En aquest estudi retrospectiu multic\u00e8ntric (2015-2018) s\u2019avaluen l\u2019atenci\u00f3 entre totes les dones amb VHB durant l\u2019embar\u00e0s. Es determinen les taxes i els predictors d\u2019adher\u00e8ncia a les mesures clau a l\u2019atenci\u00f3 materna, que inclouen: (1) derivaci\u00f3 a l\u2019atenci\u00f3 especialitzada pel VHB, (2) avaluaci\u00f3 de l\u2019ADN del VHB i (3) inici de la ter\u00e0pia antiviral i (4) taxes de tractament amb immunoglobulina anti-VHB i vacuna anti-VHB als nadons. S\u2019avaluen dues intervencions per millorar l\u2019atenci\u00f3 del VHB: (1) suport a la decisi\u00f3 cl\u00ednica amb alerta de millors pr\u00e0ctiques i (2) ubicaci\u00f3 conjunta de l\u2019atenci\u00f3 del VHB al departament d\u2019obstetr\u00edcia. Vam identificar 372 dones amb VHB durant l\u2019embar\u00e0s.<\/p>\n
Les pacients tenien una mitjana d\u2019edat de 33 anys, en la seva majoria eren de ra\u00e7a asi\u00e0tica (49%) o negra (365), el HBeAg negatiu (83%), amb ADN-VHB menor de 2.000 UI \/ ml (65%) i ALT m\u00e0xima de menys de 25 (66%). Quant a les mesures d\u2019atenci\u00f3, el 62% va ser derivat a un especialista en VHB, el 85% es va sotmetre a control de l\u2019ADN-VHB durant l\u2019embar\u00e0s i el 68% amb ADN-VHB major de 200.000 UI \/ ml va iniciar tractament antiviral.<\/p>\n
Les cl\u00edniques de malalties hep\u00e0tiques y obst\u00e8triques co-ubicades van semblar millorar l\u2019adher\u00e8ncia a les mesures d\u2019atenci\u00f3 materna. Tots els lactants van rebre immunoglobulina anti-VHB i la primera dosi de vacuna contra el VHB, 106 (81%) van rebre la segona, 94 (74%) van rebre la tercera dosi, per\u00f2 no tots en els intervals de temps recomanats.<\/p>\n
Es van identificar barreres en l\u2019adher\u00e8ncia a les mesures d\u2019atenci\u00f3 del VHB tant per a les mares com pels nadons. La co-ubicaci\u00f3 de l\u2019atenci\u00f3 del VHB al departament d\u2019obstetr\u00edcia sembla prometedora per millorar l\u2019adher\u00e8ncia a les mesures d\u2019atenci\u00f3 materna.<\/p>\n
Als Estats Units (EEUU), fins a 2,2 milions de persones viuen amb hepatitis B cr\u00f2nica (VHB) i la majoria de les infeccions s\u2019observen entre les poblacions d\u2019immigrants. La transmissi\u00f3 de mare a fill \u00e9s la manera m\u00e9s comuna de transmissi\u00f3 del VHB a nivell mundial. El 90% de les infeccions perinatals progressen a hepatitis cr\u00f2nica, que pot provocar cirrosi i\/o carcinoma hepatocel\u00b7lular. Al juliol del 2019, el Grup de Treball de Serveis Preventius dels EUA (USPSTF) va reafirmar la seva recomanaci\u00f3 de grau \u2018A\u2019 del 2009 per a la detecci\u00f3 del VHB en dones embarassades en la seva primera visita prenatal, citant l\u2019evid\u00e8ncia que aix\u00f2 redueix substancialment la transmissi\u00f3 perinatal del VHB i el desenvolupament subseg\u00fcent del VHB cr\u00f2nic, amb la recomanaci\u00f3 de vacunaci\u00f3 contra el VHB amb dosis universals al n\u00e9ixer i la profilaxi post-exposici\u00f3 amb immunoglobulina contra l\u2019hepatitis B al n\u00e9ixer pels nadons de mares positives pel HBsAg. Degut a aquests esfor\u00e7os, les taxes de transmissi\u00f3 perinatal del VHB als EUA han disminu\u00eft significativament. No obstant, la prevalen\u00e7a de les infeccions maternes per VHB ha augmentat en part degut a una major detecci\u00f3 i a m\u00e9s l\u2019evid\u00e8ncia recent suggereix que pot haver-hi un augment en l\u2019exposici\u00f3 al VHB entre dones en edat f\u00e8rtil potencialment relacionada amb l\u2019epid\u00e8mia d\u2019opioides.<\/p>\n
L\u2019embar\u00e0s \u00e9s un moment clau per intervenir per disminuir la transmissi\u00f3 del VHB i millorar els resultats de la malaltia, ja que \u00e9s un moment \u00fanic pel contacte amb el sistema de salut per a la detecci\u00f3 universal del VHB (\u00e9s a dir, no basada en el risc) entre les dones i \u00e9s una oportunitat important per vincular a les dones VHB positives amb l\u2019atenci\u00f3 de seguiment. L\u2019USPSTF va declarar la necessitat de realitzar m\u00e9s investigacions sobre la implementaci\u00f3 efica\u00e7 de la gesti\u00f3 de l\u2019atenci\u00f3 a les poblacions vulnerables amb major risc de transmissi\u00f3 perinatal del VHB. L\u2019Associaci\u00f3 Nord-americana per a l\u2019Estudi de Malalties Hep\u00e0tiques (AASLD, en les seves sigles en angl\u00e8s) recomana realitzar proves de c\u00e0rrega viral al final del segon trimestre, l\u2019inici de la ter\u00e0pia antiviral si l\u2019ADN-VHB \u00e9s superior a 200.000 UI \/ ml, aix\u00ed com la vinculaci\u00f3 amb l\u2019atenci\u00f3 del VHB.<\/p>\n
No obstant, estudis anteriors realitzats als Estats Units van descobrir una adher\u00e8ncia inadequada a les pautes de maneig del VHB durant l\u2019embar\u00e0s, l\u2019inici del tractament i la derivaci\u00f3 a un especialista. Per tant, malgrat els esfor\u00e7os nacionals per augmentar la vigil\u00e0ncia i la detecci\u00f3 del VHB, les dones no reben el tractament adequat ni s\u2019integren en l\u2019atenci\u00f3 a llarg termini. Aix\u00f2 representa una oportunitat perduda, especialment en el context d\u2019un major \u00e8mfasi en l\u2019eliminaci\u00f3 del VHB en els \u00faltims anys en el marc dels objectius de l\u2019Organitzaci\u00f3 Mundial de la Salut per a l\u2019eliminaci\u00f3 de les hepatitis virals pel 2030.<\/p>\n
L\u2019objectiu d\u2019aquest estudi va ser avaluar l\u2019estat actual de l\u2019atenci\u00f3 del VHB durant l\u2019embar\u00e0s en tres grans centres d\u2019atenci\u00f3 obst\u00e8trica a hospitals del centre de la ciutat ubicats a diferents regions dels EUA: Nova York, San Francisco i Filad\u00e8lfia, i els factors associats amb les barreres en l\u2019atenci\u00f3. A m\u00e9s, es descriu l\u2019impacte de dues estrat\u00e8gies implementades per millor l\u2019adher\u00e8ncia a les mesures d\u2019atenci\u00f3 del VHB durant l\u2019embar\u00e0s.<\/p>\n
