La lesi\u00f3 hep\u00e0tica relacionada amb l\u2019alcohol es caracteritza per estr\u00e8s oxidatiu, que condueix a la peroxidaci\u00f3 i esteatosi de l\u00edpids, dip\u00f2sits de ferro augmentats, dany d\u2019hepat\u00f2cits i mort cel\u00b7lular que condueix a l\u2019alliberament de patrons moleculars associats al dany. Aquestes caracter\u00edstiques s\u2019associen ambla inflamaci\u00f3 del fetge, l\u2019activaci\u00f3 de les c\u00e8l\u00b7lules de Kupffer i les c\u00e8l\u00b7lules estrellades, modificacions en el proc\u00e9s de regeneraci\u00f3 hep\u00e0tica i tamb\u00e9 a la fibrosi progressiva del fetge. A m\u00e9s, el consum d\u2019alcohol promou un canvi en la composici\u00f3 del microbioma, amb augment de la permeabilitat intestinal i translocaci\u00f3 de productes bacterians (endotoxines i patrons moleculars associats a pat\u00f2gens) que tamb\u00e9 activen les c\u00e8l\u00b7lules de Kupffer, amb l\u2019alliberament de citoquines inflamat\u00f2ries amb major inflamaci\u00f3 del fetge i progressi\u00f3 de la fibrosi. LPS denota lipoposac\u00e0rid.<\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/asscat-hepatitis.org\/wp-content\/uploads\/figura-1-8-1024x761.png\")
<\/p>\n
Efecte del consum d\u2019alcohol<\/h3>\n
L\u2019efecte del consum d\u2019alcohol en pacients amb malaltia hep\u00e0tica \u00e9s multidimensional. La Figura 2 resumeix els efectes del consum d\u2019alcohol en les quatre formes m\u00e9s prevalents de malaltia hep\u00e0tica, que tamb\u00e9 es descriuen a continuaci\u00f3.<\/p>\n
Figura 2. Efectes del consum d\u2019alcohol en diverses formes de malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica<\/strong><\/p>\n Les persones amb infecci\u00f3 pel VHC tendeixen a consumir majors quantitats d\u2019etanol que altres persones i tenen m\u00e9s del doble de probabilitats que aquells sense infecci\u00f3 pel VHC de consumir regularment m\u00e9s d\u2019una beguda alcoh\u00f2lica per dia (35% vs. 14%) i gaireb\u00e9 8 vegades m\u00e9s de probabilitats de consumir regularment m\u00e9s de tres begudes per dia (19% enfront al 2%).<\/p>\n El consum d\u2019alcohol s\u2019associa amb infecci\u00f3 m\u00e9s persistent pel VHC i dany hep\u00e0tic m\u00e9s extens que en l\u2019individu sense consum d\u2019alcohol, degut a les interaccions entre el consum d\u2019alcohol i el VHC que afecten a la resposta immune, la citotoxicitat i l\u2019estr\u00e8s oxidatiu. A m\u00e9s, el consum d\u2019alcohol pot tenir un efecte sobre la replicaci\u00f3 viral del VHC en certs subgrups de pacients. No s\u2019ha determinat un nivell segur de consum d\u2019alcohol per a pacients amb VHC, i fins i tot aquells que beuen quantitats moderades d\u2019alcohol poden tenir fibrosi hep\u00e0tica progressiva. Una metan\u00e0lisi va mostrar que el risc relatiu de progressiu a cirrosi hep\u00e0tica o malaltia hep\u00e0tica descompensada era 2,3 cops m\u00e9s alt entre els pacients amb VHC que bevien alcohol comparant amb abstemis.<\/p>\n La infecci\u00f3 pel VHC en pacients amb trastorn per consum d\u2019alcohol s\u2019associa a pitjors resultats cl\u00ednics, com s\u00f3n estades hospital\u00e0ries m\u00e9s prolongades i una major mortalitat, comparant amb pacients amb trastorn per consum d\u2019alcohol que no tenen infecci\u00f3 pel VHC. Aquesta associaci\u00f3 pot explicar-se parcialment per algunes difer\u00e8ncies en les condicions coexistents o en conductes associades amb la superviv\u00e8ncia, no obstant, fins i tot en estudis que han tingut en compte aquests factors, la infecci\u00f3 pel VHC en pacients amb trastorn per consum d\u2019alcohol s\u2019associa amb una mortalitat global i hep\u00e0tica elevada. Entre els pacients amb trastorn per consum d\u2019alcohol que ingressen en l\u2019hospital per desintoxicaci\u00f3, la mortalitat \u00e9s major si els pacients tenen infecci\u00f3 per VHC que si no el tenen, especialment en pacients m\u00e9s joves i pacients amb infecci\u00f3 pel virus de la immunodefici\u00e8ncia humana (VIH).<\/p>\n En l\u2019era de la ter\u00e0pia antiviral basada en l\u2019interfer\u00f3 per a la infecci\u00f3 pel VHC, el consum d\u2019alcohol es va associar amb menors probabilitats d\u2019una resposta virol\u00f2gica sostinguda, principalment degut a una menor adher\u00e8ncia a la medicaci\u00f3.<\/p>\n En l\u2019era dels agents antivirals d\u2019acci\u00f3 directa (AADs), el consum d\u2019alcohol segueix sent un important contribuent a la cirrosi descompensada en pacients infectats pel VHC, per\u00f2 disminueix poder aconseguir la resposta viral sostinguda. L\u2019abstin\u00e8ncia d\u2019alcohol no \u00e9s necess\u00e0ria pel tractament antiviral, i el seu \u00fas continu no ha de ser una contraindicaci\u00f3 pel tractament; no obstant, \u00e9s prudent recomanar que els pacients suspenguin el consum d\u2019alcohol si planegen sotmetre\u2019s a una ter\u00e0pia antiviral per a la infecci\u00f3 pel VHC.<\/p>\n Amb el consum d\u2019alcohol s\u2019augmenta la replicaci\u00f3 del virus de l\u2019hepatitis b (VHB) en ratolins, augmenta els nivells d\u2019antigen de superf\u00edcie del VHB en humans i retarda l\u2019aclariment del VHB. El consum d\u2019alcohol s\u2019associa amb un major risc de progressi\u00f3 de la fibrosi hep\u00e0tica i de l\u2019aparici\u00f3 de carcinoma hepatocel\u00b7lular en pacients amb cirrosi relacionada amb el VHB. En conseq\u00fc\u00e8ncia, la pres\u00e8ncia d\u2019infecci\u00f3 per VHB s\u2019associa amb el desenvolupament de carcinoma hepatocel\u00b7lular i mort relacionada amb el fetge en pacients amb hepatopatia alcoh\u00f2lica. Tot i que en un estudi transversal, en el qual van participar pacients amb infecci\u00f3 cr\u00f2nica per VHB, es va mostrar que la prevalen\u00e7a de fibrosi avan\u00e7ada en aquells que van informar que bevien d\u20191 a 20 g d\u2019alcohol per dia era similar a la prevalen\u00e7a en aquells que es van abstenir, el consum d\u2019alcohol ha de mantenir-se en un m\u00ednim en pacients amb infecci\u00f3 per VHB.<\/p>\n La malaltia del fetge gras no alcoh\u00f2lic \u00e9s una conseq\u00fc\u00e8ncia principalment de l\u2019obesitat i al s\u00edndrome metab\u00f2lica. En l\u2019hemisferi nord, la malaltia del fetge gras no alcoh\u00f2lic \u00e9s una de les principals causes de trasplantament de fetge degut a l\u2019alta prevalen\u00e7a d\u2019aquestes condicions cl\u00edniques. La probabilitat de resultats anormals de les proves de funci\u00f3 hep\u00e0tica i la detecci\u00f3 d\u2019esteatosi hep\u00e0tica en pacients obesos que tamb\u00e9 beuen molt \u00e9s significativament major que la probabilitat de trobar-la en els bevedors cr\u00f2nics que no s\u00f3n obesos. Alguns, per\u00f2 no tots, dels estudis observacionals han informat sobre suposats efectes beneficiosos d\u2019un consum d\u2019alcohol baix o moderat en les complicacions cardiovasculars, en pacients amb malaltia hep\u00e0tica grassa no alcoh\u00f2lica. Actualment, no hi ha pautes sobre com aconsellar als pacients amb hepatopatia adiposa no alcoh\u00f2lica sobre el consum d\u2019alcohol, per\u00f2 l\u2019abstin\u00e8ncia ha de ser l\u2019objectiu, ja que el consum excessiu d\u2019alcohol o fins i tot un consum d\u2019alcohol baix o moderat en persones amb s\u00edndrome metab\u00f2lica s\u2019associa amb un augment en la progressi\u00f3 de la fibrosi.<\/p>\n El consum d\u2019alcohol s\u2019associa amb una major sobrec\u00e0rrega de ferro i una progressi\u00f3 m\u00e9s r\u00e0pida a la cirrosi hep\u00e0tica en pacients amb hemocromatosi heredit\u00e0ria. Aquesta condici\u00f3 es caracteritza per una major absorci\u00f3 de ferro, que genera esp\u00e8cies reactives d\u2019oxigen i causa peroxidaci\u00f3 de les membranes cel\u00b7lulars, dany cel\u00b7lular i dany hep\u00e0tic. L\u2019alcohol t\u00e9 un efecte additiu sobre el dany hep\u00e0tic; en un estudi, que va ser controlat per edat, el 61% dels pacients amb hemocromatosi que bevien m\u00e9s de 60 g per dia tenien fibrosi severa o cirrosi en comparaci\u00f3 amb el 7% d\u2019aquells que bevien quantitats menors.<\/p>\n Taula 1. Resum de les recomanacions de tractament farmacol\u00f2gic en els pacients amb s\u00edndrome d\u2019abstin\u00e8ncia d\u2019alcohol i malaltia hep\u00e0tica<\/strong><\/p>\n El consum d\u2019alcohol \u00e9s un dels factors m\u00e9s comuns, desencadenants de la descompensaci\u00f3 aguda en persones amb malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica, que es coneix com insufici\u00e8ncia hep\u00e0tica aguda-cr\u00f2nica (\u201cacute on chronic liver failure\u201d<\/em>) i s\u2019associa amb insufici\u00e8ncia org\u00e0nica i mortalitat a curt termini. No obstant, sembla que la insufici\u00e8ncia hep\u00e0tica \u201cacute on chronic\u201d <\/em>que t\u00e9 lloc en la desenvolupada per l\u2019alcohol t\u00e9 un millor pron\u00f2stic que la insufici\u00e8ncia hep\u00e0tica precipitada per infeccions o hemorr\u00e0gia digestiva.