Crónica del Congreso de la EASL (Asociación Europea para el Estudio del Hígado) celebrada en Viena del 9 al 14 de abril de 2019

Las actividades de este Congreso, que contó con 9.000 inscritos, se realizaron en diversos formatos, con cientos de conferencias, pósteres, simposios, sesiones paralelas, reuniones con expertos, etc.

Personalmente, destacaría el interés manifestado desde la EASL sobre la educación de los equipos de enfermería en enfermedades hepáticas, los problemas actuales del trasplante hepático, la salud pública, la voz de los pacientes y su apoyo a jóvenes investigadores.

La EASL ha publicado recientemente documentos sobre los problemas actuales como: enfermedades por alcohol, riesgo hepático y sistémico de la obesidad, eliminación de la hepatitis por VHC, enfermedad hepática y salud de la población emigrante y el cribado en las donaciones de sangre del virus de la hepatitis E (VHE), lo cual pone de manifiesto su voluntad de interacción, no sólo entre los científicos, sino también con los pacientes, familias y público en general para que mejore su percepción de lo que son las enfermedades hepáticas y del progreso en sus tratamientos.

En este Congreso los temas más importantes que se han tratado, en mi opinión, son:

• Los nuevos tratamientos para la hepatitis B, aunque aún en fases muy iniciales de su desarrollo, algunos muestran resultados prometedores.
• Tratamiento para la hepatitis Delta. Los estudios clínicos de fase 3 están a punto de iniciarse en diferentes centros en Europa.
• NAFLD/NASH, enfermedad por acúmulo de grasa en el hígado, que afecta al 25-30% de la población, produce inflamación y fibrosis progresiva, está aumentando y comprende diversas complicaciones cardiovasculares, metabólicas, hepáticas, etc. Ha sido muy importante prestar atención a los especialistas clínicos para la detección precoz y a los nutricionistas para su manejo y control. Muchos laboratorios están investigando tratamientos con nuevos fármacos y se está avanzando en este sentido. No obstante, la base sigue siendo la prevención y el cambio del estilo de vida (dieta y ejercicio).
• Los tumores hepáticos. El más frecuente es el hepatocarcinoma (HCC). Se conoce la población en riesgo de padecerlo, por lo que se ha de abogar por su detección precoz cuando la terapia es más eficaz. Se ha de contar con el trabajo de los radiólogos cuando realizan las pruebas de cribado con la ecografía abdominal periódica (según las Guías Clínicas, cada 6 meses en las personas que ya tienen F4). Se ha hablado de la calidad de las técnicas de imagen, la urgencia de implementar las Guías Clínicas y los tratamientos antitumorales, que se han de individualizar de una forma secuencial según necesidades y siguiendo la evidencia científica.

El día 11 de abril, tuvo lugar el Simposio de ELPA (European Liver Patients’ Association) sobre la información que necesitan actualmente los pacientes sobre NAFLD/NASH y que ha sido objeto de una crónica específica ya publicada en nuestra web.

A destacar en la presente crónica:

1. Programa educativo para enfermería hepatológica.
2. Reunión con expertos sobre:
   1. Cuándo se puede suspender el tratamiento con NUCs con seguridad por M. Brunetto y G.V.
   2. Nuevos tratamientos anti-VHB por F. Zoulim y U. Protzer.
3. Reunión de la plataforma internacional ICE. Estrategias para la eliminación del VHB a nivel mundial.
4. Resumen final de los temas destacados.

1. Programa educativo para enfermería hepatológica:

El programa educativo para enfermería especializada en pacientes hepáticos cada vez tiene mayor relevancia. Dichos programas se iniciaron para apoyar a la enfermería en su rol en los tratamientos anti-VHC, dichos tratamientos tenían en el pasado frecuentes efectos adversos y poder contar con la colaboración de una enfermera en el equipo terapéutico fue crucial para la seguridad y la adherencia de los enfermos. De forma progresiva se han ampliado las funciones de la enfermería para pacientes con enfermedades del hígado, y los equipos de enfermería han ido definiendo su rol en los equipos médico-sanitarios multidisciplinarios por lo que precisan ponerse al día y compartir experiencias.

En la presentación inicial de Dianne Blakhouse, del Reino Unido, “El papel de la enfermera especialista en enfermedades hepáticas”, y que fue una declaración de intenciones, afirmó que el equipo de enfermería es una oportunidad para mejorar los cuidados del paciente hepático, tanto en su fase aguda (en las primeras 24 horas de hospitalización por complicaciones agudas: infección, hemorragia, etc.) como en su evolución y seguimiento el rol de enfermería es crítico. Asimismo, explicó que revisan los informes médicos de las altas hospitalarias con el fin de evitar el retraso en la vigilancia del HCC u otras posibles complicaciones.

Los objetivos del programa educativo para enfermería son:

• Aportar información a los pacientes sobre su enfermedad hepática y tratamiento.
• Mantener la adherencia al tratamiento y a los controles.
• Incluir a los propios pacientes de una forma activa en su tratamiento y adherencia a los controles y visitas.
• Detectar precozmente posibles complicaciones.
• Disminuir la ansiedad y ayudar a afrontar las dificultades.
• Evaluar si el paciente es capaz de seguir el tratamiento.

Lo que se quiere transmitir desde la enfermería es confianza y que se tienen los recursos para afrontar posibles efectos adversos. Así, después de su participación en los programas de tratamiento anti-VHC, actualmente están realizando en los hospitales diferentes actividades: FibroScanÒ, seguimiento de los pacientes al ser dados de alta tras hospitalización, hospital de día para pacientes cirróticos, detección precoz del HCC, etc. Realizan actividades de coordinación e información asistencial en general. Los pacientes y familias pueden acudir o llamar a su enfermera con mayor facilidad, para solventar cuestiones clínicas o preguntas sobre programación, dudas sobre el tratamiento o nuevos síntomas. La enfermería dispone de recursos gráficos con folletos informativos divulgativos y de apoyo.

La enfermería hepatológica forma parte de los equipos multidisciplinares que se han formado en los hospitales para: tratamiento y control de hepatitis víricas, NAFLD/NASH, cirrosis descompensada, trasplante hepático (en las fases de lista de espera y en el postrasplante), tratamiento del HCC, etc.

¿Cómo ven su trabajo en el futuro? Comentaron que en general hay una falta de recursos (económicos, de organización y poco reconocimiento), lo que puede dificultar su expansión en determinados centros. No obstante, se ha demostrado que el servicio de enfermería ahorra costes en complicaciones y necesidad de hospitalización, disminuyen las listas de espera, y los pacientes y familias perciben una mejor calidad de vida.

Existen publicaciones con evidencias que apoyan el rol de la enfermería, no sólo consecuencias económicas, sino también basadas en la promoción de la salud, prevención de las enfermedades hepáticas, restablecimiento de la salud y alivio del sufrimiento. Las intervenciones de enfermería tienen como fin mejorar los autocuidados de los pacientes, mejorar la motivación y cambiar los estilos de vida.

Las intervenciones de enfermería son complejas e innovadoras por diferentes motivos, en especial porque los métodos científicos de enfermería hepática, están en desarrollo y porque los participantes son heterogéneos y con contextos culturales y sociales diversos.

Analizando algunos datos publicados, donde se compara la enfermería en personas con insuficiencia cardíaca en relación con las tareas en las personas con cirrosis se constata que la enfermería hepática lleva 20 años de retraso en sus intervenciones en pacientes con cirrosis. Por ello se espera que en la próxima década aumente el rol de la enfermería en los cuidados del paciente hepático.

2. Reunión con expertos sobre: 
   1. Cuándo se puede suspender el tratamiento con NUCs con seguridad por M. Brunetto y G.V.
   2. Nuevos tratamientos anti-VHB por F. Zoulim y U. Protzer.

El formato de estas reuniones con expertos fue una novedad de este año. En las sesiones, con unos 100 asistentes se impulsaba una participación activa de los asistentes con sus comentarios y preguntas.

1. La sesión de cuándo y cómo parar el tratamiento con NUCs se basó en dos casos clínicos cerrados. Fue interesante puesto que los presentadores sabían su evolución y el público pudo opinar en base de los conocimientos actuales. Ésta es una situación que se observa en el día a día, puesto que los tratamientos orales actuales se inician y se deberían continuar de forma crónica. Ello es cierto en los pacientes con cirrosis, no obstante, se están buscando consensos para poder suspender el tratamiento en casos definidos, estabilizados, con enfermedad leve y ADN-indetectable y ALT normal, durante meses.

Se habló de que los resultados favorables con la terapia anti-VHB deben estar consolidados sobre la necesidad de realizar biopsia hepática en determinadas situaciones, la posibilidad de recaída y en tal caso si se ha de esperar a tratar y del tratamiento de elección. De los trabajos publicados, aunque es un tema que requiere más estudios, se ha observado después de la interrupción de los nucleósidos, una tasa menor de recaída en pacientes más jóvenes y en aquellos con niveles bajos de HBsAg al final del tratamiento. El nivel y la persistencia de los niveles elevados del DNA-VHB fuera del tratamiento fueron útiles en la predicción de una recaída bioquímica posterior y, por lo tanto, se pueden usar para guiar el manejo de estos pacientes. En resumen, el mensaje fue muy interesante, la suspensión del tratamiento es factible en pacientes no cirróticos bien seleccionados; pero no se consigue la retirada en todos los pacientes, por lo tanto, han de estar muy bien informados y cumplir con todos los controles necesarios, incluso cada mes para detectar posibles recaídas.

2. En la sesión sobre los nuevos tratamientos anti-VHB, los expertos presentaron el desarrollo actual de los nuevos fármacos que actúan sobre diversas dianas del ciclo vital del VHB en la célula: inhibidores de la entrada, moduladores de la formación de la cápside, inhibidores del cccDNA-VHB, y otros. El tratamiento con interferón-pegilado no va a estar totalmente olvidado en los nuevos protocolos ya que es antiviral, antifibrótico e inmunomodulador, bien conocido y que se podría administrar en tratamientos combinados. Se habló del myrcludex, que en combinación con interferón ayuda a disminuir la concentración de HBsAg, pero no se conocen sus mecanismos de acción. En la actualidad se está estudiando su administración frente a la hepatitis por VHD.

Se habló de la posible toxicidad de los nuevos fármacos, puesto que la seguridad de las nuevas moléculas es un tema crucial y uno de los aspectos iniciales de las investigaciones. Se comentó el problema de posibles resistencias con la necesidad de administrar tratamientos combinados para prevenirlas y de la eventual aparición de “flares” (aumentos de ALT) durante el tratamiento y si ello obligaría a retirar el tratamiento, de momento no hay criterios consensuados sobre la seguridad de los picos de ALT y dejan la decisión de reanudar los antivirales. Según la opinión de los clínicos que controlan a los pacientes y que se han de basar no sólo en los niveles de ALT, sino también en la función hepática (albumina, coagulación, bilirrubina).

Se habló de vacunas terapéuticas que tienen como objetivo estimular la respuesta inmune del huésped y que están en desarrollo, también se comentó la necesidad de disponer de nuevos biomarcadores para hacer el seguimiento de la eficacia de los nuevos tratamientos. Quedaron preguntas que de momento no tienen una clara respuesta. Muchos de los aspectos de la infección crónica por el VHB aún no están resueltos, pero es posible que con las investigaciones en curso se aclaren en un futuro.

