[et_pb_section bb_built=”1″ disabled_on=”off|off|off” _builder_version=”3.0.106″ custom_margin=”|||” custom_padding=”0px||0px|” next_background_color=”#000000″][et_pb_row custom_padding=”0px||0px|” _builder_version=”3.0.106″ background_size=”initial” background_position=”top_left” background_repeat=”repeat”][et_pb_column type=”4_4″][et_pb_post_title author=”off” date_format=”d\/m\/Y” comments=”off” featured_placement=”background” text_background=”on” text_bg_color=”#ffffff” module_class=”ac-post-title-section-0″ _builder_version=”3.0.106″ title_font=”Montserrat|600|||||||” title_text_color=”#2d2d2d” title_letter_spacing=”-1px” title_line_height=”1.2em” meta_font=”Open Sans||||||||” meta_text_color=”rgba(45,45,45,0.5)” text_orientation=”center” custom_margin=”|||” custom_padding=”|20px|20px|20px” title_text_align=”center” meta_font_size=”13px” meta_text_align=”center”]<\/p>\n
<\/p>\n
[\/et_pb_post_title][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section bb_built=”1″ specialty=”on” _builder_version=”3.0.106″ custom_padding=”0px|||” prev_background_color=”#000000″ next_background_color=”#000000″][et_pb_column type=”2_3″ specialty_columns=”2″][et_pb_row_inner admin_label=”Fila” _builder_version=”3.0.106″][et_pb_column_inner type=”4_4″ saved_specialty_column_type=”2_3″][et_pb_text admin_label=”Contenido Entrada 1″ ul_type=”square” module_class=”ac-posts-content” _builder_version=”3.0.106″ text_orientation=”justified” background_layout=”light”]<\/p>\n
Segons dades de l\u2019Enquesta Nacional de l\u2019Examen de Salut i Nutrici\u00f3 dels Estats Units, es suggereix que hi ha hagut un augment entre 2 i 2,5 cops en la prevalen\u00e7a general de la fibrosi avan\u00e7ada i de la cirrosi associada a NAFLD, respectivament, en l\u2019\u00faltima d\u00e8cada nom\u00e9s als Estats Units.<\/p>\n
La freq\u00fc\u00e8ncia de trasplantament de fetge en casos de cirrosi per NASH tamb\u00e9 s\u2019ha multiplicat per 10 en el mateix per\u00edode de temps2,3<\/sup>. Tanmateix, aquests pacients plantegen noves demandes en hepatologia en comparaci\u00f3 amb altres malalties hep\u00e0tiques m\u00e9s conegudes. Aquests reptes serien que la seva patog\u00e8nesi \u00e9s multimodal, la seva hist\u00f2ria natural \u00e9s variable, precisen noves eines de diagn\u00f2stic, actualment no es disposa de ter\u00e0pies farmac\u00e8utiques i a m\u00e9s els pacients tenen amb freq\u00fc\u00e8ncia malalties metab\u00f2liques coexistents, com diabetis i obesitat, les quals, quan s\u00f3n greus (\u00e9s a dir, retinopatia\/nefropatia diab\u00e8tica; \u00edndex de massa corporal [IMC] >40 kg\/m2<\/sup>), no nom\u00e9s limita la precisi\u00f3 en l\u2019avaluaci\u00f3 radiol\u00f2gica del fetge (\u00e9s a dir, elastografia transit\u00f2ria [ET], vigil\u00e0ncia del c\u00e0ncer per ultrasons), sin\u00f3 que a m\u00e9s podria contraindicar per a determinats pacients ser intervinguts quir\u00fargicament o fins i tot rebre un trasplantament de fetge.<\/p>\n Aquesta revisi\u00f3 resumeix aspectes espec\u00edfics de la cirrosi deguda a NASH i en qu\u00e8 difereix d\u2019altres etiologies de la cirrosi, hist\u00f2ria natural, avaluaci\u00f3 no invasiva i possibles dificultats en el maneig de les complicacions de la cirrosi, les comorbiditats extrahep\u00e0tiques i el trasplantament de fetge.<\/p>\n En l\u2019actualitat, no hi ha ter\u00e0pies aprovades per l\u2019Ag\u00e8ncia Europea de Medicaments (EMA, en les seves sigles en angl\u00e8s) o l\u2019Administraci\u00f3 Federal de Medicaments als Estats Units (FDA, en les seves sigles en angl\u00e8s) pel tractament de la cirrosi NASH compensada, tot i que diversos agents estan en fase 2 i 3 de desenvolupament. L\u2019elecci\u00f3 dels objectius a assolir en els assajos cl\u00ednics ha estat objecte de molt debat14<\/sup>.<\/p>\n Els assajos cl\u00ednics amb objectius a llarg termini com s\u00f3n: descompensaci\u00f3, trasplantament de fetge o altres events relacionats amb el fetge (\u00e9s a dir, hemorr\u00e0gia de varius, carcinoma hepatocel\u00b7lular [HCC]) requereixen seguiment durant molts anys; especialment en abs\u00e8ncia d\u2019hipertensi\u00f3 portal significativa a l\u2019inici de l\u2019estudi (criteris d\u2019exclusi\u00f3 dels casos en la majoria dels assajos). Com a resultat, els marcs d\u2019aprovaci\u00f3 reglamentaris han adoptat criteris de valoraci\u00f3 substitutius (estadi de fibrosi hep\u00e0tica en la bi\u00f2psia, elastografia de resson\u00e0ncia magn\u00e8tica) que es poden aconseguir dins d\u2019un marc de temps raonablement curt (\u00e9s a dir, uns dos anys).