónica por el VHC es una enfermedad ampliamente descuidada relacionada con el estigma social debido a su asociación con el uso de sustancias, con una mayor prevalencia entre los grupos socioeconómicos más bajos y generalmente considerada una condición benigna.
Con tales premisas, si la adherencia a la detección no se aborda adecuadamente, es poco probable que se alcance el objetivo de eliminación de la OMS simplemente identificando la estrategia de detección ideal en cada país. De hecho, las diferencias sociales y culturales en las personas que acudan a la detección podría determinar el acceso desigual a la atención y el aumento de las tasas de mortalidad entre los más frágiles y desfavorecidos.
En conclusión, Kondili et al. se suman a la literatura actualmente disponible sobre el diseño de un programa de detección ideal para la infección por VHC. Sin embargo, en opinión de los autores del artículo, actualmente se deberían realizar diseños específicos en cada país, enfocándose en otros ejemplos disponibles para comprender los errores y posibles fallos que deben evitarse.
Fuente: Liver International
Referencia: Liver International. 2020;40:1538–1540. https://doi.org/10.1111/liv.14515
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT