[et_pb_section bb_built=”1″ disabled_on=”off|off|off” _builder_version=”3.0.106″ custom_margin=”|||” custom_padding=”0px||0px|” next_background_color=”#000000″][et_pb_row custom_padding=”0px||0px|” _builder_version=”3.0.106″ background_size=”initial” background_position=”top_left” background_repeat=”repeat”][et_pb_column type=”4_4″][et_pb_post_title author=”off” date_format=”d\/m\/Y” comments=”off” featured_placement=”background” text_background=”on” text_bg_color=”#ffffff” module_class=”ac-post-title-section-0″ _builder_version=”3.0.106″ title_font=”Montserrat|600|||||||” title_text_color=”#2d2d2d” title_letter_spacing=”-1px” title_line_height=”1.2em” meta_font=”Open Sans||||||||” meta_text_color=”rgba(45,45,45,0.5)” text_orientation=”center” custom_margin=”|||” custom_padding=”|20px|20px|20px” title_text_align=”center” meta_font_size=”13px” meta_text_align=”center”]<\/p>\n
<\/p>\n
[\/et_pb_post_title][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section bb_built=”1″ specialty=”on” _builder_version=”3.0.106″ custom_padding=”0px|||” prev_background_color=”#000000″ next_background_color=”#000000″][et_pb_column type=”2_3″ specialty_columns=”2″][et_pb_row_inner admin_label=”Fila” _builder_version=”3.0.106″][et_pb_column_inner type=”4_4″ saved_specialty_column_type=”2_3″][et_pb_text admin_label=”Contenido Entrada 1″ ul_type=”square” module_class=”ac-posts-content” _builder_version=”3.0.106″ text_orientation=”justified” background_layout=”light”]<\/p>\n
Tots els augments persistents dels enzims hep\u00e0tics necessiten una avaluaci\u00f3 met\u00f2dica i una hip\u00f2tesi diagn\u00f2stica apropiada.<\/p>\n
Segons les seves caracter\u00edstiques, les causes de l\u2019augment dels enzims hep\u00e0tics es poden classificar en problemes de col\u00e8stasi i problemes de lesi\u00f3 hepatocel\u00b7lular.<\/p>\n
CUADRE 1<\/strong><\/p>\n *Malaltia hepatocel\u00b7lular\u00a0<\/strong>(predominen els augments de les transaminases)<\/p>\n Freq\u00fcents:<\/em><\/strong><\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hepatopatia alcoh\u00f2lica.<\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hepatitis autoimmune.<\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hepatitis viral cr\u00f2nica.<\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hemocromatosis (pacients d\u2019Europa del nord).<\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Efectes t\u00f2xics de medicaments.<\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fetge gras no alcoh\u00f2lic.<\/p>\n Menys freq\u00fcents:<\/em><\/strong><\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Defici\u00e8ncia d\u2019alfa-1 antitripsina.<\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Malaltia de Wilson.<\/p>\n *Malalties colest\u00e0tiques <\/strong>(predominen els augments de fosfatasa alcalina, bilirubina, gama-glutamil transferasa).<\/p>\n Freq\u00fcents:<\/em><\/strong><\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Obstrucci\u00f3 (per exemple, c\u00e0lculs).<\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Efectes t\u00f2xics de f\u00e0rmacs.<\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Neopl\u00e0sia.<\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cirrosi biliar prim\u00e0ria.<\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Colangitis esclerosant prim\u00e0ria.