Consenso en cinco patrones de lesiones cutáneas de COVID-19 asociados a un gradiente de enfermedad

Un amplio estudio prospectivo español describe de forma consensuada los cinco patrones de manifestaciones cutáneas encontradas en 375 pacientes con la COVID-19, diagnosticada clínicamente o confirmada por laboratorio. También se observó que están asociados con los distintos grados de la enfermedad.

El estudio COVID Piel, realizado por un grupo de dermatólogos españoles, cuyos resultados han sido publicados en British Journal of Dermatology, analizó en un tiempo récord las manifestaciones cutáneas de 375 casos de COVID-19 que clasifican de forma consensuada en cinco patrones que pueden asociarse con un grado y pronóstico de la infección.

Se trata del primer estudio que ofrece clasificación e imágenes de lesiones cutáneas vinculadas a esta infección con tan elevado número de casos. El estudio recibió apoyo de la Academia Española de Dermatología y Venereología, que en sólo dos semanas recabó la información de todos los casos diagnosticados de COVID-19, y de las lesiones cutáneas concomitantes sin causa conocida.

También se recabaron otros datos sobre el estado de salud, así como fotografías de cada una de las lesiones cutáneas.

Aunque ya había algún estudio publicado sobre los problemas dermatológicos identificados en algunos pacientes con COVID-19, contaban con muy pocos casos. Por otro lado, también se han difundido muchas imágenes cutáneas de posibles pacientes con COVID-19 en las redes sociales, pero sin contar con documentación científica rigurosa.

El método empleado por el estudio fue una encuesta a nivel nacional de recopilación de imágenes y datos clínicos. De forma consensuada se decidió describirlos y clasificarlos en cinco patrones clínicos. Más adelante se tipificó la asociación de estos patrones con la demografía del paciente, el tiempo transcurrido en relación con los síntomas de la enfermedad, la gravedad, y el pronóstico.

Tras un método de consenso, el análisis de los 375 casos concluyó que se pueden establecer cinco patrones de manifestaciones cutáneas: erupciones similares a los sabañones en las zonas acrales (19%); erupciones vesiculosas (9%); lesiones urticariformes (19%); erupciones máculopapulosas (47%), y livedo reticularis o necrosis (6%).

Casi la mitad de lesiones es máculopapulosa

En primer lugar, las manifestaciones más frecuentes que fueron detectadas en casi la mitad de los casos (47%) son las lesiones máculopapulosas; se trata de un cuadro dermatológico semejante al encontrado en otras infecciones víricas. En ocasiones muestran patrones específicos, como distribución perifolicular, o similares a la pitiriasis rosada o el eritema multiforme. Persiste una media de 8 a 9 días, y aparece con mayor frecuencia en los pacientes más graves.

Figura 1. Lesiones máculopapulares

En segundo lugar, por su frecuencia, el 19% se refiere a erupciones en partes acrales similares a los sabañones, localizadas en manos y pies, que aparecen como áreas eritematosas o violáceas, con vesículas y pústulas. Se distribuyen de forma generalmente asimétrica. Con frecuencia son más típicas en las etapas tardías de la enfermedad infecciosa (59%), después de otros síntomas, con duración media de 12,7 días, y por lo general se asocian a mejor pronóstico.

Figura 2. Lesiones acrales

Las lesiones urticariformes se registraron como en el grupo anterior, en el 19% de los casos. Se distribuyen principalmente en el tronco, o se encuentran dispersas por todo el cuerpo, y ocasionalmente en las palmas de las manos. Suelen ser muy pruriginosas y tienen una duración media de aproximadamente 6-8 días. Este tipo de manifestaciones se ha observado en pacientes más graves, y con frecuencia surgieron al mismo tiempo que otros síntomas vinculados a la infección viral.

Figura 3. Lesiones urticariformes

En cuarto lugar, con el 9% de los casos están las erupciones vesiculosas, principalmente localizadas en el tronco. Consisten en pequeñas vesículas, lesiones muy similares entre ellas (monomórficas), a diferencia del polimorfismo de la varicela. En ocasiones se asientan en las extremidades y pueden tener contenido hemorrágico, agrandarse o diseminarse. El estudio ha mostrado que este tipo de manifestación se asocia a gravedad intermedia de la infección. Suelen tener una duración de diez días, y aparecen junto a la sintomatología general; en ocasiones incluso son anteriores a ella hasta en el 15% de los casos.