3. Reunión de la plataforma internacional ICE (Coalición Internacional para la Eliminación de la Hepatitis B)

Este grupo representa a los 250 millones de personas que se hallan infectadas con el VHB en el mundo. En esta reunión de expertos, se comentó que de cara a la eliminación global del VHB, los esfuerzos se deberían centrar en aspectos básicos como la información y la vacunación. Se habló de las necesidades actuales, centradas en compartir, difundir y traducir los documentos, redactar programas, etc. para la prevención y manejo clínico.

Se reiteró la necesidad de difundir las barreras que existen para la vacunación y el diagnóstico mediante mensajes simples para pacientes, profesionales sanitarios y gestores de la salud. Asimismo, se ha de recordar que es importante que el mensaje no aumente el estigma que ya sufren en diferentes aspectos de su vida en muchos países los pacientes afectados. Comentaron que los niños que tienen hepatitis B están especialmente marginados, pues hasta los 12 años, no hay tratamientos aprobados (aunque es probable que lleguen en poco tiempo). Al final de la reunión se hicieron propuestas para llevar a la práctica, mediante mensajes en diversos idiomas.

4. Resumen de temas destacados

En el último día del Congreso tuvo lugar la presentación de una selección de los temas más novedosos en este Congreso, con los siguientes apartados:

1. Enfermedades metabólicas y/o por daño alcohólico.
2. Enfermedades autoinmunes y enfermedades hepáticas raras.
3. Cirrosis hepática y complicaciones.
4. Tumores hepáticos.
5. Hepatitis víricas.

1. Enfermedades metabólicas y/o por daño alcohólico

La selección y presentación fue realizada por Fabio Marra, quien destacó el elevado número y calidad de las comunicaciones.

En base a los resultados del abstract 171, se resalta el papel crucial del FibroscanÒ, se estudia una cohorte de 700 pacientes controlados en clínicas de desintoxicación de alcohol, y se observan los resultados de una manera prospectiva. Durante el seguimiento con el FibroScanÒ se podía establecer un pronóstico en cuanto al hígado.

En el abstract 174, se estudia el perfil de ácidos biliares para hacer el diagnóstico diferencial entre la hepatitis aguda alcohólica y la cirrosis descompensada. Ello sería una buena herramienta diagnóstica para evitar una biopsia hepática.

En el abstract 57, se exploran las causas generales de enfermedad hepática en el Reino Unido, en más de 7.000 adultos y se relaciona con los factores de riesgo recogidos en la historia clínica y en la analítica. Se desglosa por edades y por ALT/AST. El 85% de este grupo tenían al menos un factor de riesgo. Era frecuente tener varios factores de riesgo que podrían ser sinergísticos. Destaca la baja conciencia de riesgo en esta población, así como el escaso porcentaje de participantes que se habían realizado pruebas diagnósticas. Los autores concluyen que no está claro el rol de la medicina primaria ni cuál sería el mejor método para la detección de las enfermedades hepáticas.

En el abstract 8, se informa de la enfermedad por NAFLD en personas jóvenes, en una cohorte pediátrica de Inglaterra. Así, en 1 caso de cada 5 tenían esteatosis y en 1 de cada 40 tenían fibrosis (menores de 24 años), lo que representa un aumento en las estimaciones previas.

En el abstract 203, informan sobre los factores de riesgo de la dieta en la progresión/evolución de NAFLD y según si tienen cirrosis. En 2.974 casos, de los 518 tenían cirrosis en comparación con más de 29.000 controles. Se vio que ingerir carne roja era perjudicial y que la fibra en la dieta era protectora.

En el abstract 01 (LBP), Aberg y sus colegas informan en un estudio con más de 6.000 participantes que en la progresión y complicaciones de NAFLD, el hábito enólico y los factores genéticos son predictivos de la progresión a enfermedad hepática avanzada y también del aumento de complicaciones.