<\/p>\n L\u2019assaig Stellar-4 de fase 3 del selonsertib, en la cirrosi NASH compensada (confirmada per bi\u00f2psia) va emprar un criteri de valoraci\u00f3 primari de 48 setmanes pre-especificat. S\u2019havia d\u2019obtenir una millora histol\u00f2gica d\u2019un estadi de fibrosi sense empitjorament de NASH. No va haver-hi difer\u00e8ncies entre selonsertib i placebo en aquest assaig.<\/p>\n Com es va comentar anteriorment, la hipertensi\u00f3 portal \u00e9s un predictor important de resultats relacionats amb el fetge en la cirrosi NASH. L\u2019emircasan no va aconseguir assolir la seva reducci\u00f3 prim\u00e0ria (punt final de 24 setmanes) de la hipertensi\u00f3 portal, en pacients amb cirrosi NASH i amb un gradient d\u2019hipertensi\u00f3 portal basal de 12 mm Hg16<\/sup>. Resta per veure si la durada del tractament va ser massa curta per veure un efecte, ja que les millores en hipertensi\u00f3 portal, nom\u00e9s es van observar en estudis amb ter\u00e0pia antiviral d\u2019acci\u00f3 directa en l\u2019hepatitis C viral despr\u00e9s de 12 a 24 mesos de supressi\u00f3 viral17<\/sup>. Tanmateix, l\u2019estudi de fase 2b de simtuzumab no va mostrar cap efecte significatiu del simtuzumab en hipertensi\u00f3 portal, en pacients amb cirrosi compensada despr\u00e9s d\u2019un per\u00edode m\u00e9s llarg de 96 setmanes de seguiment18<\/sup>. Altres assajos terap\u00e8utics dirigits a la cirrosi NASH encara estan en curs amb altres tipus de medicaments.<\/p>\n L\u2019elastografia transit\u00f2ria (FibroScan; Echosens) per a l\u2019avaluaci\u00f3 no invasiva de la fibrosi hep\u00e0tica ha redu\u00eft dr\u00e0sticament la necessitat d\u2019una bi\u00f2psia hep\u00e0tica19<\/sup>. No obstant, l\u2019obesitat m\u00f2rbida (IMC >35 kg\/m2<\/sup>) i l\u2019augment de la circumfer\u00e8ncia de la cintura s\u00f3n limitacions per obtenir resultats fiables al realitzar el mesurament amb ET20<\/sup>. La introducci\u00f3 de la sonda FibroScan XL el 2009 va superar algunes d\u2019aquestes limitacions amb una taxa d\u2019errors m\u00e9s baixa en pacients amb IMC 30 kg\/m2<\/sup> en comparaci\u00f3 amb la sonda convencional (M)21<\/sup>. L\u2019ET \u00e9s una eina precisa per descartar (bon valor predictiu negatiu >90%) la cirrosi en pacients amb NASH, en la cirrosi per alcohol i en la cirrosi per hepatitis virals B i C. Tanmateix, a difer\u00e8ncia de l\u2019hepatitis viral22<\/sup>, l\u2019ET t\u00e9 un valor predictiu positiu pobre (<40%) pel diagn\u00f2stic de cirrosi en pacients amb NASH23<\/sup>. Per aquest motiu, la bi\u00f2psia hep\u00e0tica encara \u00e9s necess\u00e0ria en molts casos per establir el diagn\u00f2stic de cirrosi en pacients amb NAFLD i rigidesa hep\u00e0tica de 8 kPa en abs\u00e8ncia d\u2019altres signes cl\u00ednics o radiol\u00f2gics de cirrosi\/hipertensi\u00f3 portal24<\/sup>.<\/p>\n Un aven\u00e7 recent \u00e9s que l\u2019ET tamb\u00e9 es pot utilitzar en l\u2019estratificaci\u00f3 del risc d\u2019hipertensi\u00f3 portal cl\u00ednicament significativa (gradient d\u2019hipertensi\u00f3 portal >10 mm Hg) i, per tant, orienta a la necessitat de realitzar una endosc\u00f2pia per a l\u2019avaluaci\u00f3 de les varius en pacients amb cirrosi. Les pautes de Baveno VI van proposar que els pacients amb cirrosi compensada amb rigidesa hep\u00e0tica <20 kPa i un recompte de plaquetes >150.000\/\u03bcL poden evitar l\u2019endosc\u00f2pia inicial25<\/sup>. El criteri de cirrosi NAFLD utilitza diferents talls per a la sonda M (mesurament de rigidesa hep\u00e0tica [LSM] <30kPa i recompte de plaquetes> 110.000\/\u03bcL) i sonda XL (LSM <25 kPa i plaquetes >110.000\/\u03bcL) per seleccionar pacients que no requereixen endosc\u00f2pia de detecci\u00f326<\/sup>. Si b\u00e9 els criteris espec\u00edfics de la malaltia milloren el valor predictiu negatiu per a les varius, nom\u00e9s una petita proporci\u00f3 addicional de pacients podria salvar-se de l\u2019endosc\u00f2pia amb el seu \u00fas27<\/sup>.<\/p>\n Els estudis prospectius tamb\u00e9 han examinat el paper de la rigidesa de la melsa usant l\u2019elastografia pel diagn\u00f2stic de cirrosi, per\u00f2 cap d\u2019aquests estudis ha estat espec\u00edfic per a pacients amb cirrosi NASH28<\/sup>. Les dades prospectius recents tamb\u00e9 han ressaltat la utilitat dels mesuraments de rigidesa del fetge a la melsa usant l\u2019ET, pel cribratge de varius en la cirrosi compensada en comparaci\u00f3 amb l\u2019endosc\u00f2pia convencional 29<\/sup>.<\/p>\n La import\u00e0ncia de la nutrici\u00f3 i l\u2019exercici en la malaltia hep\u00e0tica i la cirrosi es reconeix cada cop m\u00e9s. La desnutrici\u00f3 proteica energ\u00e8tica, l\u2019obesitat i, en particular, l\u2019obesitat sarcop\u00e8nica tenen un impacte en el pron\u00f2stic de la cirrosi i la seva pres\u00e8ncia s\u2019associa amb una superviv\u00e8ncia redu\u00efda en pacients amb malaltia descompensada30,31<\/sup>.