Es va realitzar una avaluaci\u00f3 actualitzada del sistema de salut multic\u00e8ntric dels EUA sobre l\u2019adher\u00e8ncia a les pautes d\u2019atenci\u00f3 de l\u2019hepatitis B en dones durant l\u2018embar\u00e0s i els seus nadons, en un moment en qu\u00e8 l\u2019OMS i els Centres pel Control i la Prevenci\u00f3 de Malalties (CDC, en les seves sigles en angl\u00e8s) presten major atenci\u00f3 a l\u2019eliminaci\u00f3 del VHB. Al nostre estudi, pel 33% de les pacients, el moment de l\u2019embar\u00e0s va ser el primer cop en qu\u00e8 se\u2019ls hi va diagnosticar el VHB, destacant la import\u00e0ncia de l\u2019embar\u00e0s com una oportunitat per a la vinculaci\u00f3 del VHB a l\u2019atenci\u00f3<\/strong>. Encara que vam descobrir que el compliment de les mesures est\u00e0ndard d\u2019atenci\u00f3 materna per a l\u2019hepatitis B durant l\u2019embar\u00e0s va ser sub\u00f2ptim, vam observar una millora amb el temps i, en particular, amb intervencions com la ubicaci\u00f3 conjunta de l\u2019atenci\u00f3 de l\u2019hepatitis B a la unitat d\u2019obstetr\u00edcia. A m\u00e9s, gaireb\u00e9 el 20% dels lactants no van rebre totes les dosis de vacunes. Aquestes xifres poden reflectir un coneixement limitat de les pautes del VHB a nivell del sistema sanitari, l\u2019incompliment per part de les pacients degut a la poca import\u00e0ncia que se li d\u00f3na a l\u2019atenci\u00f3 del VHB durant l\u2019embar\u00e0s, una comunicaci\u00f3 interdisciplin\u00e0ria inadequada entre els obstetres i els especialistes en el VHB i\/o un registre inadequat de la vacunaci\u00f3 completa.<\/p>\n Les mares pertanyents a minories i els nadons de mares amb asseguran\u00e7a p\u00fablica (en contraposici\u00f3 al privat), generalment considerades poblacions desateses als Estats Units, tenien m\u00e9s probabilitats de rebre l\u2019est\u00e0ndard d\u2019atenci\u00f3. Vam teoritzar que els professionals sanitaris, aix\u00ed com els programes per millorat els resultats, poden aplicar selectivament una major vigil\u00e0ncia a certs grups \u201cd\u2019alt risc\u201d, o a aquells que es consideren m\u00e9s \u201cpropensos\u201d a tenir una infecci\u00f3 pel VHB, deixant a altres que tamb\u00e9 s\u00f3n susceptibles a patir buits en la seva atenci\u00f3.<\/p>\n El present estudi es suma al creixent cos d\u2019evid\u00e8ncia que mostra que la vigil\u00e0ncia adequada de les mares durant i despr\u00e9s de l\u2019embar\u00e0s no sempre passa, el qual \u00e9s reflex de les barreres en l\u2019atenci\u00f3 amb possibles repercussions posteriors als resultats de la malaltia per VHB. El Congr\u00e9s Nord-americ\u00e0 d\u2019Obstetres i Ginec\u00f2legs (ACOG), els CDC i l\u2019AASLD recomanen que les dones a qui se\u2019ls hi diagnostica el VHB en l\u2019etapa peripart siguin derivades a un professional amb experi\u00e8ncia en el maneig de l\u2019hepatitis B cr\u00f2nica, per tal de rebre el seguiment adequat, amb l\u2019objectiu del control de la malaltia hep\u00e0tica, la vigil\u00e0ncia del carcinoma hepatocel\u00b7lular (CHC) i la necessitat eventual de tractament antiviral. Tanmateix, un estudi dins d\u2019un gran centre acad\u00e8mic va trobar que el 49% mai va tenir un seguiment especialitzat. Un altre estudi que va utilitzar les bases de dades dels sistemes d\u2019assegurances als Estats Units van revelar que el 58% dels embarassos amb un codi de diagn\u00f2stic de VHB associat, no estaven vinculats a l\u2019atenci\u00f3 adequada del VHB durant l\u2019embar\u00e0s o el postpart.