En diversos pósteres se informó sobre la precisión diagnóstica de los métodos no invasivos y scores (puntuación NFS y FIB-4) para la detección de fibrosis avanzada en pacientes con NAFLD. También hubo mucha información sobre los fármacos para NASH actualmente en estudio, con diversos mecanismos de acción y se hallan en diferentes fases de investigación.

2. Enfermedades autoinmunes y enfermedades hepáticas raras

La selección y presentación fue realizada por Ansgar Lohse.

El presentador destacó, de los resultados de 05 LBO, el papel del bezofibrato que mejora el efecto del ácido obeticólico en la colostasis de los pacientes con colangitis biliar primaria (CBP).

Otros estudios destacados con resultados terapéuticos con elafibranor combinado con otras moléculas y la administración preventiva del ácido ursodesoxicólico postrasplante para prevenir la eventual recaída de la CBP.

Muy interesante y a destacar el estudio de L. Harrison y sus colegas del Reino Unido, sobre la evolución de la hepatitis autoinmune, más allá de los primeros veinte años. Dichos autores observan que los pacientes siguen presentando riesgo de recidiva y de cirrosis en los análisis a largo plazo.

También se comentaron estudios sobre si los factores ambientales pudiesen influir en la aparición de enfermedades autoinmunes hepáticas. En tal caso no sería por exposiciones puntuales, sino por circunstancias persistentes, pero no se han dado datos definitivos.

En relación con las enfermedades raras hepáticas, se ha avanzado en el tratamiento del síndrome de Alagille (enfermedad congénita que presenta problemas con el transporte de bilis). En el PS 194, U. Baumann et al presentan los resultados del estudio de fase 2 sobre los efectos del inhibidor del transporte ileal de bilis A4250, en la mejora del prurito, del sueño y de la calidad de vida de estos enfermos.

En el estudio ENVISION, un equipo internacional presentó los resultados de la fase 3 de tratamiento con givosiran para pacientes con porfiria hepática aguda.

También se comentaron algunos avances realizados por consorcios multinacionales para investigar en tratamientos genéticos de las enfermedades raras y muy raras hepáticas.

3. Cirrosis hepática y complicaciones

La selección y presentación fue realizada por Marina Berenguer, centrándose en la selección de informaciones clínicas.

A destacar los criterios diagnósticos del “síndrome acute on chronic”, enfermedad grave por reagudización en pacientes con hepatopatía previa y el tratamiento de la encefalopatía crónica. El grupo de J.S. Bajaj et al presentaron el resultado del estudio en fase 1 del tratamiento de la encefalopatía hepática crónica recurrente, mediante cápsulas de microbiota fecal, con un estudio aleatorio y controlado mostraron datos de seguridad y eficacia en un número pequeño de casos.

4. Tumores hepáticos

La selección y presentación fue realizada por Jordi Bruix.

Seleccionó los temas ordenados según: epidemiología y predicción de riesgos, diagnóstico y pronóstico y terapias actuales. A destacar que los trabajos sobre estudios genéticos no han sido hasta ahora concluyentes.

En cuanto al diagnóstico, se reiteró el rol de los radiólogos en el manejo del HCC, la necesidad de unificar los criterios y estratificar los diagnósticos según las imágenes observadas.

En el trabajo de J.H. Shin et al., con el título “Análisis multiplataforma de tumores HCC encuentran distintos subtipos moleculares”, observan 3 grupos de casos de HCC con diferente evolución clínica, el Dr. Bruix considera que es interesante pero es un trabajo retrospectivo que deberá ser validado prospectivamente.

Se refirió a la polémica que persiste sobre el riesgo de recidiva del HCC tras la RVS. Este tema no está cerrado, requiere más información en especial sobre los criterios diagnósticos de HCC vs nódulos sospechosos.