Figura 4. Lesiones vesiculosas

Livedo reticularis: la menos frecuente, pero la más grave

Por último, las lesiones menos frecuentes, pero más graves, que se encuentran en el 6% de los casos, traducen una obstrucción vascular, como la livedo reticularis y la necrosis, que son marcas cutáneas que recuerdan a una red. Se vieron en los pacientes de más edad y en estado más grave que presentaban más casos de neumonía, ingresos hospitalarios y necesidad de atención en cuidados intensivos; además tuvieron el 10% de mortalidad.

Figura 5. Livedo reticularis y necrosis

Los pacientes mostraron grados diferentes de afectación, incluyendo áreas de isquemia acral o el tronco. Sin embargo, las manifestaciones COVID-19 en este grupo fueron más variables, como es el caso de la livedo reticularis transitoria en algunos jóvenes con buena evolución del proceso.

Patrón similar a la perniosis típico en los niños

La Dra. Cristina Galván Casas, miembro de la Academia Española de Dermatología y Venereología, y una de las autoras del estudio, comentó a Medscape en Español: “Hemos visto una clara distribución de los diferentes patrones en relación con los distintos grupos de edad. Esta distribución es superponible con los grupos de edad que se relacionan con la mayor o menor gravedad del proceso. El patrón de manos y pies similar a perniosis es más frecuente en el grupo de menos edad. Niños o jóvenes integran el mayor número de pacientes con esta manifestación. También hemos visto cierta predominancia (68%) del género femenino”.

La especialista añadió: “El patrón de livedo reticularis y necrosis lo encontramos en pacientes de más edad y con patología más grave. Los patrones vesiculosos, urticarianos y máculopapulosos han sido más habituales en edades intermedias, con una media de entre 45 y 55 años”.

Los resultados del estudio fueron similares para los casos confirmados y sospechosos, tanto en términos de hallazgos clínicos como epidemiológicos. Se discuten los diagnósticos diferenciales, aunque parece improbable para los patrones más específicos, como el de pseudoperniosis y el vesicular.

La Dra. Galván indicó que en caso de mayor gravedad de COVID-19 se observan principalmente los patrones urticariforme, máculopapuloso y livedo-necrótico; éstos “se han manifestado al mismo tiempo que el resto de los síntomas generales. Sólo el patrón vesiculoso es precoz, o incluso precedente al resto de la sintomatología COVID-19. Las lesiones acrales similares a perniosis, en caso de estar asociadas a otros síntomas, suelen verse en las fases tardías”.

Puerta abierta a las reacciones farmacológicas

El estudio refleja la importancia de no descartar que existan otras causas detrás de algunas de estas manifestaciones cutáneas, sobre todo en el caso de las lesiones urticariformes o las máculopapulosas, que podrían deberse a las reacciones a alguno de los muchos fármacos que han recibido estos pacientes durante su tratamiento.

En cuanto al manejo de estas lesiones, la Dra. Galván destacó que ante la falta de un tratamiento específico para las manifestaciones cutáneas pueden recibir un tratamiento sintomatológico, por ejemplo, antihistamínicos para controlar el picor o la intensidad de los habones, y corticoesteroides tópicos para reducir la inflamación local. Para las lesiones similares a perniosis pueden utilizarse vasodilatadores o corticoesteroides tópicos, y cuando hay heridas, antibióticos tópicos.

El objetivo del estudio fue categorizar los problemas y describir patrones para orientar, durante la pandemia a clínicos, pacientes y autoridades sanitarias, y para servir de punto de partida a otros estudios. Serán esos trabajos los que puedan identificar si la COVID-19 es la responsable directa o indirecta de todas estas manifestaciones cutáneas.

Respecto a la continuidad del estudio, la Dra. Galván apuntó: “Es sólo una base que incita y facilita investigaciones posteriores en las que ya estamos metidos de lleno. Nos ha permitido conocer cómo esta enfermedad se manifiesta en la piel, y reconocer en qué fase de la COVID-19 surge cada uno de los patrones. Pero también, y no menos importante, establece una estructura sobre la que podemos desarrollar estudios de causalidad y fisiopatología, que nos permitan resolver tantos enigmas”.

Fuente: medscape.com