<\/p>\n En una revisi\u00f3 dels codis ICD-9 utilitzant la base de dades nacional Optum, nom\u00e9s el 21% de les dones amb VHB peripart van tenir taxes de seguiment per especialistes i aquelles que van ser derivades a un especialista se\u2019ls hi van realitzar les proves de laboratori adequades, de forma similar al que descrivim aqu\u00ed. Encara que vam tenir taxes m\u00e9s altes de derivaci\u00f3 a especialistes en el present estudi (62%), \u00e9s evident que la manca d\u2019un sistema formal de derivaci\u00f3 contribueix a la discontinu\u00eftat de l\u2019atenci\u00f3, el que representa una \u00e0rea per a la seva possible intervenci\u00f3 i millora. No obstant, seria necessari augmentar la derivaci\u00f3 a especialistes en VHB pel maneig durant l\u2019embar\u00e0s i la vinculaci\u00f3 postpart.<\/p>\n Les proves de laboratori adequades i serologies, aix\u00ed com la ter\u00e0pia antiviral tamb\u00e9 s\u00f3n parts integrals del maneig del VHB durant l\u2019embar\u00e0s, i en estudis anteriors realitzats als Estats Units tamb\u00e9 s\u2019han demostrat buits. En una \u00fanica base de dades de vigil\u00e0ncia estatal del Departament de Salut P\u00fablica de Massachusetts, nom\u00e9s la meitat de les dones portadores del HBsAg, van rebre el seguiment de laboratori recomanat pel VHB. De manera similar, un estudi que va abastar cinc programes de prevenci\u00f3 de l\u2019hepatitis B perinatal va mostrar que, tot i que el 80% dels casos de dones amb HBsAg, positiu van ser avaluades abans del part, nom\u00e9s al 20% se\u2019ls hi van realitzar les proves addicionals i nom\u00e9s el 36% va rebre tractament contra el VHB, si tenien indicaci\u00f3.<\/p>\n Una enquesta sobre les pr\u00e0ctiques dels professionals de la salut va trobar que el coneixement sub\u00f2ptim sobre la infecci\u00f3 pel VHB i la interpretaci\u00f3 err\u00f2nia de les serologies van contribuir a una atenci\u00f3 inadequada, el que representa una \u00e0rea de possible millora. Per tant, les intervencions dirigides a millorar el coneixement sobre el VHB, particularment en entorns de baixa end\u00e8mia com als Estats Units, tenen un gran potencial per millorar l\u2019atenci\u00f3. Tot i que el suport a la decisi\u00f3 cl\u00ednica en el present estudi no va demostrar un canvi significatiu, potser es pugui implementar el contingut educatiu per guiar als professionals sanitaris sobre les proves de laboratori adequades i si s\u2019ha d\u2019aconsellar l\u2019inici de la ter\u00e0pia antiviral.<\/p>\n En relaci\u00f3 al seguiment infantil, en 1991, el Comit\u00e8 Assessor sobre Pr\u00e0ctiques d\u2019Immunitzaci\u00f3 va recomanar l\u2019administraci\u00f3 d\u2019una s\u00e8rie de vacunaci\u00f3 de 3 dosis (als 0, de 1 a 2 mesos i de 6 a 18 mesos d\u2019edat) a tots els nadons com a part d\u2019una estrat\u00e8gia enfocada per eradicar tant la transmissi\u00f3 del VHB, aix\u00ed com la gammaglobulina anti-VHB espec\u00edfica dins de les 12 hores posteriors al naixement als nadons nascuts de mares amb el VHB. Malgrat aquest fort esfor\u00e7 nacional per eradicar la transmissi\u00f3 mitjan\u00e7ant la vacunaci\u00f3, l\u2019Enquesta Nacional d\u2019Immunitzaci\u00f3, va estimar que nom\u00e9s el 75% dels nens nascuts entre el 2015 i el 2016 van rebre la dosi de naixement de la vacuna contra l\u2019hepatitis B i que el 91% va rebre 3 o m\u00e9s dosis als 24 mesos d\u2019edat. Entre els estats de les institucions del nostre estudi, el 91,4% dels nens de 2 anys que viuen a l\u2019estat de Nova York, el 91,6% a Pennsilv\u00e0nia i el 90,9% a Calif\u00f2rnia que van participar a l\u2019enquesta d\u2019immunitzaci\u00f3 van rebre 3 o m\u00e9s dosis de la vacuna contra l\u2019hepatitis B.