<\/p>\n La informaci\u00f3 sobre l\u2019efecte del consum d\u2019alcohol en formes menys prevalents de malaltia hep\u00e0tica (per exemple, malaltia de Wilson i hepatopatia autoimmune i\/o criptog\u00e8nica) \u00e9s escassa, per\u00f2 l\u2019\u00fas de l\u2019alcohol, que \u00e9s una hepatotoxina directa en pacients amb una altra causa de malaltia cr\u00f2nica, sembla poc intel\u00b7ligent. A m\u00e9s, l\u2019alcohol pot ser un factor en l\u2019exacerbaci\u00f3 d\u2019aquestes formes de malaltia hep\u00e0tica.<\/p>\n Preguntar sobre el consum d\u2019alcohol \u00e9s una pregunta habitual en una consulta m\u00e8dica, en especial si es sospita una malaltia hep\u00e0tica, donat l\u2019elevat risc d\u2019hepatotoxicitat relacionada amb l\u2019alcohol. El test per identificar trastorns per consum d\u2019alcohol (AUDIT, en les sigles en angl\u00e8s) \u00e9s una eina valuosa per recon\u00e8ixer si existeix un trastorn per consum d\u2019alcohol. Es recomana segons protocols nord-americans i europeus, per\u00f2 pot ser dif\u00edcil d\u2019usar en un entorn cl\u00ednic per la seva durada, a no ser que s\u2019administri abans de la visita cl\u00ednica. Existeix una versi\u00f3 curta (AUDIT-C), que podria ser una altra opci\u00f3. A m\u00e9s, l\u2019eina d\u2019avaluaci\u00f3 d\u2019una sola pregunta del National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism ha estat validada per a la detecci\u00f3 de consum nociu d\u2019alcohol (\u00e9s a dir, en un espectre ampli) en l\u2019entorn d\u2019atenci\u00f3 prim\u00e0ria. La pregunta \u00e9s: \u201cQuantes vegades en l\u2019\u00faltim any ha pres X o m\u00e9s begudes en un dia?\u201d, on X \u00e9s cinc per a homes i quatre per a dones, i una resposta d\u2019una o m\u00e9s vegades es considera positiva i mereix major avaluaci\u00f3.<\/p>\n De fet, no es coneix un llindar segur de consum d\u2019alcohol per a pacients amb malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica, especialment aquells amb infecci\u00f3 per VHC, obesitat o s\u00edndrome metab\u00f2lica<\/strong>. Si existeix un llindar, \u00e9s probable que sigui molt baix, i fins i tot el consum d\u2019alcohol que no abasta el rang de risc pot ser perjudicial. L\u2019abstin\u00e8ncia del consum d\u2019alcohol millora els resultats cl\u00ednics en pacients amb malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica i s\u2019associa amb beneficis de superviv\u00e8ncia fins i tot despr\u00e9s del desenvolupament de la cirrosi<\/strong>. Per tant, l\u2019abstin\u00e8ncia completa \u00e9s l\u2019objectiu cl\u00ednic pels pacients amb trastorn per consum d\u2019alcohol i malaltia hep\u00e0tica, especialment aquells en els quals la cirrosi hep\u00e0tica ja s\u2019ha desenvolupat.<\/p>\n Els pacients amb trastorn per consum d\u2019alcohol corren el risc de patir la s\u00edndrome d\u2019abstin\u00e8ncia alcoh\u00f2lica despr\u00e9s de suspendre o disminuir el consum freq\u00fcent d\u2019alcohol. La pedra angular del tractament per a la s\u00edndrome d\u2019abstin\u00e8ncia alcoh\u00f2lica \u00e9s l\u2019\u00fas de benzodiazepines <\/strong>(Taula 1).<\/p>\n Les benzodiazepines d\u2019acci\u00f3 prolongada (per exemple, diazepam i clordiazep\u00f2xid) protegeixen contra les convulsions i el deliri, per\u00f2 les benzodiazepines d\u2019acci\u00f3 curta i interm\u00e8dia (per exemple, lorazepam i oxazepam), que presumiblement tenen una efic\u00e0cia similar a les benzodiazepines d\u2019acci\u00f3 prolongada, s\u00f3n m\u00e9s segures en quant a la funci\u00f3 de s\u00edntesi hep\u00e0tica, donat que aquests medicaments s\u2019associen a un menor risc d\u2019efectes t\u00f2xics, ja que tot i que la seva metabolitzaci\u00f3 hep\u00e0tica \u00e9s m\u00e9s lenta no es donar\u00e0 una acumulaci\u00f3 de medicaci\u00f3. Els metab\u00f2lits de lorazepam s\u2019eliminen pel rony\u00f3 en lloc del fetge, el qual \u00e9s un avantatge, i fa que el f\u00e0rmac sigui particularment \u00fatil en pacients amb malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica. Com a ter\u00e0pia de segona l\u00ednia, el fenobarbital podria usar-se pel tractament de l\u2019abstin\u00e8ncia, per\u00f2 no es recomana en pacients amb malaltia hep\u00e0tica. Per a l\u2019abstin\u00e8ncia sense complicacions, la carbamazepina i l\u2019oxcarbazepina poden ajudar a mitigar els s\u00edmptomes, per\u00f2 existeixen menys evid\u00e8ncies cient\u00edfiques en la seva administraci\u00f3 que amb les benzodiazepines.