<\/p>\n La sarcop\u00e8nia i l\u2019obesitat s\u2019han considerat pr\u00e8viament com a entitats separades i en els extrems oposats de l\u2019espectre. Tanmateix, l\u2019obesitat sarcop\u00e8nica, definida com la combinaci\u00f3 de p\u00e8rdua de massa\/funci\u00f3 del m\u00fascul esquel\u00e8tic i guany en teixit adip\u00f3s, s\u2019observa amb freq\u00fc\u00e8ncia creixent en pacients amb cirrosi32<\/sup>. Els pacients amb cirrosi NASH tenen un alt risc d\u2019obesitat sarcop\u00e8nica, per la naturalesa de la s\u00edndrome metab\u00f2lica coexistent. Presenta certes dificultats pel pacient a l\u2019assegurar una nutrici\u00f3 adequada per reposar la massa muscular, sense augmentar l\u2019exc\u00e9s de dip\u00f2sits de teixit adip\u00f3s. Paradoxalment, amb freq\u00fc\u00e8ncia s\u2019aconsella als pacients amb cirrosi NASH compensada que baixin de pes per reduir el risc de progressi\u00f3 de la malaltia, per\u00f2 al fer-ho poden exacerbar la sarcop\u00e8nia si es realitzen dietes sense control sense un augment calculat en la ingesta de prote\u00efnes. Independentment de l\u2019etiologia de la malaltia, l\u2019obesitat \u00e9s un factor de risc independent per a la progressi\u00f3 i descompensaci\u00f3 de la malaltia en pacients amb cirrosi33<\/sup>. A m\u00e9s, els pacients amb obesitat i cirrosi corren un alt risc d\u2019esgotament de diverses vitamines i oligoelements, tant hidrosolubles com liposolubles i han de complementar-se adequadament.<\/p>\n Ha de recon\u00e8ixer-se que l\u2019acc\u00e9s a nutricionistes cl\u00ednics o fisioterapeutes de l\u2019exercici amb experi\u00e8ncia en el tractament de pacients amb malaltia hep\u00e0tica cr\u00f2nica no \u00e9s universal. No existeix una prestaci\u00f3 de serveis estructurats i amb reemborsament en la majoria dels sistemes d\u2019atenci\u00f3 m\u00e8dica per aquests serveis. En les \u00e0rees on no existeixen, correspon a l\u2019hepat\u00f2leg\/gastroenter\u00f2leg assessorar als pacients en base a les millors pautes disponibles34<\/sup>, i tamb\u00e9 advocar pels serveis d\u2019atenci\u00f3 m\u00e8dica necessaris que han de rebre donat el seu impacte real en els resultats del pacient.<\/p>\n El desenvolupament d\u2019ascites o encefalopatia en un pacient amb cirrosi NASH t\u00e9 importants implicacions pron\u00f2stiques com amb altres formes de malaltia hep\u00e0tica. La mitjana de superviv\u00e8ncia sense trasplantament en la cirrosi NASH descompensada \u00e9s d\u2019aproximadament 2 anys2<\/sup>. Els metges han de con\u00e8ixer les dificultats en el tractament de pacients amb complicacions de cirrosi degut a NASH.<\/p>\n La incid\u00e8ncia d\u2019HCC ha augmentat en el m\u00f3n occidental durant les \u00faltimes dues d\u00e8cades42<\/sup>. La creixent prevalen\u00e7a d\u2019obesitat i diabetis tipus 2 ha contribu\u00eft a aquest augment en pacients amb NAFLD43<\/sup>, i hi ha una creixent evid\u00e8ncia del risc de CHC en la cirrosi NASH. Malgrat que la incid\u00e8ncia d\u2019HCC en pacients amb cirrosi NASH segueix sent menor que en pacients amb cirrosi per VHC (2,6 vs. 4% en un estudi prospectiu de seguiment de 4 anys)44<\/sup>, en pa\u00efsos on la prevalen\u00e7a d\u2019hepatitis viral \u00e9s menor, gaireb\u00e9 el 60% dels diagn\u00f2stics d\u2019HCC es presenten en pacients amb un diagn\u00f2stic de NAFLD45<\/sup>. De fet, va haver-hi un augment major a 10 cops l\u2019observat en els diagn\u00f2stics d\u2019HCC en pacients amb NAFLD en un estudi basat en la poblaci\u00f3 a Anglaterra entre el 2000 i el 201042<\/sup>. Per tant, no sorpr\u00e8n que les dades recents del Registre Europeu de Trasplantaments de Fetge ressalten que l\u2019HCC va ser m\u00e9s com\u00fa en pacients trasplantats per NASH que en qualsevol altre tipus de malaltia3<\/sup>. Un cop que s\u2019estableix l\u2019HCC en la cirrosi NASH, la superviv\u00e8ncia sembla ser m\u00e9s curta que en els pacients amb hepatitis viral46<\/sup>. Aix\u00f2 pot ser degut a que els pacients amb cirrosi NASH s\u00f3n m\u00e9s grans, tenen tumors m\u00e9s grans i tenen menys probabilitats de ser diagnosticats en els programes d\u2019screening establerts en comparaci\u00f3 amb pacients m\u00e9s prims i amb hepatitis viral47<\/sup>.<\/p>\n L\u2019ecografia \u00e9s la modalitat m\u00e9s rendible i recomanada per a la detecci\u00f3 d\u2019HCC en pacients amb cirrosi de totes les etiologies48,49<\/sup>. Tanmateix, l\u2019ecografia t\u00e9 clares limitacions per a la detecci\u00f3 d\u2019HCC en pacients amb un IMC elevat i en particular si presenta adipositat central (greix acumulat a la cintura). L\u2019augment de l\u2019ecogenicitat del fetge en l\u2019ecografia en pacients amb NAFLD augmenta la probabilitat que no es detectin lesions petites. La sensibilitat de l\u2019ecografia per detectar tumors <3 cm es redueix substancialment en pacients amb IMC >35 kg\/m2<\/sup> 50<\/sup>. Pel contrari, la sensibilitat de la resson\u00e0ncia magn\u00e8tica (MRI) per detectar lesions curables d\u2019HCC (\u00e9s a dir, susceptibles de tractaments locorregionals, com s\u00f3n resecci\u00f3, ablaci\u00f3 per radiofreq\u00fc\u00e8ncia, ablaci\u00f3 per microones i crioter\u00e0pia) \u00e9s significativament major que el de l\u2019ecografia. Malgrat aquestes limitacions en una gran proporci\u00f3 de pacients amb NASH, les guies internacionals encara recomanen l\u2019ecografia hep\u00e0tica cada 6 mesos com a part de la detecci\u00f3 d\u2019HCC per part d\u2019un ecografista experimentat48,49<\/sup>. Si es recomanen resson\u00e0ncies magn\u00e8tiques anuals o cada 6 mesos (vs. l\u2019est\u00e0ndard d\u2019ultras\u00f2 actual) en pacients amb obesitat m\u00f2rbida amb cirrosi NASH i que podrien accedir a tractaments curatius locorregionals (\u00e9s a dir, en estadi Child-Pugh A, i amb bon estat general), requereix m\u00e9s estudis i an\u00e0lisis rendibles.<\/p>\n La trombosi de la vena porta (TVP) \u00e9s una complicaci\u00f3 comuna i important en pacients amb cirrosi. La NASH \u00e9s una afecci\u00f3 protromb\u00f2tica, a l\u2019igual que l\u2019obesitat i la diabetis, i el risc de desenvolupament de TVP \u00e9s major en la cirrosi NASH (10%) en comparaci\u00f3 amb altres causes de cirrosi (vs. 6%) en pacients inclosos en la llista de trasplantament de fetge als Estats Units51<\/sup>. El factor de risc m\u00e9s fort associat independentment amb un diagn\u00f2stic de TVP en m\u00e9s de 2.000 pacients en espera de trasplantament de fetge va ser la cirrosi NASH. Tot i que les dades per donar suport l\u2019\u00fas profil\u00e0ctic de l\u2019heparina de baix pes molecular (HBPM) en pacients amb cirrosi compensada segueixen sent controvertits, els pacients amb cirrosi NASH (i sense varius) podrien ser un grup d\u2019alt risc per a estudis cl\u00ednics addicionals sobre anticoagulaci\u00f3 i TVP. La TVP ha d\u2019excloure\u2019s en pacients amb cirrosi NASH pr\u00e8viament compensada que tenen hemorr\u00e0gia varicosa o amb una descompensaci\u00f3 recent. El descobriment de TVP en aquest context pot augmentar el risc quir\u00fargic en un futur trasplantament de fetge en casos de cirrosi NASH, que ja t\u00e9 un major risc cardiovascular i perioperatori.<\/p>\n L\u2019heparina de baix pes molecular i la warfarina s\u00f3n els anticoagulants est\u00e0ndard amb major quantitat de dades per donar suport al seu \u00fas en el tractament de la TVP en pacients amb cirrosi compensada. Els nous anticoagulants d\u2019acci\u00f3 directa no s\u2019han estudiat \u00e0mpliament en pacients amb cirrosi, per\u00f2 han sorgit nombrosos estudis de casos que destaquen el seu \u00fas segur en pacients amb cirrosi i TVP52<\/sup>.<\/p>\n La paracentesi evacuadora pot ser m\u00e9s dif\u00edcil en pacients amb cirrosi NASH i IMC elevat, especialment per l\u2019augment del pannicle adiposos. En l\u2019actualitat, no hi ha dades que suggereixin que els pacients amb cirrosi NASH tinguin m\u00e9s complicacions despr\u00e9s de la paracentesi diagn\u00f2stica o terap\u00e8utica que en altres tipus de malalties53<\/sup>.<\/p>\n La terlipresina t\u00e9 llic\u00e8ncia a \u00c0sia, Austral\u00e0sia i Europa pel tractament de l\u2019hemorr\u00e0gia per varius i la s\u00edndrome hepatorrenal (HRS). Actua com un potent vasoconstrictor per contrarestar la vasodilataci\u00f3 arterial espl\u00e0cnica i, per tant, reduir la pressi\u00f3 portal i redirigir el flux sanguini (\u00e9s a dir, als ronyons) en pacients amb complicacions d\u2019hipertensi\u00f3 portal. Existeixen nombrosos informes de casos de complicacions isqu\u00e8miques de la terlipresina en la literatura, inclosa la isqu\u00e8mia intestinal i perif\u00e8rica amb necrosi de la pell54,55<\/sup>. A m\u00e9s, dos grans assajos de terlipresina en bol (dosis 8-12 mg per dia) en pacients amb HRS tipus 1 van informar events adversos greus en el 9 al 43% dels pacients, sent la majoria events cardiovasculars56,57<\/sup>. Es va apreciar m\u00e9s complicacions en casos de patologia de l\u2019art\u00e8ria coron\u00e0ria preexistent i en la malaltia vascular perif\u00e8rica el que implica que els pacients amb cirrosi NASG tenen un major risc cardiovascular. Curiosament, un assaig controlat aleatoritzat recent d\u2019It\u00e0lia de 78 pacients amb HRS tipus 1 i cirrosi descompensada va destacar que la terlipresina administrada