<\/p>\n Menys freq\u00fcents:<\/em><\/strong><\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Colangiopatia.<\/p>\n \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sarco\u00efdosi.<\/p>\n Els problemes colest\u00e0tics<\/strong> tendeixen a causar augments de la fosfatasa alcalina, la bilirubina i la gama-glutamil transferasa (GGT).<\/p>\n La lesi\u00f3 hepatocel\u00b7lular\u00a0<\/strong>augmenta la GPT (glutamat-piruvat transaminasa) i la GOT (glut\u00e0mic oxalacetat transaminasa<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n A l\u2019abordar els augments dels enzims hep\u00e0tics, el metge ha d\u2019elaborar un diagn\u00f2stic diferencial basat sobre l\u2019anamnesi m\u00e8dica i social i l\u2019examen f\u00edsic.<\/p>\n Les causes m\u00e9s freq\u00fcents d\u2019augment dels enzims hep\u00e0tics s\u00f3n els efectes t\u00f2xics de l\u2019alcohol, la sobredosi de medicaments i el fetge gras.<\/p>\n S\u2019ha de verificar el consum d\u2019alcohol<\/strong>. Es defineix consum \u201csignificatiu\u201d com m\u00e9s de 21 gots per setmana pels homes o m\u00e9s de 14 gots per setmana per a les dones durant un per\u00edode d\u2019almenys 2 anys.<\/p>\n La patog\u00e8nia exacta de l\u2019hepatitis alcoh\u00f2lica no es coneix totalment, per\u00f2 l\u2019alcohol es metabolitza principalment en el fetge i \u00e9s probable que el dany es produeixi durant el metabolisme de l\u2019alcohol consumit.<\/p>\n L\u2019hepatopatia alcoh\u00f2lica pot ser de dif\u00edcil diagn\u00f2stic, ja que moltes persones es resisteixen a revelar quant beuen, per\u00f2 se l\u2019ha de sospitar quan l\u2019\u00edndex GOT: GPT \u00e9s 2 o major.<\/p>\n En un estudi cl\u00e0ssic es va trobar un \u00edndex major de 2 en el 70% dels pacients amb hepatitis alcoh\u00f2lica i cirrosi, en el 26% dels pacients amb cirrosi post-necr\u00f2tica, en el 8% d\u2019aquells que patien hepatitis cr\u00f2nica, el 4% d\u2019aquells que patien hepatitis viral i en cap d\u2019aquells que tenien icter\u00edcia obstructiva. La malaltia amb freq\u00fc\u00e8ncia es pot corregir si el pacient aconsegueix estar en abstin\u00e8ncia d\u2019alcohol conforme passa el temps.<\/p>\n L\u2019anamnesi detallada sobre la medicaci\u00f3\u00a0<\/strong>\u00e9s important i s\u2019ha de centrar sobretot en els medicaments afegits recentment, els canvis de dosi, l\u2019\u00fas excessiu de medicaments i la utilitzaci\u00f3 de f\u00e0rmacs de venda lliure i d\u2019herbes medicinals.<\/p>\n Entre els medicaments que afecten als enzims hep\u00e0tics estan les estatines, que causen disfunci\u00f3 hep\u00e0tica sobretot durant els primers tres mesos de tractament, els antiinflamatoris no esteroides (AINE), els antiepil\u00e8ptics, els antibi\u00f2tics, els esteroides anab\u00f2lics i el paracetamol. Les drogues il\u00b7legals i les herbes medicinals poden causar hepatitis t\u00f2xica.<\/p>\n Si b\u00e9 en aquests casos la inflamaci\u00f3 es resol si l\u2019agent causal es susp\u00e8n, la recuperaci\u00f3 total pot portar de setmanes a mesos.<\/p>\n Els antecedents socials pertinents <\/strong>inclouen l\u2019exposici\u00f3 a hepatotoxinas ambientals com l\u2019amatoxina (present en alguns fongs) i a riscos laborals (per exemple, clorur de vinil).