<\/p>\n Tot i que en el present estudi es va trobar que m\u00e9s del 90% va rebre la gammaglobulina anti-VHB espec\u00edfica dins de les 12 hores posteriors al naixement i la primera dosi de la vacuna contra el VHB, va haver-hi una disminuci\u00f3 significativa en la segona i en la tercera dosi de vacuna, suggerint aquestes com a \u00e0rees per a futures intervencions de millora basades en el sistema de salut, per millorar les taxes d\u2019administraci\u00f3 de la vacuna, en intervals de temps apropiats. A m\u00e9s, aquests descobriments destaquen que \u00e9s possible que el Sistema Nacional d\u2019Immunitzaci\u00f3 no estigui informant de certes poblacions amb taxes de vacuna m\u00e9s baixes.<\/p>\n Encara que els esfor\u00e7os actuals per eradicar el VHB poden ser proporcionals a la prevalen\u00e7a del VHB, \u00e9s important recon\u00e8ixer que les intervencions als pa\u00efsos de baixa end\u00e8mia com els Estats Units encara s\u00f3n necess\u00e0ries per a l\u2019eradicaci\u00f3 global del VHB. Aprofitant les visites a les embarassades als sistemes de salut, el suport a les decisions cl\u00edniques pot utilitzar-se per millorar l\u2019adher\u00e8ncia, tot i que, com ho demostra aquest estudi, pot no ser suficient per millorar la prestaci\u00f3 d\u2019atenci\u00f3 en general. Per tant, la co-ubicaci\u00f3 de l\u2019atenci\u00f3 i, per tant, l\u2019augment de la interacci\u00f3 i els plans de gesti\u00f3 de l\u2019atenci\u00f3 de la pacient entre obstetres i especialistes en VHB, no nom\u00e9s poden millorar l\u2019atenci\u00f3 oferta durant l\u2019embar\u00e0s, sin\u00f3 que tamb\u00e9 poden millorar la vinculaci\u00f3 amb l\u2019atenci\u00f3 per a la futura salut materna i infantil.<\/strong><\/p>\n Com es va demostrar en altres contextos d\u2019obstetr\u00edcia i malaltia hep\u00e0tica, la ubicaci\u00f3 conjunta de l\u2019atenci\u00f3, millora els resultats de la malaltia i pot ser com una cl\u00ednica establerta co-ubicada, amb una altra professional especialista de fetge en el context d\u2019obstetr\u00edcia o una cl\u00ednica d\u2019embar\u00e0s en el context de la pr\u00e0ctica cl\u00ednica especialitzada en malalties hep\u00e0tiques. L\u2019objectiu final d\u2019aquest tipus de pr\u00e0ctiques \u00e9s reduir la variaci\u00f3 i els valors at\u00edpics en l\u2019atenci\u00f3, de manera que l\u2019atenci\u00f3 s\u2019ofereixi d\u2019una manera uniforme a totes les pacients (independentment de l\u2019asseguran\u00e7a, la demografia o l\u2019historial de salut) i els models d\u2019atenci\u00f3 basats \u200b\u200ben valors s\u2019integrin a les pr\u00e0ctiques a tot el pa\u00eds. Curiosament, vam trobar que la detecci\u00f3 i la vinculaci\u00f3 amb l\u2019atenci\u00f3 eren millors per a les poblacions tradicionalment desateses, el que indica que l\u2019atenci\u00f3 a la prestaci\u00f3 d\u2019atenci\u00f3 en aquestes poblacions \u00e9s efica\u00e7.