per infusi\u00f3 cont\u00ednua \u00e9s millor tolerada i igualment efica\u00e7 (a dosis m\u00e9s baixes, mitjana de 2 mg\/dia) que com a bols intravenosos58<\/sup>. A m\u00e9s, en un entorn ambulatori bastant \u00fanic a Austr\u00e0lia, els investigadors han demostrat que les infusions cont\u00ednues de terlipresina per HRS a la comunitat van donar com a resultat millores significatives en la funci\u00f3 muscular i l\u2019estat nutricional, en pacients que d\u2019una altra manera s\u2019hagu\u00e9s espera que disminu\u00efssin59<\/sup>. Tot i que aquest estudi va ser d\u2019un sol centre, petit i no tenia grup control, es suma a la creixent evid\u00e8ncia dels beneficis de la terlipresina per infusi\u00f3 cont\u00ednua. Aquests estudis q\u00fcestionen si els pacients amb cirrosi, HRS i major risc cardiovascular, \u00e9s a dir, aquells amb NASH, han de considerar-se per a la terlipresina a trav\u00e9s d\u2019una infusi\u00f3 cont\u00ednua en lloc de l\u2019est\u00e0ndard actual amb l\u2019administraci\u00f3 en bols.<\/p>\n Els pacients amb cirrosi NASH s\u00f3n m\u00e9s susceptibles a l\u2019encefalopatia hep\u00e0tica (EH) degut a que s\u00f3n t\u00edpicament m\u00e9s grans que en altres malalties hep\u00e0tiques60<\/sup> i per la naturalesa lenta i progressiva de la malaltia, el que permet la revascularitzaci\u00f3 i el desenvolupament de grans derivacions portosist\u00e8miques. Els primers estudis de la d\u00e8cada del 1990 van suggerir que l\u2019EH pot ser m\u00e9s com\u00fa en pacients amb cirrosi NASH (enfront a no NASH) que es sotmeten a derivacions portosist\u00e8miques intrahep\u00e0tiques transjugulars (TIPS) per sagnat varic\u00f3s o ascites refract\u00e0ria61<\/sup>. No obstant, aix\u00f2 no s\u2019ha replicat en els \u00faltims 20 anys, entre els principals predictors d\u2019EH post-TIPS preexistents de risc d\u2019EH, edat, gravetat de la malaltia (\u00e9s a dir, MELD) i m\u00e9s recentment sarcop\u00e8nia62<\/sup>. La pres\u00e8ncia d\u2019EH en pacients amb cirrosi NASH sovint precipita un cicle vici\u00f3s de fragilitat f\u00edsica (degut a un estat funcional deficient, patrons de son deficients), fallida en el compliment no intencional dels consells nutricionals\/diet\u00e8tics (degut a la manca de mem\u00f2ria) i un major risc d\u2019ingressos hospitalaris recurrents. No \u00e9s sorprenent que estudis previs hagin informat que la desnutrici\u00f3, el baix contingut de sodi i la cirrosi criptog\u00e8nica estan associats amb una major mortalitat en la llista d\u2019espera de trasplantament63<\/sup>. Detecci\u00f3 activa d\u2019una EH m\u00ednima i el seu maneig r\u00e0pid (lactulosa, rifaximina, nutrici\u00f3) en pacients amb cirrosi NASH \u00e9s fonamental per mantenir el seu estat funcional i prevenir una major fragilitat.<\/p>\n Les comorbiditats metab\u00f2liques s\u00f3n comunes en pacients amb NAFLD i tendeixen a correlacionar-se amb la gravetat de la malaltia. La gamma d\u2019aquestes manifestacions que impulsen la resist\u00e8ncia a la insulina i la gravetat de la malaltia de NAFLD inclouen obesitat i adipositat visceral, diabetis mellitus (DM2), apnea de la son, s\u00edndrome d\u2019ovari poliqu\u00edstic i altres trastorns endocrins (com hipogonadisme, hipopitu\u00eftarisme)64-66<\/sup>.<\/p>\n La diabetis mellitus tipus 2 \u00e9s comuna en pacients amb cirrosi, independentment de la seva etiologia, i \u00e9s un factor de risc independent pel desenvolupament d\u2019HCC67,68<\/sup>. Tots els pacients amb cirrosi NASH han de sotmetre\u2019s a proves de detecci\u00f3 de DM2 mitjan\u00e7ant gluc\u00e8mia en dej\u00fa o a l\u2019atzar o b\u00e9 a la prova de toler\u00e0ncia oral a la glucosa69<\/sup>. L\u2019hemoglobina glicosilada A1c (HBA1c) \u00e9s una prova confiable per avaluar la gluc\u00e8mia cr\u00f2nica en pacients amb DM2, per\u00f2 t\u00e9 un rendiment sub\u00f2ptim en pacients amb cirrosi70<\/sup>. Amb l\u2019excepci\u00f3 d ela metformina, la majoria dels medicaments antiglic\u00e8mics m\u00e9s antics establerts promouen augment de pes (\u00e9s a dir, glicazides, tiazolidinediones, insulina), el que alhora pot empitjorar l\u2019adipositat i potencialment la hipertensi\u00f3 portal en la cirrosi NASH. Els agonistes de GLP-1, els inhibidors de dipeptidil peptidasa-4 i els inhibidors de cotransportador-sodi-glucosa-2 representen grups prometedors d\u2019agents per gestionar la DM2 en NASH ja que poden promoure p\u00e8rdua de pes. No obstant, segueix havent-hi una manca de dades de seguretat i efic\u00e0cia a llarg termini d\u2019aquests medicaments en pacients amb cirrosi, estan en curs assajos controlats aleatoris. Tanmateix, pels pacients amb DM2 mal controlada i cirrosi descompensada secund\u00e0ria a NASH, la insulina segueix sent el pilar de la ter\u00e0pia.<\/p>\n La pres\u00e8ncia i la gravetat de NASH s\u2019associen amb un major risc i gravetat de la malaltia renal cr\u00f2nica (ERC), i la fibrosi\/cirrosi avan\u00e7ada s\u2019associa amb una major prevalen\u00e7a72<\/sup>. Aix\u00f2 \u00e9s degut en gran mesura a la coexist\u00e8ncia d\u2019hipertensi\u00f3 arterial i DMT2. Aix\u00f2 posa el focus en la import\u00e0ncia de la necessitat d\u2019intervencions en l\u2019estil de vida, abandonament de l\u2019h\u00e0bit de fumar, l\u2019\u00fas d\u2019estatines i els possibles bloquejadors dels receptors d\u2019angiotensina (BRA) (especialment en pres\u00e8ncia de prote\u00efn\u00faria) en pacients amb cirrosi NASH. Tanmateix, \u00e9s important ressaltar que l\u2019\u00fas d\u2019estatines i BRA en pacients que progressen a malaltia descompensada pot causar m\u00e9s dany (versus benefici) i ha de suspendre\u2019s d\u2019immediat.<\/p>\n Els pacients amb cirrosi NASH tenen un major risc de malaltia cardiovascular i events card\u00edacs. Una metan\u00e0lisi recent va suggerir que la NAFLD es va associar amb un 65% m\u00e9s de risc de desenvolupar events card\u00edacs fatals i no fatals durant un per\u00edode de seguiment mig de 7 anys, i aquest risc va ser major amb una major gravetat de la malaltia hep\u00e0tica73<\/sup>. Existeixen dades conflictives sobre si la NASH \u00e9s un factor de risc independent per a la malaltia cardiovascular, o si el major risc est\u00e0 relacionat amb les comorbiditats metab\u00f2liques nom\u00e9s en aquests pacients. L\u2019espectre de la malaltia cardiovascular associada amb NAFLD inclou malaltia de les art\u00e8ries coron\u00e0ries, disfunci\u00f3\/hipertr\u00f2fia ventricular esquerra, disfunci\u00f3 diast\u00f2lica, insufici\u00e8ncia card\u00edaca, fibril\u00b7laci\u00f3 auricular i prolongaci\u00f3 del QTc74<\/sup>. Les implicacions d\u2019aix\u00f2 en el trasplantament s\u2019analitzen a continuaci\u00f3.<\/p>\n Els pacients amb NAFLD tenen un major risc de malignitats extrahep\u00e0tiques; c\u00e0ncer uter\u00ed, g\u00e0stric, pancre\u00e0tic i de colon s\u00f3n m\u00e9s comuns en pacients amb NAFLD en comparaci\u00f3 amb una poblaci\u00f3 similar en edat i sexe, amb una mitjana de seguiment de 8 anys75<\/sup>. Degut a que la majoria de les proves s\u2019han recopilat en estudis retrospectius, no es pot determinar l\u2019efecte causant de la cirrosi NASH i la neopl\u00e0sia maligna extrahep\u00e0tica. Aix\u00f2 resulta en heterogene\u00eftat en el maneig. Un exemple d\u2019aix\u00f2 \u00e9s l\u2019alta captaci\u00f3 no selectiva i l\u2019abs\u00e8ncia de proves de colonosc\u00f2pia en l\u2019avaluaci\u00f3 del trasplantament als Estats Units i Europa, respectivament. La combinaci\u00f3 de cirrosi NASH (m\u00e9s els riscos metab\u00f2lics que l\u2019acompanyen) i un nou diagn\u00f2stic de malignitat intra-abdominal sovint d\u00f3na com a resultat opcions terap\u00e8utiques limitades. Les calculadores, com el model de predicci\u00f3 de risc de mortalitat postoperat\u00f2ria de la Cl\u00ednica Mayo, s\u2019han desenvolupat per ajudar als metges amb l\u2019avaluaci\u00f3 del risc de cirurgia de c\u00e0ncer. Tanmateix, en general, nom\u00e9s aquells pacients amb cirrosi compensada en estadi Child-Pugh A, amb abs\u00e8ncia d\u2019hipertensi\u00f3 portal i amb factors de risc metab\u00f2lic controlats poden sobreviure a l\u2019anest\u00e8sia general i a la cirurgia posterior.<\/p>\n La cirrosi per NASH \u00e9s ara la segona indicaci\u00f3 m\u00e9s comuna per a la inclusi\u00f3 en llista d\u2019espera de trasplantament de fetge als Estats Units, i \u00e9s probable que la proporci\u00f3 de trasplantaments de fetge per a la cirrosi NASH augmenti encara m\u00e9s2<\/sup>.<\/p>\n Els pacients amb NASH remesos per a trasplantament tendeixen a ser majors que els pacients amb cirrosi per VHC amb m\u00e9s comorbiditats malgrat les puntuacions MELD similars11,76<\/sup>. L\u2019an\u00e0lisi de la base de dades United Network for Organ Sharing (UNOS, en les seves sigles en angl\u00e8s) suggereix que els pacients amb NASH no estan en desavantatge per una major mortalitat en la llista d\u2019espera o taxes de trasplantament m\u00e9s baixes pel trasplantament de fetge. No obstant, hi ha un buit cap als pacients amb cirrosi NASH quan es tracta de ser acceptats en la llista per a trasplantament. Els pacients amb cirrosi NASH s\u00f3n gaireb\u00e9 tres cops m\u00e9s propensos a ser rebutjats per a la llista de trasplantaments degut a condicions com\u00f2rbides que els pacients amb hepatitis viral77<\/sup>. Un estudi va informar pel trasplantament fins i tot quan es controla per comorbiditats. Els pacients amb cirrosi NASH tenen m\u00e9s probabilitats de morir per la seva malaltia hep\u00e0tica i no per les seves condicions com\u00f2rbides11<\/sup>.