La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) representa un problema de salud mundial que afecta a todos los países globalmente. Se estima que 71 millones de personas padecen una infección crónica por el VHC.
La progresión a la cronicidad en la hepatitis C conduce en un elevado porcentaje a complicaciones conocidas de la hepática avanzada, hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS) y carcinoma hepatocelular (HCC). La infección crónica por VHC también determina un mayor riesgo de mortalidad también por causas extrahepáticas, como Linfoma de Hodgkin (LH), enfermedades cardiovasculares y enfermedad renal crónica. En un estudio publicado en 2012 sobre una gran cohorte de más de 20.000 pacientes, la positividad anti-VHC se asoció con un mayor riesgo de muerte tanto por enfermedades hepáticas como extrahepáticas.
La introducción de agentes antivirales de acción directa (AADs) ha tenido un gran impacto en el manejo de la infección por VHC, permitiendo un tratamiento eficaz y seguro también en todos los pacientes incluso en aquellos que anteriormente estaban excluidos de los regímenes basados en interferón (IFN), los que presentan cirrosis hepática descompensada y/o enfermedades autoinmunes o psiquiátricas.
Como resultado, de acuerdo con las guías europeas y americanas, todos los pacientes con infección crónica por VHC documentada deben ser considerados para tratamiento, siempre que no tengan contraindicaciones para la terapia, como una esperanza de vida limitada debido a comorbilidades graves. El objetivo del tratamiento es lograr una respuesta virológica sostenida (RVS), lo que significa negativización del ácido ribonucleico (ARN) del VHC 12 semanas después del final del tratamiento (RVS12). Si bien los tratamientos basados en IFN fueron eficaces en menos del 50% de los pacientes, los AAD tienen una tasa de curación alta de más del 95%, independientemente del genotipo viral, la edad, y las comorbilidades.
El acceso a los agentes antivirales de acción directa (AADs) ha revolucionado el manejo y la atención de los pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), con tasas de RVS-curación superiores al 90%, incluyendo también a los pacientes con enfermedad hepática avanzada.
La erradicación viral se asocia a una mejor tasa de supervivencia, una reducción de la mortalidad por causas tanto hepáticas como extrahepáticas, una mejoría en la función hepática y una menor incidencia de enfermedades extrahepáticas relacionadas con el VHC. Si bien los pacientes con fibrosis leve pueden ser dados de alta de forma segura después de lograr una respuesta virológica sostenida, los pacientes con fibrosis avanzada y/o cirrosis siguen en riesgo de desarrollar complicaciones secundarias a la enfermedad hepática, por lo que requieren una vigilancia regular y de por vida. Las principales complicaciones de la cirrosis que deben controlarse son la aparición de carcinoma hepatocelular y el desarrollo o progresión de hipertensión portal clínicamente significativa.
En este artículo se analizan los beneficios clínicos de una RVS y también se aportan recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de pacientes post-RVS.
Beneficios clínicos de una RVS en pacientes infectados por el VHC
Si bien la RVS es el criterio de valoración virológico del tratamiento antiviral anti-VHC, el criterio de valoración clínico final es mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con VHC y también reducir el riesgo de transmisión del VHC. El análisis de estos objetivos requiere estudios de seguimiento a largo plazo y, por esta razón, la mayoría de los datos que se manejan derivan de regímenes antiguos basados en IFN en lugar de regímenes de AAD. Una comparación directa entre los estudios de cohortes basados en IFN y los basados en AADs es imposible debido al hecho de que las indicaciones de tratamiento y la eficacia del tratamiento de los dos regímenes son totalmente diferentes. Los regímenes basados en IFN no sólo fueron menos efectivos, sino que también el IFN estaba contraindicado de entrada o mal tolerado en pacientes de mayor edad, con comorbilidades graves concomitantes o con cirrosis descompensada.
Por esta razón, los estudios de cohortes que han recibido tratamiento con AADs están formadas por todo tipo de pacientes y con factores asociados al desarrollo de complicaciones que hacen que las comparaciones directas entre los diversos estudios y bases de datos sean defectuosas. Pero aún así, después de la corrección de estos factores, no hay ninguna razón biológica para diferenciar una RVS de los regímenes que contienen IFN de otro obtenido con tratamiento sin IFN.
Recomendaciones y opinión de expertos
En cuanto a las complicaciones hepáticas, el manejo de los pacientes con RVS parece estar estrictamente correlacionado con el estadio de la fibrosis evaluado antes del tratamiento, que generalmente se determina con pruebas no invasivas como elastografía transitoria (FibroScan®), FIB-4 o puntuación APRI. Cuando se usa la elastografía transitoria, generalmente se usa un límite de 10 kPa para descartar la fibrosis F3. Las pruebas serológicas y elastográficas no se pueden usar para evaluar el estadio de fibrosis una vez que se ha conseguido la RVS, puesto que estaría influenciado por la resolución concomitante de la actividad inflamatoria y cambios en el contenido de colágeno.
D’Ambrosio et al evaluaron la precisión del FibroScan® en un grupo de pacientes con cirrosis previa al tratamiento que se sometieron a una segunda biopsia hepática 5 años después de la RVS. Los autores encontraron que el punto de corte tradicional de 12 kPa mostró una baja sensibilidad (61%) para la cirrosis, lo que llevó a una clasificación errónea de la cirrosis en el 21% de los pacientes. Incluso las pruebas serológicas resultaron inadecuadas para predecir la fibrosis residual, así de un 5 a un 40% de los pacientes con cirrosis residual se clasifican como regresores.
De acuerdo con las pautas actuales, los pacientes con poca fibrosis antes del tratamiento (estadio F0-F2 y con elastografía transitoria <10 kPa) no necesitan más seguimiento y pueden ser dados de alta de forma segura ya que el riesgo de cirrosis o complicaciones hepáticas post-RVS es muy bajo. Las recomendaciones de la EASL (European Association for the Study of the Liver) establecen que esta regla debe aplicarse sólo en ausencia de factores asociados a sufrir daño hepático persistente, que incluyen coinfecciones virales con VHB o VIH, diabetes o abuso de alcohol. Si la presencia de enfermedad por hígado graso no alcohólico posterior a RVS (EHGNA) debe justificar un seguimiento de por vida, está en estudio.
Noureddin et al encontraron que el 47,5% de los pacientes que alcanzaron una RVS tenían EHGNA, y algunos pacientes presentaban fibrosis clínicamente significativa a pesar de presentar enzimas hepáticas normales. En un estudio reciente de Mauss et al, el sexo masculino, la enfermedad hepática avanzada y la obesidad se asociaron con la persistencia de elevaciones de ALT en pacientes con RVS, lo que sugiere que la enfermedad del hígado graso podría ser un cofactor potencial en la progresión de la fibrosis post-RVS. Por lo tanto, estos autores recomiendan realizar un seguimiento de la esteatosis después de la RVS y continuar la vigilancia de por vida en pacientes con enfermedad de hígado graso documentada. En conclusión, si bien la presencia concomitante de los cofactores antes mencionados desencadena una vigilancia de por vida, no se ha especificado cómo se ha de hacer el programa de manejo y seguimiento óptimos. En opinión de los autores del artículo, deberían prescribirse una ecografía hepática anual y análisis de sangre de rutina con el objetivo de identificar la progresión de la fibrosis a cirrosis avanzada.
Los pacientes con fibrosis F3-F4 (elastografía transitoria >10 kPa) deben continuar con un seguimiento regular, ya que su riesgo de complicaciones futuras se reduce con la RVS pero aún está presente. Actualmente se recomienda la vigilancia con ecografía abdominal con o sin determinación de alfa-fetoproteína (AFP) cada 6 meses para la detección de un posible hepatocarcinoma (HCC). La AFP no debe sustituir la vigilancia ecográfica ya que el riesgo de resultados falsos negativos es alto, pero el aumento de los valores de AFP con una ecografía normal podría ser útil para realizar más pruebas de imagen o acortar el intervalo de vigilancia. Después de alcanzar la RVS, las guías de Baveno VI aconsejan realizar una endoscopia de vigilancia cada 2 años en los pacientes que presentan varices pequeñas en el cribado inicial.
Fuente: NIH
Referencia: DOI: https://10.1055/s-0040-1702944
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT