Tot i que la infecci\u00f3 per coronavirus 2019 (COVID-19) es caracteritza principalment per s\u00edmptomes respiratoris que poden progressar a s\u00edndrome d\u2019insufici\u00e8ncia respirat\u00f2ria aguda (SDRA, en les seves sigles en angl\u00e8s), s\u2019han comunicat que els pacients poden presentar alteracions en els enzims hep\u00e0tics durant infeccions greus. A mesura que el brot de COVID-19 es va convertir en una pand\u00e8mia, molts centres especialitzats en malalties del fetge a tot el m\u00f3n s\u2019han enfrontat al repte del maneig de pacients amb malalties hep\u00e0tiques de base i s\u2019han plantejat la conducta a seguir especialment front a pacients immunocompromesos. Aix\u00f2 es basa principalment en dades pr\u00e8vies sobre el major risc d\u2019infeccions virals respirat\u00f2ries greus en pacients tractats amb medicaments immunosupressors. Tanmateix, l\u2019experi\u00e8ncia preliminar de B\u00e8rgam, Llombardia, suggereix que els pacients immunodeprimits no tenen major risc durant la infecci\u00f3 per COVID-19. A m\u00e9s a m\u00e9s, les dades procedents dels centres xinesos, epicentre de la infecci\u00f3, mostren que fins i tot els pacients amb malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica son nom\u00e9s una minoria entre els infectats amb COVID-19.<\/p>\n
Una \u00e0rea de gran preocupaci\u00f3 s\u00f3n els pacients amb malalties hep\u00e0tiques autoimmunes (AILD, en les seves sigles en angl\u00e8s), particularment aquells amb hepatitis autoimmune (HAI) o cirrosi que reben ter\u00e0pia immunosupressora. Aix\u00f2 podria conduir a una reducci\u00f3 emp\u00edrica dels agents immunosupressors, particularment els antimetab\u00f2lits, el que probablement no estigui justificat. Es presenta aqu\u00ed una breu descripci\u00f3 del protocol de maneig desenvolupat i implementat per a pacients amb AILD en tres centres de refer\u00e8ncies a Europa durant la present pand\u00e8mia (Figura 1).<\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/asscat-hepatitis.org\/wp-content\/uploads\/Captura-de-pantalla-2020-04-13-a-las-8.59.19-1024x644.png\")
<\/p>\n
Els pacients han d\u2019estratificar-se en funci\u00f3 del risc de complicacions per evitar l\u2019acc\u00e9s innecessari a l\u2019hospital. De fet, els pacients amb malalties hep\u00e0tiques autoimmunes cr\u00f2niques i estables en ter\u00e0pia a llarg termini tenen baix risc de complicacions i\/o progressi\u00f3. Si b\u00e9 les dades disponibles poden suggerir que els pacients immunosuprimits no tenen un major risc de SDRA, un brot d\u2019HAI secundari a la reducci\u00f3 \/ abstin\u00e8ncia innecess\u00e0ria de medicaments requeriria una dosi m\u00e9s alta d\u2019esteroides i, per tant, un risc potencialment major d\u2019infecci\u00f3. En aquest escenari de baix risc, suggerim:<\/p>\n
(i) Posposar les visites presencials de seguiment fins que acabi l\u2019emerg\u00e8ncia.<\/p>\n
(ii) Ser proactiu a l\u2019enviar informaci\u00f3 general i recomanacions als pacients (\u00e9s a dir, llista de correu) amb anticipaci\u00f3.<\/p>\n
(iii) Utilitzar consultes basades en el web a demanda, a m\u00e9s de consultes telef\u00f2niques.<\/p>\n
(iv) Organitzar la dispensaci\u00f3 de medicaments amb la farm\u00e0cia local pel manteniment de la ter\u00e0pia.<\/p>\n
Els pacients amb una cirrosi hep\u00e0tica ja establerta, de qualsevol causa, que es presenten amb una complicaci\u00f3 aguda tenen un alt risc de morbiditat i mortalitat independentment de l\u2019epid\u00e8mia viral. De fet, els brots severs d\u2019HAI, icter\u00edcia obstructiva en la colangitis esclerosante prim\u00e0ria (CEP), colangitis severa i\/o hemorr\u00e0gia gastrointestinal (HG) s\u2019associen amb una alta mortalitat a curt termini i, per tant, requereixen atenci\u00f3 i tractament urgents. Tot i que el risc d\u2019infecci\u00f3 per COVID-19 en pacients fr\u00e0gils que accedeixen a l\u2019hospital sembla ser relativament alt, la malaltia hep\u00e0tica subjacent en aquests pacients presenta una condici\u00f3 d\u2019alt risc en si mateixa, pel que l\u2019atenci\u00f3 hospital\u00e0ria \u00e9s obligat\u00f2ria. Per tant, suggerim:<\/p>\n
(i) Organitzar un flux independent per a l\u2019acc\u00e9s urgent a l\u2019hospital amb la finalitat d\u2019evitar qualsevol contacte amb pacients positius per COVID-19 (per exemple, evitar l\u2019acc\u00e9s a trav\u00e9s del departament d\u2019emerg\u00e8ncies generals).<\/p>\n
(ii) Limitar els procediments invasius, com l\u2019endosc\u00f2pia, a intervencions d\u2019emerg\u00e8ncia, evitant la detecci\u00f3, i seguir els protocols locals en cas d\u2019emerg\u00e8ncies (\u00e9s a dir, icter\u00edcis obstructiva, hemorr\u00e0gia).<\/p>\n
(iii) Iniciar la ter\u00e0pia est\u00e0ndard a la dosi habitual pel tractament del brot agut d\u2019HAI.<\/p>\n
(iv) Coordinar l\u2019atenci\u00f3 en caso d\u2019insufici\u00e8ncia hep\u00e0tica amb el Centre regional de trasplantaments.<\/p>\n
(v) En cas d\u2019infecci\u00f3, reduir la immunosupressi\u00f3, particularment els antimetab\u00f2lits en les persones amb limfop\u00e8nia, i disminuir els esteroides. S\u2019han de seguir procediments curosos d\u2019higiene hospital\u00e0ria i s\u2019ha d\u2019organitzar una atenci\u00f3 ambulat\u00f2ria de seguiment per mantenir l\u2019hospitalitzaci\u00f3 el m\u00e9s breu possible.<\/p>\n
Finalment, les afeccions de risc mig, que inclouen l\u2019aparici\u00f3 aguda de s\u00edmptomes en pacients no cirr\u00f2tics i el tractament cr\u00f2nic de pacients cirr\u00f2tics descompensats, han d\u2019avaluar-se i gestionar-se conscientment amb l\u2019objectiu d\u2019evitar l\u2019acc\u00e9s innecessari a l\u2019hospital. Tot i que no hi ha dades disponibles, de fet treballem sota el sup\u00f2sit que la infecci\u00f3 pulmonar deguda a COVID-19 podria tenir un pitjor resultat en aquesta poblaci\u00f3 fr\u00e0gil. Els pacients cl\u00ednicament estables no cirr\u00f2tics que es presenten amb una prova hep\u00e0tica anormal han de:<\/p>\n
(i) Diferir els procediments de diagn\u00f2stic invasius que requereixen acc\u00e9s a l\u2019hospital (per exemple, bi\u00f2psia hep\u00e0tica).<\/p>\n
(ii) Comen\u00e7ar la ter\u00e0pia emp\u00edrica (\u00e9s a dir, esteroides en HAI) emprant consultes basades en el web, trucades per Internet.<\/p>\n
(iii) Establir un seguiment a curt termini basat en el web\/Internet, per definir l\u2019efic\u00e0cia del f\u00e0rmac i adaptar el tractament en conseq\u00fc\u00e8ncia. Per tant, en aquesta situaci\u00f3 particular, el diagn\u00f2stic d\u2019HAI pot donar-se sense histologia, si els resultats bioqu\u00edmics i serol\u00f2gics t\u00edpics s\u00f3n seguits per una resposta convincent al tractament. La prova del diagn\u00f2stic pot realitzar-se m\u00e9s tard, ja sigui per una recaiguda despr\u00e9s de la reducci\u00f3 de la ter\u00e0pia, o una bi\u00f2psia hep\u00e0tica de seguiment quan les condicions siguin m\u00e9s segures.<\/p>\n
Com ja es va informar a la Xina, la cirrosi hep\u00e0tica avan\u00e7ada i els pacients descompensats poden controlar-se amb un sistema basat en el web i totes les visites m\u00e8diques no urgents han de posposar-se fins que acabi l\u2019emerg\u00e8ncia. Els procediments urgents (com paracentesi) han d\u2019organitzar-se utilitzant una ruta sense COVID-19 a l\u2019hospital, una altra instal\u00b7laci\u00f3 sense COVID-19 o atenci\u00f3 domicili\u00e0ria. Finalment, recomanem l\u2019estricte compliment dels protocols est\u00e0ndard de distanciament social i destaquem en pacients cirr\u00f2tics, la import\u00e0ncia de la vacunaci\u00f3 contra Streptococcus pneumoniae<\/em> y la grip estacional aix\u00ed com refor\u00e7ar les mesures de distanciament social. Es necessiten m\u00e9s dades per demostrar l\u2019impacte real de la infecci\u00f3 per COVID-19 en pacients immunocompromesos. Fins llavors, i tot i que la vacuna no est\u00e0 disponible, suggerim continuar amb un enfocament cautel\u00f3s durant la persist\u00e8ncia estacional de baix nivell de COVID-19 en els anys venidors.<\/p>\n Tot i que actualment no podem avaluar l\u2019efic\u00e0cia del nostre protocol de gesti\u00f3, creiem que aquest marc podria ser una eina \u00fatil per a la gesti\u00f3 dels pacients amb malalties hep\u00e0tiques autoimmunes pel moment, inclosa la prevenci\u00f3 de la infecci\u00f3 per COVID-19, especialment en centres mitjans-petits.<\/p>\n <\/p>\n Font: Journal of Hepatology<\/p>\n