<\/p>\n La malaltia cardiovascular segueix sent una causa principal de mort postrasplantament en pacients amb cirrosi NASH. La presa de decisions amb respecte a ser candidats a trasplantament en pacients amb cirrosi per NASH es complica per la manca de consens en relaci\u00f3 a l\u2019avaluaci\u00f3 cardiovascular \u00f2ptima pr\u00e8via al trasplantament per a pacients amb cirrosi per NASH. Les pautes de consens no recomanen una avaluaci\u00f3 espec\u00edfica del risc de malaltia cardiovascular pels pacients amb NASH que generalment est\u00e0 determinada per l\u2019experi\u00e8ncia local78<\/sup>. \u00c9s una pr\u00e0ctica est\u00e0ndard que tots els pacients avaluats per a trasplantament es sotmetin a una avaluaci\u00f3 no invasiva amb electrocardiografia i ecocardiografia. Si aquests s\u00f3n anormals, es recomanen m\u00e9s investigacions i una revisi\u00f3 de cardiologia.<\/p>\n Aquestes investigacions addicionals s\u00f3n espec\u00edfiques del pacient i del centre, i poden incloure proves d\u2019esfor\u00e7 cardiopulmonar, ecocardiograma d\u2019estr\u00e8s, imatges de perfusi\u00f3 mioc\u00e0rdica per tomografia o tomografia computeritzada card\u00edaca. Les investigacions invasives, com l\u2019angiografia coron\u00e0ria, poden justificar-se cas per cas en pacients amb avaluacions no invasives anormals. Diversos centres realitzen angiografia coron\u00e0ria com investigaci\u00f3 prim\u00e0ria en l\u2019avaluaci\u00f3 del trasplantament79<\/sup>, per\u00f2 els estudis que usen aquesta estrat\u00e8gia s\u00f3n generalment de naturalesa retrospectiva i poden estar subjectes a buits de selecci\u00f3. L\u2019objectiu de l\u2019avaluaci\u00f3 card\u00edaca \u00e9s diagnosticar pacients amb malaltia coron\u00e0ria greu que clarament impedeixi el trasplantament. Els pacients amb malaltia coron\u00e0ria establerta que requereixen revascularitzaci\u00f3 amb stent coronari o derivaci\u00f3 han de ser discutits cas per cas amb la participaci\u00f3 de cardi\u00f2legs i anestesistes amb experi\u00e8ncia en pacients d\u2019alt risc.<\/p>\n L\u2019obesitat significativa s\u2019ha considerat pr\u00e8viament com una contraindicaci\u00f3 pel trasplantament, amb estudis del pre-MELD que suggereixen resultats de trasplantament m\u00e9s pobres en aquest grup de pacients80<\/sup>. L\u2019IMC >40 kg\/m2<\/sup> sol, no \u00e9s una contraindicaci\u00f3, per\u00f2 les dades de la UNOS demostren resultats postrasplantament no inferiors en pacients altament seleccionats amb un IMC >40 kg\/m2<\/sup> que es sotmeten a un trasplantament, per\u00f2 aquest grup va tenir una major mortalitat en la llista d\u2019espera81<\/sup>. Per tant, els pacients amb un IMC >40 kg\/m2<\/sup> amb comorbiditats, particularment diabetis concurrent, han de sotmetre\u2019s a una cuidada avaluaci\u00f3 per un equip de trasplantament multidisciplinari amb experi\u00e8ncia en trasplantaments de pacients amb obesitat m\u00f2rbida79<\/sup>. El moment \u00f2ptim per a la cirurgia bari\u00e0trica (en el moment del trasplantament o diferit) encara es desconeix, per\u00f2 no ha de considerar-se en pacients amb cirrosi NASH que tenen hipertensi\u00f3 portal cl\u00ednicament significativa pr\u00e8via al trasplantament.<\/p>\n Els pacients trasplantats per cirrosi per NASH tenen una superviv\u00e8ncia similar al trasplantament per altres etiologies de cirrosi79<\/sup>. Les dades del Registre de Trasplantaments van estimar que la superviv\u00e8ncia postrasplantament a l\u2019any i a 3 anys per a la cirrosi NASH \u00e9s del 84 i 78%, respectivament82<\/sup>. La malaltia cardiovascular contribueix a una major proporci\u00f3 de morts posteriors al trasplantament en pacients trasplantats per cirrosi NASH en comparaci\u00f3 amb els pacients no NASH que es sotmeten a trasplantament83<\/sup>. Tanmateix, els pacients amb cirrosi NASH tenen un menor risc de fallida de l\u2019empelt despr\u00e9s del trasplantament de fetge.<\/p>\n La immunosupressi\u00f3 amb inhibidors de la calcineurina i esteroides pot empitjorar el control gluc\u00e8mic en el per\u00edode posterior al trasplantament en pacients amb NASH amb o sense diabetis concomitant. Aquests agents tamb\u00e9 promouen l\u2019augment de pes, el que pot augmentar el risc de NASH recurrent en l\u2019al\u00b7loempelt hep\u00e0tic. Pot ser prudent racionalitzar i individualitzar la immunosupressi\u00f3 en pacients amb cirrosi NASH per mitigar aquests efectes, mentre es vigila el risc de rebuig cel\u00b7lular agut en el per\u00edode posterior al trasplantament. L\u2019estrat\u00e8gia immunosupressora \u00f2ptima en aquests pacients encara no s\u2019ha definit, i es requereixen m\u00e9s estudis d\u2019investigaci\u00f3 prospectius.