<\/p>\n Donar que les benzodiazepines poden precipitar i empitjorar l\u2019encefalopatia hep\u00e0tica, altres f\u00e0rmacs com el baclof\u00e8n, la clonidina (que a la vegada poden millorar la taquic\u00e0rdia i la hipertensi\u00f3 en associaci\u00f3 amb la s\u00edndrome d\u2019abstin\u00e8ncia alcoh\u00f2lica), la gabapentina i el topiramat s\u2019han proposat com alternatives en pacients amb malaltia hep\u00e0tica alcoh\u00f2lica, per\u00f2 les dades que donen suport al seu \u00fas s\u00f3n deficients. El consum d\u2019alcohol amb finalitats terap\u00e8utiques no t\u00e9 una base emp\u00edrica en el tractament de la s\u00edndrome d\u2019abstin\u00e8ncia alcoh\u00f2lica.<\/p>\n En pacients amb malaltia hep\u00e0tica, la intervenci\u00f3 breu i l\u2019entrevista motivacional (que implica assessorament no confrontacional per part del metge per encoratjar eleccions que siguin consistents amb els objectius a llarg termini del pacient) poden usar-se per reduir el consum d\u2019alcohol en el trastorn per consum d\u2019alcohol (no greu). A m\u00e9s, la retroalimentaci\u00f3 sobre els resultats anormals de les proves hep\u00e0tiques s\u2019ha associat amb una disminuci\u00f3 del consum d\u2019alcohol en pacients amb risc de malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica.<\/p>\n Una revisi\u00f3 sistem\u00e0tica recent va advocar per l\u2019\u00fas de la ter\u00e0pia cognitiva-conductual i la ter\u00e0pia de millora motivacional com a intervencions psicosocials efectives que poden implementar-se en combinaci\u00f3 amb la farmacoter\u00e0pia i l\u2019atenci\u00f3 m\u00e8dica integral. Encara no s\u00f3n concloents les dades que donen suport a l\u2019\u00fas de les formes m\u00e9s intenses de provisi\u00f3 de tractament, tant amb l\u2019atenci\u00f3 cr\u00f2nica o amb l\u2019atenci\u00f3 multidisciplin\u00e0ria. A m\u00e9s, l\u2019escassetat de resultats publicats sobre la combinaci\u00f3 del tractament farmacol\u00f2gic i no farmacol\u00f2gic pel trastorn per consum d\u2019alcohol en pacients amb malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica limita les recomanacions basades en l\u2019evid\u00e8ncia al no poder estendre\u2019s m\u00e9s enll\u00e0 de les dels pacients sense malaltia hep\u00e0tica. Diverses estrat\u00e8gies no farmacol\u00f2giques per a la prevenci\u00f3 de recaigudes poden implementar-se en atenci\u00f3 prim\u00e0ria. Aquestes inclouen establir una relaci\u00f3 pacient-metge de suport; programar visites regulars de seguiment; mobilitzar el suport familiar; suggerir la participaci\u00f3 en programes de 12 passos; desenvolupar un pla per a recon\u00e8ixer, enfrontar i gestionar la recaiguda preco\u00e7; facilitar canvis positius en l\u2019estil de vida; i tractar afeccions coexistents que poden desencadenar una recaiguda.<\/p>\n L\u2019Ag\u00e8ncia americana FDA ha aprovat tres medicaments (naltrexona, disulfiram i acamprosat) pel tractament del trastorn per consum d\u2019alcohol (Taula 2), i s\u2019ha aprovat recentment per a la reducci\u00f3 de consum d\u2019alcohol a molts pa\u00efsos europeus el nalmef\u00e8n. No obstant, a l\u2019examinar l\u2019efectivitat d\u2019aquests medicaments contra el trastorn per consum d\u2019alcohol en pacients amb malaltia hep\u00e0tica avan\u00e7ada, la majoria de les recomanacions es basen en investigacions amb un esc\u00e0s nombre de pacients amb dany hep\u00e0tic manifest. En general, els pacients amb formes lleus de malaltia hep\u00e0tica poden tractar-se amb qualsevol dels medicaments aprovats, per\u00f2 s\u2019ha de tenir precauci\u00f3 amb l\u2019administraci\u00f3 de disulfiram i naltrexona en pacients amb cirrosi, especialment si est\u00e0 descompensada o si el pacients t\u00e9 alteracions en la funci\u00f3 de s\u00edntesi hep\u00e0tica.