<\/p>\n S\u2019han d\u2019avaluar els factors de risc per hepatitis viral, entre ells l\u2019\u00fas de f\u00e0rmacs intravenosos, les transfusions de sang, el contacte sexual sense protecci\u00f3, el trasplantament d\u2019\u00f2rgans, la transmissi\u00f3 perinatal i els antecedents de treball en serveis sanitaris o de viatge a zones on l\u2019hepatitis A o E \u00e9s end\u00e8mica.\u00a0<\/strong><\/p>\n Els antecedents m\u00e8dics i familiars <\/strong>han d\u2019incloure detalls de malalties associades, com:<\/p>\n L\u2019examen f\u00edsic<\/strong> ha de ser exhaustiu, posant \u00e8mfasi en l\u2019abdomen i cerca d\u2019estigmes d\u2019hepatopatia avan\u00e7ada, com hepatomeg\u00e0lia, esplenomeg\u00e0lia, ascites, edema, hemangiomes aracniformes, icter\u00edcia i asterixi.<\/p>\n Tot pacient amb evid\u00e8ncia d\u2019hepatopatia cr\u00f2nica ha de ser derivat a un subespecialista per a m\u00e9s avaluaci\u00f3.<\/p>\n Davant l\u2019augment dels enzims hep\u00e0tics o l\u2019examen f\u00edsic patol\u00f2gic s\u2019han de demanar nous estudis.<\/p>\n Per a la col\u00e8stasi<\/strong>.\u00a0<\/strong>Se l\u2019ha de caracteritzar com extrahep\u00e0tica<\/strong>\u00a0o intrahep\u00e0tica<\/strong>.<\/p>\n Les causes m\u00e9s comunes de col\u00e8stasi intrahep\u00e0tica<\/strong> s\u00f3n l\u2019hepatitis viral o alcoh\u00f2lica, l\u2019esteatohepatitis no alcoh\u00f2lica, certs f\u00e0rmacs i toxines, com els esteroides alkilats i algunes herbes medicinals, malalties infiltratives com l\u2019amilo\u00efdosi, la sarco\u00efdosi, el limfoma i la tuberculosi, i la colangitis biliar prim\u00e0ria.<\/p>\n Davant resultats patol\u00f2gics en l\u2019ecografia<\/strong> s\u2019han de demanar altres estudis per imatges, per exemple colangiopancreatografia per tomografia computeritzada o resson\u00e0ncia magn\u00e8tica.<\/p>\n Davant la confirmaci\u00f3 d\u2019una lesi\u00f3 amb freq\u00fc\u00e8ncia es demana una colangiopancreatografia retr\u00f2grada endosc\u00f2pica i per obtenir mostres per bi\u00f2psia, eliminar les obstruccions i col\u00b7locar els stents <\/em>terap\u00e8utics. Quan els intents endosc\u00f2pics no aconsegueixen alleujar l\u2019obstrucci\u00f3, la derivaci\u00f3 quir\u00fargica pot ser apropiada.<\/p>\n Per a problemes no hepatobiliars<\/strong>.\u00a0<\/strong>Segons les manifestacions cl\u00edniques, tamb\u00e9 pot ser important considerar les causes no hepatobiliars de l\u2019augment dels enzims hep\u00e0tics.<\/p>\n La fosfatasa alcalina es troba en molts altres tipus de teixits, entre ells el teixit ossi, renal i placentari i pot estar augmentada durant l\u2019embar\u00e0s, l\u2019adolesc\u00e8ncia i fins i tot despr\u00e9s de menjars greixosos. Despr\u00e9s d\u2019investigar aquestes causes, l\u2019augment a\u00efllat de la fosfatasa alcalina s\u2019ha d\u2019avaluar mitjan\u00e7ant els de valors de GGT o 5-nucleotidasa, que s\u00f3n m\u00e9s espec\u00edficament d\u2019origen hep\u00e0tic<\/p>\n Si aquests estan dins dels l\u00edmits normals, s\u2019ha d\u2019avaluar per a trastorns del creixement ossi i el recanvi cel\u00b7lular com la malaltia de Paget, l\u2019hiperparatiro\u00efdisme i tumors malignes. S\u2019ha de considerar la s\u00edndrome de Stauffer davant l\u2019augment paraneopl\u00e0sic de la fosfatasa alcalina en el marc del carcinoma renal sense met\u00e0stasis hep\u00e0tiques.