<\/p>\n El maneig proactiu dels factors de risc cardiovascular \u00e9s important en l\u2019entorn postrasplantament (normalitzar la gluc\u00e8mia, control de la pressi\u00f3 arterial i ter\u00e0pia amb estatines per a la hiperlipid\u00e8mia) per reduir el risc d\u2019events cardiovasculars despr\u00e9s del trasplantament.<\/p>\n Els pacients amb cirrosi per NASH requereixen un enfoc multidisciplinari pel maneig amb una estreta participaci\u00f3 de nutricionistes cl\u00ednics, fisioterapeutes de l\u2019exercici, especialistes en metabolisme\/endocr\u00ed i hepat\u00f2legs\/gastroenter\u00f2legs. Aix\u00f2 s\u2019aconsegueix millor en entorns especialitzats que aborden no nom\u00e9s el maneig de la malaltia hep\u00e0tica, sin\u00f3 tamb\u00e9 els seus factors de risc metab\u00f2lic m\u00e9s amplis donat el major risc de malaltia cardiovascular i malignitat en aquests grups de pacients. Ja no \u00e9s la millor pr\u00e0ctica simplement monitorejar la progressi\u00f3 de la malaltia hep\u00e0tica sola. Els pacients amb cirrosi per NASH han de considerar-se per derivaci\u00f3 preco\u00e7 per a l\u2019avaluaci\u00f3 del trasplantament de fetge, especialment si presenten signes preco\u00e7os d\u2019hipertensi\u00f3 portal cl\u00ednicament significativa (varius o ascites) o descompensaci\u00f3, ja que els seus resultats despr\u00e9s del trasplantament de fetge estan a la par amb altres formes de malaltia hep\u00e0tica si \u00e9s apropiat i seleccionat per a trasplantament.<\/p>\n <\/p>\n Refer\u00e8ncia: O.El-Sherif, M.J. Armstrong, Peculiarities of Cirrhosis due to Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH). Seminars in Liver Disease 2019. DOI https:\/\/doi.org\/ 10.1055\/s-0039-1697616. ISSN 0272-8087<\/p>\n Article tradu\u00eft i adaptat per l\u2019ASSCAT<\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][et_pb_row_inner admin_label=”Fila” custom_padding=”0px|||” _builder_version=”3.0.105″ custom_margin=”|||”][et_pb_column_inner type=”4_4″ saved_specialty_column_type=”2_3″][et_pb_post_title admin_label=”Metadatos – Fecha \u00daltima actualizaci\u00f3n” title=”off” author=”off” date_format=”d\/m\/Y” categories=”off” comments=”off” featured_image=”off” _builder_version=”3.0.106″ title_text_align=”left” meta_font=”Open Sans||||||||” meta_text_align=”left” meta_font_size=”13px” meta_text_color=”#0082ca” border_width_top=”1px” border_color_top=”#cccccc” custom_margin=”50px|||” custom_padding=”10px|||” custom_css_before=”content:%22\u00daltima actualizaci\u00f3n:%22;” global_module=”3449″ saved_tabs=”all”]<\/p>\n <\/p>\n [\/et_pb_post_title][\/et_pb_column_inner][\/et_pb_row_inner][\/et_pb_column][et_pb_column type=”1_3″][et_pb_sidebar orientation=”right” area=”et_pb_widget_area_8″ module_class=”ac-posts-sidebar” _builder_version=”3.0.106″ global_module=”3198″ saved_tabs=”all”]<\/p>\n <\/p>\n [\/et_pb_sidebar][\/et_pb_column][\/et_pb_section][et_pb_section bb_built=”1″ _builder_version=”3.0.106″ custom_padding=”||0px|” prev_background_color=”#000000″ module_class=”ac-post-section-share-rrss”][et_pb_row custom_padding=”||0px|” custom_margin=”|||” _builder_version=”3.0.105″ background_size=”initial” background_position=”top_left” background_repeat=”repeat”][et_pb_column type=”4_4″][et_pb_divider color=”#e20611″ show_divider=”on” divider_style=”ridge” _builder_version=”3.0.106″ \/][et_pb_text _builder_version=”3.0.106″ text_font=”Montserrat||||||||” text_text_color=”#e20611″ text_orientation=”center” custom_margin=”||0px|” custom_padding=”|||” background_layout=”light” disabled=”on”]<\/p>\n [\/et_pb_text][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section]<\/p>\nFarmacoter\u00e0pia i assajos cl\u00ednics per a la cirrosi NASH<\/h3>\n
Avaluaci\u00f3 no invasiva de cirrosi i varius<\/h3>\n
Nutrici\u00f3 i exercici<\/h3>\n
Complicacions de la cirrosi en pacients amb NAFLD<\/h3>\n
Carcinoma hepatocel\u00b7lular (HCC)<\/h3>\n
Trombosi de la vena porta<\/h3>\n
Ascites i paracentesi<\/h3>\n
F\u00e0rmacs vaso-actius per a l\u2019hemorr\u00e0gia varicosa i la s\u00edndrome hepatorrenal<\/h3>\n
Encefalopatia hep\u00e0tica<\/h3>\n
Comorbiditats extrahep\u00e0tiques<\/h3>\n
Diabetis tipus 2<\/h3>\n
Malaltia renal<\/h3>\n
Malaltia cardiovascular<\/h3>\n
Malignitat extrahep\u00e0tica<\/h3>\n
Trasplantament de fetge per a NASH<\/h3>\n
Avaluaci\u00f3 de trasplantament de fetge<\/h3>\n
Cures en el postrasplantament<\/h3>\n
Conclusi\u00f3<\/h3>\n
Desde aqu\u00ed puedes compartir esta publicaci\u00f3n. \u00a1Gracias!<\/h5>\n