<\/p>\n Taula 2. Resum de les recomanacions de tractament farmacol\u00f2gic per a pacients amb trastorn per consum d\u2019alcohol i malaltia hep\u00e0tica<\/strong><\/p>\n El disulfiram, quan es consumeix juntament amb alcohol inhibeix l\u2019acci\u00f3 de l\u2019enzim acetaldehid deshidrogenasa, provoca el que es coneix com la s\u00edndrome de l\u2019acetaldehid (envermelliment facial, n\u00e0usees, v\u00f2mits, taquic\u00e0rdia i hipotensi\u00f3). El disulfiram va ser aprovat per promoure l\u2019abstin\u00e8ncia, en la d\u00e8cada dels anys 50, donat el seu potencial com a dissuasiu pel consum d\u2019alcohol. Els estudis oberts han mostrat resultats prometedors, no obstant l\u2019evid\u00e8ncia de la seva efic\u00e0cia en assajos cl\u00ednics no ha estat concloent. Una metan\u00e0lisi que va revisar els assajos cl\u00ednics aleatoritzats publicats fins el 2011, va mostrar que en nom\u00e9s 6 d\u201911 assajos, es va demostrar un efecte significatiu del disulfiram, sobre l\u2019abstin\u00e8ncia. El tractament amb disulfiram \u00e9s m\u00e9s efica\u00e7 en pacients que s\u2019han comprom\u00e8s a mantenir l\u2019abstin\u00e8ncia i quan es realitza un seguiment estricte, ja que la fallida del tractament es podria atribuir a la decisi\u00f3 dels pacients de suspendre el medicament per poder reiniciar el consum d\u2019alcohol. El tractament ha d\u2019administrar-se durant com a m\u00ednim 3 mesos, i \u00e9s habitual mantenir el tractament durant un any o m\u00e9s. L\u2019\u00fas de disulfiram est\u00e0 contraindicat en pacients amb cirrosi hep\u00e0tica, especialment en aquells amb mala funci\u00f3 hep\u00e0tica, s\u2019han comunicat casos d\u2019insufici\u00e8ncia hep\u00e0tica, i\/o necessitat de trasplantament de fetge per hepatotoxicitat secund\u00e0ria al disulfiram. La toxicitat hep\u00e0tica tamb\u00e9 s\u2019ha produ\u00eft en pacients sense problemes hep\u00e0tics previs, pel que es recomana controlar de forma estricta l\u2019anal\u00edtica hep\u00e0tica durant el tractament.<\/p>\n La naltrexona \u00e9s un medicament antagonista opioide que redueix l\u2019alliberament de dopamina relacionada amb l\u2019alcohol en el nucli accumbens i redueix la sensaci\u00f3 de recompensa, el que fa que els pacients estiguin menys motivats per beure. Existeixen evid\u00e8ncies no concloents en relaci\u00f3 als marcadors que prediuen una resposta favorable al tractament amb naltrexona, com s\u00f3n: el sexe mascul\u00ed, una hist\u00f2ria familiar positiva d\u2019alcoholisme, alts nivells de desig i un polimorfisme del gen del receptor d\u2019opiacis OPRM1. En assajos cl\u00ednics, l\u2019\u00fas de naltrexona s\u2019associa amb menors taxes de recaiguda en el consum d\u2019alcohol en comparaci\u00f3 amb el placebo i un major percentatge de dies d\u2019abstin\u00e8ncia. Est\u00e0 indicat administrar aquest tractament durant com a m\u00ednim 4 mesos, amb un seguiment mensual de fins un any. L\u2019hepatotoxicitat \u00e9s rar amb l\u2019\u00fas de naltrexona en les dosis recomanades, per\u00f2 els nivells elevats d\u2019enzims hep\u00e0tics no s\u00f3n infreq\u00fcents. L\u2019\u00fas de naltrexona est\u00e0 formalment contraindicat en pacients amb hepatitis aguda o amb insufici\u00e8ncia hep\u00e0tica i ha d\u2019usar-se amb precauci\u00f3 en pacients amb malaltia hep\u00e0tica activa (\u00e9s a dir, pacients que presenten nivells d\u2019enzims hep\u00e0tics alterats), ja que les dosis habituals del medicament (\u2265100 mg diaris) poden conduir a nivells d\u2019enzims hep\u00e0tics de m\u00e9s de cinc cops el l\u00edmit superior de la normalitat i el marge de separaci\u00f3 entre la dosi aparentment segura i la dosi que causa la lesi\u00f3 hep\u00e0tica sembla ser petita.<\/p>\n Degut al risc d\u2019hematomes en el lloc de la injecci\u00f3, les injeccions de naltrexona no han d\u2019administrar-se en pacients amb malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica avan\u00e7ada que tenen un baix recompte de plaquetes o un temps prolongat de protrombina. A m\u00e9s, l\u2019\u00fas de naltrexona pel trastorn per consum d\u2019alcohol est\u00e0 contraindicat en pacients amb trastorn concomitant per l\u2019\u00fas d\u2019opiacis que estan rebent tractament amb agonistes opioides com la metadona o la buprenorfina.