<\/p>\n Els valors de GOT i GPT tamb\u00e9 poden estar augmentats en situacions cl\u00edniques i s\u00edndromes no relacionades amb malaltia hep\u00e0tica.<\/p>\n La\u00a0rabdomi\u00f2lisi<\/strong>, per exemple, es pot associat amb augments de la GOT en m\u00e9s del 90% dels casos i de la GPT en m\u00e9s del 75%. S\u2019han d\u2019obtenir marcadors de lesi\u00f3 muscular, entre ells la creatina cinasa en sang, quan el pacient pateix un cop de calor, debilitat muscular, activitat extenuant o convulsions, ja que l\u2019augment de la GOT i la GPT no sempre indica lesi\u00f3 hep\u00e0tica.<\/p>\n Donats el nombrosos trastorns que poden augmentar els enzims hep\u00e0tics, l\u2019avaluaci\u00f3 i el tractament s\u2019han de centrar en identificar i eliminar els agents causals i tractar el proc\u00e9s amb el tractament m\u00e8dic apropiat.<\/p>\n Fins un ter\u00e7 de la poblaci\u00f3 dels EUA (100 milions de persones) potser pateixin EHGNA.<\/p>\n Amb les taxes d\u2019obesitat i diabetis tipus 2 en augment en la poblaci\u00f3 general, identificar el fetge gras no alcoh\u00f2lic (EHGNA) i l\u2019esteatohepatitis no alcoh\u00f2lica (EHGNA) exigeix tenir en compte aquestes patologies, aix\u00ed com una estreta coordinaci\u00f3 entre els professionals d\u2019atenci\u00f3 prim\u00e0ria i els subespecialistes.<\/p>\n Segons les estimacions actuals, fins un ter\u00e7 de la poblaci\u00f3 dels EUA (100 milions de persones) potser pateixin EHGNA, i de l\u20191% al 3% de la poblaci\u00f3 (4-6 milions) probablement pateixin EHGNA, que es defineix com esteatosi amb inflamaci\u00f3. Els pacients amb EHGNA tenen risc de fibrosi, lesi\u00f3 hepatocel\u00b7lular i c\u00e0ncer.<\/p>\n L\u2019EHGNA \u00e9s m\u00e9s freq\u00fcent entre els homes. Est\u00e0 present en prop del 80%-90% dels adults obesos, en els dos ter\u00e7os dels adults amb diabetis tipus 2 i en moltes persones amb hiperlipid\u00e8mia. Tamb\u00e9 s\u2019est\u00e0 tornant m\u00e9s freq\u00fcent entre els nens obesos.<\/p>\n Si b\u00e9 \u00e9s m\u00e9s probable que els enzims hep\u00e0tics estiguin augmentades en les persones amb EHGNA, molts d\u2019aquests pacients poden tenir valors enzim\u00e0tics normals.<\/p>\n La GPT pot estar augmentada en nom\u00e9s fins el 20% dels casos i no es relaciona amb el grau de dany hep\u00e0tic subjacent, tot i que la GGT en augment pot servir com marcador de fibrosi amb el temps. En contrast amb la lesi\u00f3 alcoh\u00f2lica, l\u2019\u00edndex GOT-GPT habitualment \u00e9s <1,0.<\/p>\n Els m\u00e8todes no invasius per diagnosticar EHGNA s\u00f3n la puntuaci\u00f3 de fibrosi EHGNA, que incorpora l\u2019edat, la hipergluc\u00e8mia, l\u2019\u00edndex de massa corporal, el recompte de plaquetes, la xifra d\u2019alb\u00famina, l\u2019\u00edndex GOP-GPT. Aquest i altres algoritmes poden ser \u00fatils per diferenciar entre els pacients amb fibrosi m\u00ednima d\u2019aquells amb fibrosi avan\u00e7ada.<\/p>\n L\u2019ecografia<\/strong>\u00a0\u00e9s una prova diagn\u00f2stica de primera l\u00ednia pel fetge gras, tot i que pot demostrar infiltraci\u00f3 grassa nom\u00e9s en el 60% dels casos.<\/p>\n La tomografia computeritzada i la resson\u00e0ncia magn\u00e8tica s\u00f3n m\u00e9s sensibles, per\u00f2 m\u00e9s cares. L\u2019elastografia transit\u00f2ria \u00e9s ara m\u00e9s popular i s\u2019associa amb els resultats de la bi\u00f2psia hep\u00e0tica per diagnosticar o descartar la fibrosi hep\u00e0tica avan\u00e7ada.