Cambios y factores de riesgo de la hepatitis A observados en Cataluña tras la introducción de un programa de vacunación contra las hepatitis A+B
A finales de 1998, se introdujo en Cataluña la vacunación universal contra las hepatitis A+B en niños de 12 años. El objetivo del presente estudio ha sido examinar las tendencias y los cambios observados por la hepatitis A durante el período 2005-2015 y evaluar los factores de riesgo por grupos de edad.
Comentario de ASSCAT
Este artículo informa sobre los cambios observados en la incidencia y prevalencia de la hepatitis por virus A en nuestro medio tras la introducción de la vacunación. En resumen, el programa ha sido eficaz pero siguen existiendo poblaciones vulnerables a las que no ha alcanzado el programa vacunal y a las que es importante informar y vacunar.
La hepatitis por virus A (VHA) es una enfermedad que se previene con medidas higiénicas y en especial con la vacunación. La inmunización universal de los bebés puede ser un medio eficaz para controlar la infección en toda la población, niños y adultos. La endemicidad del VHA varía dependiendo de las zonas geográficas, y se clasifica en niveles bajos, intermedios y altos.
Los expertos reconocen que existen limitaciones sobre los datos epidemiológicos existentes, ya que la infección ha experimentado cambios epidemiológicos en las últimas décadas. En la mayoría de los países es necesario tomar medidas preventivas no sólo hacia los grupos de alto riesgo previamente definidos como son los viajeros a zonas endémicas y las personas inmunocomprometidas, sino también se debería incluir a adultos con o sin factores de riesgo, que pueden estar expuestos y ser vulnerables. Esto es aplicable en el contexto de los brotes en curso de hepatitis A en los países de altos ingresos donde se observaron tasas de hospitalización altas entre las personas mayores, los HSH y las personas sin hogar.
El saneamiento e higiene personal adecuados son fundamentales, así como informar y proteger a las poblaciones en riesgo con la vacunación específica.
Resumen del artículo
A finales de 1998, se introdujo en Cataluña la vacunación universal contra las hepatitis A+B en niños de 12 años. El objetivo del presente estudio ha sido examinar las tendencias y los cambios observados por la hepatitis A durante el período 2005-2015 y evaluar los factores de riesgo por grupos de edad. Se ha realizado un estudio epidemiológico observacional de la incidencia y los factores de riesgo de la hepatitis A reportados al sistema de vigilancia. La información sobre la exposición se registró para cada caso durante las 2-6 semanas previas al inicio de los síntomas.
Se estudiaron 2.621 casos de hepatitis A; la media de edad fue de 26,6 años y en más del 50% de los casos estaban en el grupo de edad de 20-49 años. La incidencia disminuyó de 3,28/100.000 en 2005 a 1,50/100.000 en 2015. La tasa de mujeres disminuyó con el tiempo (p = 0,008), pero la reducción no fue significativa en los hombres (p = 0,234). Los hombres presentaron sistemáticamente tasas más altas que las mujeres, con la mayor diferencia en el grupo de edad de 20 a 34 años (tasa de 8,8 en los hombres frente a 2,8 en las mujeres). El mayor factor de riesgo fue viajar a un país endémico (42,1%) en el grupo de edad de 0-19 años y el contacto sexual de hombre a hombre (18,6%) en el grupo de edad de 20-49 años. La tasa de mortalidad en los adultos mayores de 49 años fue del 0,4%. En conclusión, con el programa de vacunación de preadolescentes se ha demostrado una reducción en el número de casos de hepatitis A. Sin embargo, todavía aparecen un número significativo de casos en inmigrantes y hombres que tienen sexo con hombres (HSH). La hepatitis A en adultos es un problema de salud emergente que requerirá nuevas estrategias.
La hepatitis A, una infección viral aguda común causada por el virus de la hepatitis A (VHA), afecta a más de 120 millones de personas anualmente en todo el mundo. La tasa de incidencia de la infección por VHA ha disminuido en los últimos años; sin embargo, todavía se producen grandes brotes de hepatitis A en Europa. El VHA se transmite principalmente de persona a persona por la vía fecal-oral, con mayor frecuencia por contactos cercanos, como los miembros del hogar. Las rutas menos comunes de exposición incluyen la ingestión de agua y alimentos contaminados. Otros grupos de riesgo en los que ha habido grandes brotes de hepatitis A desde la década de 1990 incluyen a los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y a los viajeros que visitan a sus familiares en países endémicos.