<\/p>\n L\u2019acamprosat<\/strong> (tamb\u00e9 conegut com acetil homotaurinat de calci<\/strong>) \u00e9s un f\u00e0rmac que est\u00e0 indicat en la ter\u00e0pia de manteniment d\u2019abstin\u00e8ncia en pacients dependents de l\u2019alcohol. S\u2019usa despr\u00e9s del per\u00edode de desintoxicaci\u00f3, ja que com a tal no constitueix un tractament per aix\u00f2, sin\u00f3 que evita la recaiguda per part del pacient en la ingesta d\u2019alcohol. Les dades metanal\u00edtiques mostren que l\u2019acamprosat redueix la ingesta d\u2019alcohol en les formes lleus o moderades de trastorn per consum d\u2019alcohol i pot utilitzar-se de forma segura en pacients que reben tractament amb opioides. L\u2019acamprosat no t\u00e9 metabolisme hep\u00e0tic. Es podria considerar segur, per\u00f2 no s\u2019ha provat formalment en pacients amb formes avan\u00e7ades de malaltia hep\u00e0tica. La seva dosi ha d\u2019ajustar-se en pacients amb malaltia renal cr\u00f2nica, i el seu \u00fas est\u00e0 contraindicat quan l\u2019aclariment de creatinina \u00e9s inferior a 30 ml per minut. A m\u00e9s, l\u2019administraci\u00f3 a llarg termini d\u2019acamprosat podria augmentar el risc d\u2019encefalopatia degut a l\u2019antagonisme d\u2019aquest f\u00e0rmac amb el recetor de glutamat.<\/p>\n Nalmef\u00e8n \u00e9s un antagonista opioide, un agonista parcial del receptir kappa opioide que ha estat aprovat a Europa per a la reducci\u00f3 del consum excessiu d\u2019alcohol. El nalmef\u00e8n t\u00e9 una vida mitjana m\u00e9s llarga que la naltrexona, i no hi ha evid\u00e8ncia d\u2019hepatotoxicitat associada amb nalmef\u00e8n, per\u00f2 s\u2019han plantejat dubtes sobre la seva efic\u00e0cia general. Les dues precaucions seg\u00fcents s\u00f3n destacables amb respecte al seu \u00fas en persones amb malaltia hep\u00e0tica: existeixen poques dades sobre l\u2019experi\u00e8ncia de la seva administraci\u00f3 en pacients amb malaltia hep\u00e0tica avan\u00e7ada, i sobre l\u2019abstin\u00e8ncia aconseguida (no nom\u00e9s la reducci\u00f3 del consum d\u2019alcohol, que \u00e9s l\u2019\u00fas previst de nalmef\u00e8n), ja que l\u2019abstin\u00e8ncia \u00e9s l\u2019objectiu del tractament en els pacients amb malaltia hep\u00e0tica.<\/p>\n El baclof\u00e8n \u00e9s un antagonista selectiu del receptor GABA tipus B utilitzat per controlar l\u2019espasticitat. No hi ha evid\u00e8ncia d\u2019una associaci\u00f3 entre l\u2019\u00fas de baclof\u00e8n i la toxicitat hep\u00e0tica, i el f\u00e0rmac s\u2019ha provat formalment en pacients amb malaltia hep\u00e0tica cl\u00ednicament significativa, inclosos pacients amb VHC, tant en assajos cl\u00ednics com en estudis oberts, amb resultats variables. No ha estat aprovat formalment per les ag\u00e8ncies reguladores pel tractament del trastorn per consum d\u2019alcohol.<\/p>\n Uns altres quatre tractaments que s\u2019han estudiat en pacients amb trastorn per consum d\u2019alcohol inclouen gabapentina, ondansetron, topiramat i vareniclina. La gabapentina pot ser addictiva en alguns pacients, per\u00f2 en assajos cl\u00ednics el seu \u00fas est\u00e0 associat amb l\u2019abstinencia, amb menys dies de consum excessiu d\u2019alcohol i amb disminuci\u00f3 de s\u00edmptomes relacionats amb la recaiguda (per exemple, insomni, disf\u00f2ria i antull). Donat el seu metabolisme hep\u00e0tic m\u00ednim o inexistent, tant ondansetron com topimarat podrien usar-se amb seguretat en pacients amb hepatopatia alcoh\u00f2lica. No obstant, el topimarat ha d\u2019usar-se amb precauci\u00f3 en pacients amb encefalopatia hep\u00e0tica, ja que els seus efectes secundaris de p\u00e8rdua de mem\u00f2ria i problemes de concentraci\u00f3 poden confondre el curs cl\u00ednic i el tractament del pacient. S\u2019han informat casos de toxicitat hep\u00e0tica amb l\u2019administraci\u00f3 d\u2019ondansetron; no obstant, aquesta relaci\u00f3 no est\u00e0 clarament determinada. L\u2019evid\u00e8ncia limitada suggereix que la vareniclina pot ser efectiva per reduir l\u2019\u00e0nsia d\u2019alcohol i el consum general d\u2019alcohol, per\u00f2 no s\u2019ha provat en pacients amb malaltia hep\u00e0tica activa. Fins el moment, l\u2019evid\u00e8ncia cient\u00edfica no \u00e9s el suficient per donar suport l\u2019\u00fas generalitzat d\u2019aquests quatre medicaments en pacients amb malaltia hep\u00e0tica alcoh\u00f2lica. Els detalls del tractament es donen a la Taula 2<\/strong>. Excepte per la interacci\u00f3 coneguda entre l\u2019alcohol i el disulfiram, no existeixen interaccions rellevants entre l\u2019alcohol i els medicaments emprats pel tractament del trastorn per consum d\u2019alcohol.