<\/p>\n El m\u00e8tode de refer\u00e8ncia per diagnosticar l\u2019EHGNA \u00e9s identificat els hepat\u00f2cits carregats de greix o la inflamaci\u00f3 portal en la bi\u00f2psia<\/strong>; tot i que la bi\u00f2psia en general es reserva pels casos en qu\u00e8 el diagn\u00f2stic est\u00e0 en dubte.<\/p>\n El tractament principal per l\u2019EHGNA \u00e9s la modificaci\u00f3 de la conducta inclosos el descens de pes, l\u2019exercici i el compliment d\u2019una dieta hipograssa, a m\u00e9s del control estricte de la gluc\u00e8mia i el tractament de qualsevol alteraci\u00f3 lip\u00eddica subjacent. Estudis van mostrar que el descens del 7% al 10% del pes s\u2019associa amb disminuci\u00f3 de la inflamaci\u00f3 de l\u2019EHGNA.<\/p>\n Degut a la prevalen\u00e7a de l\u2019EHGNA i la necessitat de tractament longitudinal, els metges d\u2019atenci\u00f3 prim\u00e0ria s\u00f3n d\u2019import\u00e0ncia significativa pel control i el tractament a llarg termini dels pacients amb EHGNA.<\/p>\n La hemocromatosi heredit\u00e0ria \u00e9s el trastorn hep\u00e0tic m\u00e9s freq\u00fcent en adults d\u2019ascend\u00e8ncia europea i es pot tractar amb efic\u00e0cia si es descobreix preco\u00e7ment.<\/p>\n El seu diagn\u00f2stic cl\u00ednic pot ser dif\u00edcil, ja que molts pacients no tenen s\u00edmptomes a l\u2019inici malgrat tenir augment dels enzims hep\u00e0tics. Els s\u00edmptomes inicials poden ser fatiga intensa, artr\u00e0lgies i, en els homes, impot\u00e8ncia, abans de l\u2019aparici\u00f3 de la tr\u00edada cl\u00e0ssica de \u201cdiabetis bronzejada\u201d amb cirrosi, diabetis i enfosquiment de la pell.<\/p>\n Si es sospita hemocromatosi, els estudis complementaris han d\u2019incloure el c\u00e0lcul del percentatge de saturaci\u00f3 de la transferrina. La saturaci\u00f3 major del 45% justifica el mesurament de la transferrina plasm\u00e0tica per avaluar la sobrec\u00e0rrega de ferro (ferritina > 200\u2013300 ng\/ml en els homes, > 150\u2013200 ng\/ml en les dones). Si la sobrec\u00e0rrega de ferro es confirma, es recomana derivar a un gastroenter\u00f2leg.<\/p>\n La flebotomia terap\u00e8utica \u00e9s el tractament d\u2019elecci\u00f3 i la majoria dels pacients la toleren b\u00e9.<\/p>\n *Infecci\u00f3 cr\u00f2nica pel virus de l\u2019hepatitis C<\/strong>.\u00a0<\/strong>Els f\u00e0rmacs antivirals d\u2019acci\u00f3 directa van revolucionar el tractament de l\u2019hepatitis per virus C (VHC) i van produir una resposta viral sostinguda i presumpta curaci\u00f3 a les 12 setmanes en m\u00e9s del 95% dels casos. Donats els nous tractaments, que s\u00f3n efica\u00e7os i ben tolerats, els metges d\u2019atenci\u00f3 prim\u00e0ria tenen una funci\u00f3 fonamental en la recerca del VHC.<\/p>\n L\u2019American Association for the Study of Liver Diseases<\/em>\u00a0i la\u00a0Infectious Diseases Society of America<\/em>\u00a0recomanen la recerca del VHC en les persones amb factors de risc, per exemple:<\/p>\n Tot i que les recomanacions i els tractaments evolucionen constantment, l\u2019elecci\u00f3 i la durada del tractament es determinen segons el genotip viral, els antecedents de tractament previ, la fase de la fibrosi hep\u00e0tica i les possibles interaccions medicamentoses.