Los signos y síntomas de infección aguda por el VHA incluyen fiebre, malestar general, anorexia, náuseas, malestar abdominal, orina oscura e ictericia. En lactantes y niños menores de 5 años, los síntomas son leves o están ausentes en más del 80% de los casos. En adultos, los síntomas son más evidentes y potencialmente mortales, en particular si hay una enfermedad hepática subyacente, con una tasa general de mortalidad de 0,1-0,3%.
El viaje a países con alta endemicidad de enfermedades es uno de los factores de riesgo más frecuentemente reportados en algunos estudios. Los inmigrantes a menudo realizan viajes que implican un contacto cercano con la población local y un mayor riesgo de exposición a enfermedades. Los HSH son un grupo de riesgo conocido para la hepatitis A. Se han reportado brotes periódicos de hepatitis A entre los HSH desde principios de la década de 1990 en Estados Unidos, Canadá, Australia y también en España. Se ha postulado una población endémica entre HSH infectados con el virus de la hepatitis A que mantiene la circulación continua de cepas particulares y facilita brotes cíclicos.
En 1994, se puso a disposición una vacuna segura y efectiva contra la hepatitis A. Desde entonces, la vacuna ha sido recomendada para grupos de riesgo de infección por VHA en Cataluña. A fines de 1998, se introdujo para niños de 12 años, la vacunación universal contra la hepatitis A+B. Este programa redujo la exposición al virus y favoreció la acumulación de una población susceptible no cubierta por el programa de vacunación. Recientemente, en 2014, el calendario de vacunas contra la hepatitis A ha cambiado y la vacunación se recomienda a 1 año y 6 años.
Conclusión
Los resultados de este estudio mostraron que más del 50% de los casos de hepatitis A en Cataluña eran adultos de 20 a 49 años. Después de la introducción de la vacuna universal combinada contra la hepatitis A+B en niños de 12 años en 1998, la tasa de incidencia disminuyó de 3,28 en 2005 a 1,50 en 2015, pero la reducción fue sólo significativa en las mujeres. El mayor número de casos tuvo lugar en hombres adultos, especialmente aquellos con edad de más de 20 años, debido a la transmisión de HSH.
El programa de vacunación ha tenido un impacto sustancial en el grupo de edad de 10-19 años, el grupo principal alcanzado por la vacunación, pero a diferencia del efecto en niños de 1 a 2 años, el efecto del programa en otros grupos de edad ha sido moderado. Se ha informado de mayores reducciones en la incidencia de infección por VHA en toda la población (vacunada y no vacunada) por otros autores después de un programa de vacunación pediátrica universal.
Los factores de riesgo de hepatitis A variaron entre grupos de edad, con algunas características específicas. En el grupo de edad de 0-19 años, los pacientes inmigrantes que habían visitado a amigos y familiares en sus países de origen representaron la mayoría de los casos importados. El mayor riesgo en inmigrantes puede estar asociado con las regiones visitadas. Un estudio español encontró un aumento significativo en la seroprevalencia del VHA en el grupo de edad de 2 a 5 años analizado en 2008, en comparación con encuestas anteriores. El aumento fue explicado por las tendencias migratorias desde países endémicos y por varios estudios que muestran la importancia de los hijos de inmigrantes que regresan de visitar a amigos y familiares en sus países de origen como causa de brotes.
Las bajas coberturas de vacunación pueden ser causadas por la falta de conciencia por parte de los individuos y de los médicos sobre los peligros de visitar amigos y familiares en un área endémica de hepatitis A. Los inmigrantes más mayores pueden ser inmunes al VHA debido a la exposición infantil en su país de origen, pero las personas más jóvenes de las familias inmigrantes requieren vacunas para adquirir inmunidad. Es posible que los inmigrantes y sus hijos no conozcan la hepatitis A porque, en muchas áreas donde es endémica, la mayoría de las infecciones ocurren en la primera infancia y rara vez se detectan. Los hijos de inmigrantes nacidos y criados en países con una baja incidencia que no tienen exposición previa e inmunidad al VHA pueden facilitar la introducción del VHA en la comunidad en general a través de escuelas o instalaciones de cuidado infantil. Los grupos de población con un mayor riesgo de contraer la infección por el VHA en el exterior también tienen más probabilidades de adquirir infecciones secundarias. Los niños menores de 10 años podrían ser la fuente más importante de infección en brotes de persona a persona, justificando la reciente decisión del Departamento de Salud Pública de Cataluña de trasladar la administración de dos dosis de vacuna contra la hepatitis A al año y a los 6 años.
Más del 50% de los casos aparecieron en el grupo de edad de 20-49 años y los factores de riesgo más frecuentes fueron sexo HSH, tener un contacto de hepatitis A en el hogar y viajar a un país endémico. Un estudio de seroprevalencia de 2002 en Cataluña, 4 años después de la introducción del programa de vacunación contra la hepatitis A+B, encontró que la prevalencia del VHA había disminuido en la población adulta, especialmente en los grupos de edad más jóvenes. De la misma manera, otro estudio encontró que los brotes en los que el índice de casos HSH aumentaron en el período posvacunación. Tortajada et al. informaron un gran brote en HSH, con 189 casos, entre septiembre de 2008 y junio de 2009 en Barcelona. En los Países Bajos se ha notificado otro brote de 48 casos de HSH con tres pacientes españoles implicados. Más recientemente, un brote de VHA en HSH ha estado en curso en Europa desde mediados de 2016, con más de 2.800 casos hasta septiembre de 2017 (proporción hombres /mujeres de 9,3). De los casos masculinos, el 76% reportó ser HSH. España es uno de los países más afectados, especialmente en las regiones de Andalucía y Madrid, mientras que el número de casos en Cataluña es más bajo.
La vacuna contra la hepatitis A ha sido recomendada y ofrecida de forma gratuita a los HSH en Cataluña desde 1995, pero lamentablemente esta estrategia no ha tenido éxito, como se ha visto en otros países con baja incidencia de enfermedades. Weerakon et al. sugirieron que el nivel de vacunación requerido para prevenir brotes en HSH debería ser de aproximadamente un 50%, una cobertura no alcanzada en los HSH en Cataluña debido a la dificultad de contactar con estas personas y ofrecer activamente la vacuna. Estos resultados obtenidos respaldan la necesidad de reforzar la vacunación en HSH y el cumplimiento de las vacunas contra la hepatitis A para los viajeros internacionales. En el futuro podrían considerarse otras alternativas, como la vacunación de puesta al día con una dosis de VHA en los adultos no vacunados previamente por el programa de vacunación. Los adultos de más de 50 años representaban el 10% de los casos. El principal factor de riesgo reportado por este grupo fue el viajar al exterior. Una de las dos muertes en el estudio ocurrió en este grupo, lo que representa una tasa de mortalidad del 0,4%, superior al 0,1%-0,3% estimado en toda la población. Estos resultados muestran la importancia de la vacunación en personas que viajan a países endémicos, independientemente de la edad.
Las tasas más bajas de infección en Cataluña, pero con un aumento del nivel de vulnerabilidad y gravedad en la población, son motivo de preocupación en especial en los adultos. Puede aumentar la incidencia de infección aguda y sintomática por el VHA y de brotes debidos a la circulación local del VHA en Cataluña a través de los HSH o de los viajeros que regresan de países endémicos.
El estudio tiene algunas limitaciones. Faltaban datos para algunas variables, como las relaciones sexuales, y el registro de viajes recientes que podrían haberse registrado con más detalle en los inmigrantes. Sin embargo, el mismo método y el mismo cuestionario se usaron en todos los casos y es poco probable que los hallazgos hubieran sido diferentes. Otra limitación posible es el subregistro durante el período de estudio. Puede haber una mayor sensibilidad en la detección de casos de hepatitis A durante el período posterior de este estudio y, en consecuencia, las disminuciones observadas son probablemente más altas que las cifras mostradas. Finalmente, el subregistro puede ser mayor en niños debido a un mayor número de casos asintomáticos. Sin embargo, como los factores de riesgo se estimaron en cada grupo de edad, es poco probable que esto haya invalidado los resultados.
En conclusión, la incidencia de hepatitis A ha disminuido en Cataluña en la era de la vacunación de rutina. Sin embargo, un alto porcentaje de casos son generados por inmigrantes menores de 10 años que se infectan cuando viajan a sus países de origen para visitar a amigos y familiares. Los beneficios de la vacunación universal probablemente deberían ser mayores. Por ello la edad de administración de la vacuna se adelantó recientemente al primer año de vida. Además de la vacunación universal, nuestros resultados muestran la necesidad de reforzar la vacunación de inmigrantes que viajan a áreas endémicas y de los hombres que tienen sexo con hombres. La hepatitis A en adultos es un problema emergente de salud que requerirá nuevas estrategias para continuar el progreso hacia el control de la infección por el VHA.
Fuente: Journal of Viral Hepatitis (2018)
Referencia: Godoy P, Carmona G, Manzanares S, et al.; the Working Group for the Study of Hepatitis in Catalonia. Trends and risk factors of hepatitis A in Catalonia after the introduction of a hepatitis A+B vaccination programme. J. Viral Hepat. 2018; 25:1001–1007.
Artículo traducido por ASSCAT