<\/p>\n L\u2019assignaci\u00f3 d\u2019\u00f2rgans a pacients amb hepatopatia alcoh\u00f2lica actualment implica una consideraci\u00f3 d\u2019urg\u00e8ncia i d\u2019utilitat. Els pacients amb hepatopatia alcoh\u00f2lica que s\u00f3n candidats a un trasplantament de fetge, sovint s\u00f3n estigmatitzats i no s\u00f3n remesos per a la seva avaluaci\u00f3, ja que alguns metges consideren que la malaltia hep\u00e0tica alcoh\u00f2lica \u00e9s una malaltia autoinfligida. No obstant, \u00e9s notable que les taxes de superviv\u00e8ncia de l\u2019empelt en pacients seleccionats amb malaltia hep\u00e0tica alcoh\u00f2lica s\u00f3n similars als de pacients amb altres causes de malaltia hep\u00e0tica terminal.<\/p>\n La majoria de les guies promouen la regla que hagin tingut una abstin\u00e8ncia d\u2019alcohol de 6 mesos com a requisit previ per rebre un trasplantament de fetge, no nom\u00e9s per establir la probabilitat d\u2019abstin\u00e8ncia a llarg termini despr\u00e9s del trasplantament de fetge, sin\u00f3 tamb\u00e9 per permetre que alguns pacients es recuperin de la malaltia hep\u00e0tica descompensada de la hipertensi\u00f3 portal, obviant en alguns casos la necessitat d\u2019un trasplantament de fetge. No obstant, les dades emp\u00edriques amb respecte a aquest enfoc s\u00f3n q\u00fcestionables.<\/p>\n A m\u00e9s, interpretar la sobrietat en pacients que s\u00f3n elegibles pel trasplantament de fetge pot ser un repte, ja que de vegades l\u2019avaluaci\u00f3 es basa nom\u00e9s en els informes de pacient. La remissi\u00f3 de pacients a metges especialistes en addicci\u00f3 \u00e9s una opci\u00f3 quan es necessita considerar un tractament addicional per augmentar les possibilitats de seguir abstinent amb \u00e8xit.<\/p>\n Les taxes de recaiguda a qualsevol consum d\u2019alcohol entre els receptors de trasplantament de fetge varien \u00e0mpliament segons els estudis. El possible retorn al consum excessiu d\u2019alcohol despr\u00e9s del trasplantament s\u2019associa amb resultats pobres, i aquest patr\u00f3 de consum d\u2019alcohol s\u2019informa nom\u00e9s en el 20% dels pacients.<\/p>\n Un estudi franc\u00e8s en casos i controls va mostrar que el trasplantament hep\u00e0tic r\u00e0pid milloraria la superviv\u00e8ncia en els pacients amb hepatitis alcoh\u00f2lica greu que no van respondre al tractament m\u00e8dic. En aquest estudi, la reincid\u00e8ncia en el consum d\u2019alcohol va ser inferior al 15%. Aquestes dades podrien ser informatives en consideraci\u00f3 del desenvolupament d\u2019un enfoc alternatiu per a les persones amb trastorn per consum d\u2019alcohol i insufici\u00e8ncia hep\u00e0tica, que ha estat explorat recentment per altres grups, amb resultats prometedors.<\/p>\n El consum d\u2019alcohol \u00e9s com\u00fa entre els pacients amb malaltia hep\u00e0tica i s\u2019associa amb una mala evoluci\u00f3 i complicacions. La malaltia hep\u00e0tica avan\u00e7ada pot complicar el tractament farmacol\u00f2gic del trastorn per consum d\u2019alcohol i la s\u00edndrome d\u2019abstin\u00e8ncia alcoh\u00f2lica. Els medicaments aprovats pel trastorn per consum d\u2019alcohol es recepten a una minoria de pacients, per\u00f2 podrien ser administrats a pacients amb malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica. S\u2019ha de fomentar l\u2019abstin\u00e8ncia de l\u2019alcohol en pacients amb malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica. El trasplantament de fetge es pot considerar pels pacients que s\u2019abstenen de l\u2019alcohol i que presenten insufici\u00e8ncia hep\u00e0tica progressiva. Seria sensat ampliar el tractament del trastorn per consum d\u2019alcohol en la pr\u00e0ctica cl\u00ednica di\u00e0ria per incloure el tractament de l\u2019abstin\u00e8ncia en pacients amb malaltia hep\u00e0tica avan\u00e7ada.<\/p>\n L\u2019ASSCAT es fa ress\u00f2 d\u2019aquest article ja que s\u2019est\u00e0 evidenciant un augment de la incid\u00e8ncia de dany hep\u00e0tic per alcohol en determinades poblacions i es reconeix que la ter\u00e0pia del trastorn per consum d\u2019alcohol podria millorar els resultats de la malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica<\/strong>.<\/p>\n Els autors de l\u2019article s\u00f3n el Dr. D. Fuster i el Dr. J.H. Samet, actualment adscrits al Departament de Medicina Interna de l\u2019Hospital Universitari Trias i Pujol a Badalona (Barcelona). Les seves investigacions es centren en la Medicina de l\u2019Addicci\u00f3, Epidemiologia i Malalties Infeccioses.