<\/p>\n *Infecci\u00f3 pel virus de l\u2019hepatitis B (VHB)<\/strong>.\u00a0<\/strong>El tractament per a la infecci\u00f3 aguda pel VHB \u00e9s generalment de suport, tot i que pot ser necess\u00e0ria la supressi\u00f3 viral amb tenofovir o entecavir pels pacients amb coagulopatia, hiperbilirubin\u00e8mia, o insufici\u00e8ncia hep\u00e0tica. El tractament de la infecci\u00f3 cr\u00f2nica pel VHB pot no ser necessari i en general se\u2019l considera per aquells amb augment de la GPT, alta c\u00e0rrega viral o evid\u00e8ncia de fibrosi hep\u00e0tica en mesuraments no invasives com l\u2019elastografia transit\u00f2ria.<\/p>\n *Hepatitis autoimmune<\/strong><\/p>\n Les causes autoimmunes d\u2019augment dels enzims hep\u00e0tics tamb\u00e9 s\u2019han de considerar durant la recerca inicial. Les proves positives d\u2019anticossos antinuclears i d\u2019anticossos antim\u00fascul llis s\u00f3n comuns en casos d\u2019hepatitis autoimmune.<\/p>\n L\u2019hepatitis autoimmune afecta m\u00e9s a les dones que als homes, en proporci\u00f3 de 4:1. La major incid\u00e8ncia \u00e9s en l\u2019adolesc\u00e8ncia i entre els 30 i els 45 anys.<\/p>\n *Colangitis biliar prim\u00e0ria<\/strong><\/p>\n L\u2019augment de la fosfatasa alcalina tamb\u00e9 ha de fer pensar en colangitis biliar prim\u00e0ria, un trastorn autoimmune que afecta als conductes biliars intrahep\u00e0tics petits i mitjans. El diagn\u00f2stic de colangitis biliar prim\u00e0ria es pot efectuar amb una prova positiva per anticossos antimitocondrials, presents en gaireb\u00e9 el 90% dels pacients.<\/p>\n *Colangitis esclerosant prim\u00e0ria<\/strong><\/p>\n L\u2019augment de la fosfatasa alcalina \u00e9s tamb\u00e9 patognom\u00f2nic de la colangitis esclerosant prim\u00e0ria, que s\u2019associa amb la malaltia intestinal inflamat\u00f2ria. La colangitis esclerosant prim\u00e0ria es caracteritza per inflamaci\u00f3 i fibrosi dels conductes biliars intrahep\u00e0tics i extrahep\u00e0tics, que es visualitzen en la colangiopancreatografia per resson\u00e0ncia magn\u00e8tica i es confirma per bi\u00f2psia de ser necessari.<\/p>\n La derivaci\u00f3 al subespecialista s\u2019ha de considerar si la causa segueix sent ambigua o desconeguda, si preocupa la possible exist\u00e8ncia d\u2019alguna hepatopatia rara, com un trastorn autoimmune, malaltia de Wilson o defici\u00e8ncia d\u2019alfa-1 antitripsina, o si es troba evid\u00e8ncia de malaltia hep\u00e0tica avan\u00e7ada o cr\u00f2nica.<\/p>\n Els metges d\u2019atenci\u00f3 prim\u00e0ria estan l\u2019avantguarda per detectar i diagnosticar malaltia hep\u00e0tica i l\u2019estreta coordinaci\u00f3 amb els subespecialistes \u00e9s essencial per a l\u2019atenci\u00f3 del pacient.<\/p>\n <\/p>\n\n\n
\n Malaltia hep\u00e0tica i augment associat dels enzims hep\u00e0tics:<\/strong><\/p>\n Com s\u2019han d\u2019avaluar els resultats patol\u00f2gics?<\/h3>\n
L\u2019alcohol, els medicaments i els greixos:<\/h3>\n
\n
Altres estudis diagn\u00f2stics<\/h3>\n
\n
Fetge gras<\/h3>\n
Diagn\u00f2stic de fetge gras<\/h3>\n
Tractament conductual<\/h3>\n
Altres trastorns de la funci\u00f3 hep\u00e0tica<\/h3>\n
Hemocromatosi heredit\u00e0ria<\/h3>\n
Hepatitis cr\u00f2nica per virus B i virus C<\/h3>\n
Aquestes infeccions s\u00f3n freq\u00fcents:<\/em><\/h3>\n
\n
Derivaci\u00f3<\/h3>\n