Los resultados de la administración de ramucirumab en el tratamiento del HCC, en la comunicación GS 09, describen la ventaja observada en algún perfil de pacientes, con lo cual se podría avanzar el desarrollo de los planes terapéuticos secuenciales que va a precisar este tipo de tumor en su evolución.

En algunos trabajos publicados, PS 137 y 138, se incide en las terapias inmunes y su rol en los tratamientos en vida real. Asimismo se explica las posibles reacciones de hepatotoxicidad en relación con dichas terapias. Es fundamental el rol del hepatólogo y que un experto en hígado realice el diagnóstico diferencial y aconsejan en muchos casos la necesidad de hacer una biopsia hepática. Se han de diferenciar los efectos adversos que podrían sufrir los pacientes oncológicos en general y los efectos en pacientes con HCC y que tienen hepatopatía previa, que es un área donde se esperan más casos y será preciso el manejo en equipos multidisciplinarios.

6. Hepatitis víricas

La selección y presentación fue realizada por Xavier Forns.

Los aspectos más novedosos se centraron en los estudios de resistencias en los tratamientos de vida real, que fueron presentados en el Congreso en las sesiones GS 03 y GS 07. A destacar también que en un pequeño grupo de pacientes con VHC tratados con AADs, en el Reino Unido, observó una RVS relativamente baja de sólo 73%, y ello se relacionó con los subtipos poco frecuentes del VHC dado el origen africano de los portadores.

En el estudio australiano PS 070, Engage Ethos, se habló de facilitar el “linkage to care” para acortar el período diagnóstico y facilitar el tratamiento en los usuarios de drogas en poblaciones que son más difíciles de controlar.

En el abstract PS 032, se habló de las características inmunológicas de la inmunidad celular para combatir la infección por VHC y su interés en el diseño de vacunas específicas anti-VHC.

En el GS 13, se presentó el tratamiento de la hepatitis delta (VHD). Este es un apartado en el que se ha ido avanzando muy lentamente. Este año se han presentado los resultados finales de la fase 2 del estudio MYR203 sobre seguridad y eficacia del myrcludex B combinado con IFN-Peg alfa 2a en pacientes coinfectados con VHB/VHD. Las dosis a seguir están aún en discusión.

Uno de los temas interesantes del congreso ha sido los criterios y resultados obtenidos tras la discontinuación del tratamiento de la hepatitis B con NUCs, en el PS 056 se comentan las intervenciones y concluyen que en más del 60% de pacientes tuvieron que reintroducir la terapia, aunque entre el 17% y el 33% persistían sin tratamiento en su evolución a largo plazo.

Se han presentado estudios sobre el significado del DNA-VHB residual en pacientes en tratamiento y con aparente buena respuesta. Ello es importante para la investigación experimental de nuevas moléculas que se deberán combinar con los NUCs en el futuro.

En el PS 051 se publica un estudio sobre la hepatitis E realizado en Escocia. Se trata de un análisis retrospectivo de casos diagnosticados. Observaron que la hepatitis E es motivo de hospitalización en el 65%, afecta principalmente a pacientes con cirrosis (24%), con diabetes (23%) o bien inmunosuprimidos y puede ser causa de pérdida de un trasplante. Las complicaciones neurológicas y/o renales se observaron en una minoría.

En la presentación LB 04, informan que frente al VHE, el sofosbuvir tiene sólo un efecto moderado.

Otros estudios relevantes comentados en esta sesión fueron los relativos a nuevos modelos experimentales para el avance de los tratamientos anti-VHB.

El mensaje final del Dr. Xavier Forns en relación a esta sesión y con los estudios presentados en el ILC 2019 sobre hepatitis víricas. Fue un mensaje dirigido a los jóvenes investigadores, un mensaje de ánimo, ya que es un tema que dista mucho de estar finalizado y para el que se requiere rigor científico, curiosidad y tenacidad.

Fuente: Teresa Casanovas, hepatóloga, presidenta de ASSCAT y miembro del Comité Científico de ELPA