<\/p>\n Hi ha algunes limitacions a l\u2019estudi presentat. Donat el seu disseny retrospectiu \u00e9s possible que s\u2019hagin perdut dades registrades de manera inadequada pels professionals. A m\u00e9s, si les mares o els nadons van rebre seguiment fora dels sistemes de salut estudiats, \u00e9s possible que les seves dades no estiguin complets, per\u00f2 es podrien usar els registres de vacunes de tota la ciutat (a m\u00e9s dels registres hospitalaris) per obtenir l\u2019historial de vacunaci\u00f3. Com a resultat, podria existir un biaix en la classificaci\u00f3 err\u00f2nia en les dones que no van rebre derivaci\u00f3 a un especialista o les an\u00e0lisis de sang adequades i\/o els nadons que es van registrar com no haver rebut les dosis adequades de vacuna \/ gammaglobulina anti-VHB espec\u00edfica (quan en realitat poden haver-les rebut en un altre sistema de salut).<\/p>\n A m\u00e9s, aquest estudi es va realitzar en tres grans centres d\u2019atenci\u00f3 terci\u00e0ria amb experi\u00e8ncia en el maneig de malalties hep\u00e0tiques als Estats Units; els resultats no es poden generalitzar a altres entorns de salut, com hospitals comunitaris i\/o entorns de salut fora dels Estats Units, on les pr\u00e0ctiques poden ser significativament diferents. No obstant, fins on es sap, aquesta \u00e9s la major avaluaci\u00f3 basada en centres d\u2019atenci\u00f3 per a embarassades als Estats Units i les pr\u00e0ctiques d\u2019atenci\u00f3 de l\u2019embar\u00e0s per VHB, amb una avaluaci\u00f3 integral de la cascada d\u2019atenci\u00f3 materna i infantil, en tres entorns d\u2019atenci\u00f3 m\u00e8dica diferents.<\/p>\n En resum, les taxes d\u2019adher\u00e8ncia a les pautes d\u2019atenci\u00f3 pel VHB per a les mares durant l\u2019embar\u00e0s i els seus nadons s\u00f3n sub\u00f2ptimes, per\u00f2 semblen estar millorant amb el temps. Les intervencions com la ubicaci\u00f3 conjunta de l\u2019atenci\u00f3 amb especialistes en VHB i obstetres s\u00f3n importants per millorar el seguiment de l\u2019atenci\u00f3, aix\u00ed com els programes de vacunaci\u00f3 infantil que no nom\u00e9s es centren en poblacions de pacients \u201cd\u2019alt risc\u201d. Es necessiten programes hospitalaris a llarg termini i amplis per tal de maximitzar els sistemes efectius pel maneig de l\u2019atenci\u00f3 del VHB durant l\u2019embar\u00e0s per optimitzar l\u2019atenci\u00f3 del VHB, eliminar la variaci\u00f3 entre els entorns d\u2019atenci\u00f3 m\u00e8dica i, en \u00faltima inst\u00e0ncia, treballar cap a l\u2019objectiu de l\u2019eliminaci\u00f3 del VHB als Estats Units.<\/p>\n <\/p>\n Font: pubmed.ncbi.nkm.gov<\/a><\/p>\n Refer\u00e8ncia: Kushner T, Kaplowitz E, Mei R, et al. Adherence to pregnancy hepatitis B care guidelines in women and infants in the United States and evaluation of two interventions to improve care: A multicentre hospital-based study. J Viral Hepat. 2021;28:582\u2013591. https:\/\/doi.org\/10.1111\/jvh.13459<\/a>.<\/p>\n Article tradu\u00eft i adaptat per l\u2019ASSCAT<\/p>\n