<\/p>\n El consum d\u2019alcohol \u00e9s com\u00fa en pacients amb malaltia hep\u00e0tica i es coneix que els medicaments que s\u00f3n efica\u00e7os en el trastorn per consum d\u2019alcohol s\u2019administren massa poc. Els experts declaren que fins i tot els pacients amb malaltia hep\u00e0tica avan\u00e7ada haurien de rebre tractament pel trastorn per consum d\u2019alcohol amb controls pel metge d\u2019addiccions i l\u2019hepat\u00f2leg.<\/p>\n L\u2019alcoholisme \u00e9s una malaltia prim\u00e0ria, cr\u00f2nica, amb factors gen\u00e8tics, psicosocials i ambientals que influeixen en el seu desenvolupament i manifestacions. La malaltia \u00e9s sovint progressiva i fatal. Les persones que pateixen aquesta malaltia tenen un d\u00e8ficit de control sobre el consum d\u2019alcohol, consumeixen alcohol malgrat con\u00e8ixer les seves conseq\u00fc\u00e8ncies adverses i tenen una distorsi\u00f3 del pensament, sobretot amb negaci\u00f3. (Comissi\u00f3 Conjunta del Consell Nacional sobre Alcoholisme i Drogodepend\u00e8ncies i la Societat Americana de Medicina de l\u2019Addicci\u00f3 per Estudiar la Definici\u00f3 i els Criteris pel Diagn\u00f2stic de l\u2019Alcoholisme: a JAMA 1992; 268: 1012-4).<\/p>\n <\/p>\n\n
![\"\"](\"https:\/\/asscat-hepatitis.org\/wp-content\/uploads\/figura-2-8-1024x516.png\")
<\/p>\nMalaltia hep\u00e0tica relacionada amb el VHC<\/h3>\n
Malaltia hep\u00e0tica relacionada amb el virus de l\u2019hepatitis B<\/h3>\n
Malaltia del fetge gras no alcoh\u00f2lic<\/h3>\n
Hemocromatosi heredit\u00e0ria<\/h3>\n
\n\n
\n Medicament<\/strong><\/td>\n Dosificaci\u00f3<\/strong><\/td>\n \u00das en pacients amb malaltia hep\u00e0tica<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n \n Diazepam<\/td>\n 10-20 mg per via oral cada 1-2 hores segons sigui necessari fins que els s\u00edmptomes siguin m\u00ednims<\/td>\n S\u00ed, per\u00f2 per evitar en pacients amb mala funci\u00f3 sint\u00e8tica, cirrosi descompensada, o ambd\u00f3s<\/td>\n<\/tr>\n \n Chlordiazep\u00f2xid<\/td>\n 50 mg per via oral cada 1-2 hores segons sigui necessari fins que els s\u00edmptomes siguin m\u00ednims<\/td>\n S\u00ed, per\u00f2 per evitar en pacients amb mala funci\u00f3 sint\u00e8tica, cirrosi descompensada, o ambd\u00f3s<\/td>\n<\/tr>\n \n Lorazepam<\/td>\n 2 mg per via oral cada 1-2 hores segons sigui necessari fins que els s\u00edmptomes siguin m\u00ednims<\/td>\n S\u00ed<\/td>\n<\/tr>\n \n Oxazepam<\/td>\n 30 mg per via oral cada 1-2 hores segons sigui necessari fins que els s\u00edmptomes siguin m\u00ednims<\/td>\n S\u00ed<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n Insufici\u00e8ncia hep\u00e0tica aguda-cr\u00f2nica<\/h3>\n
Avaluaci\u00f3 del consum d\u2019alcohol<\/h3>\n
Tractament de la s\u00edndrome d\u2019abstin\u00e8ncia d\u2019alcohol<\/h3>\n
Prevenci\u00f3 de recaigudes i promoci\u00f3 de l\u2019abstin\u00e8ncia<\/h3>\n
Ter\u00e0pies no farmacol\u00f2giques<\/h3>\n
Ter\u00e0pies farmacol\u00f2gica<\/h3>\n
\n\n
\n Medicament<\/strong><\/td>\n Dosificaci\u00f3<\/strong><\/td>\n Aprovat per la FDA pel tractament del trastorn per \u00fas d\u2019alcohol<\/strong><\/td>\n \u00das en pacients amb malaltia hep\u00e0tica<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n \n Naltrexona<\/td>\n 50 mg per via oral un cop al dia o 380 mg por via intramuscular mensual durant ><\/u>4 mesos<\/td>\n S\u00ed<\/td>\n S\u00ed, per\u00f2 usar amb precauci\u00f3 en pacients amb hepatitis aguda i cirrosi descompensada<\/td>\n<\/tr>\n \n Disulfiram<\/td>\n 250-500 mg un cop al dia durant ><\/u>3 mesos<\/td>\n S\u00ed<\/td>\n No<\/td>\n<\/tr>\n \n Acamprosat<\/td>\n 666 mg tres cops al dia<\/td>\n S\u00ed<\/td>\n S\u00ed<\/td>\n<\/tr>\n \n Baclof\u00e8n<\/td>\n 10 mg tres cops al dia; <<\/u>80 mg un cop al dia<\/td>\n No<\/td>\n S\u00ed<\/td>\n<\/tr>\n \n Gabapentina<\/td>\n 900-1.800 mg un cop al dia<\/td>\n No<\/td>\n Les dades s\u00f3n limitades<\/td>\n<\/tr>\n \n Ondansetron<\/td>\n 1-16 ug per kg de pes corporal dos cops al dia<\/td>\n No<\/td>\n Les dades s\u00f3n limitades<\/td>\n<\/tr>\n \n Topiramat<\/td>\n 300 mg un cop al dia<\/td>\n No<\/td>\n Les dades s\u00f3n limitades<\/td>\n<\/tr>\n \n Vareniclina<\/td>\n 2 mg un cop al dia<\/td>\n No<\/td>\n Les dades s\u00f3n limitades<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n \u00das d\u2019alcohol i trasplantament de fetge<\/h3>\n
Conclusions<\/h3>\n
Comentari de l\u2019ASSCAT<\/h3>\n