[et_pb_section bb_built=”1″ disabled_on=”off|off|off” _builder_version=”3.0.106″ custom_margin=”|||” custom_padding=”0px||0px|” next_background_color=”#000000″][et_pb_row custom_padding=”0px||0px|” _builder_version=”3.0.106″ background_size=”initial” background_position=”top_left” background_repeat=”repeat”][et_pb_column type=”4_4″][et_pb_post_title author=”off” date_format=”d\/m\/Y” comments=”off” featured_placement=”background” text_background=”on” text_bg_color=”#ffffff” module_class=”ac-post-title-section-0″ _builder_version=”3.0.106″ title_font=”Montserrat|600|||||||” title_text_color=”#2d2d2d” title_letter_spacing=”-1px” title_line_height=”1.2em” meta_font=”Open Sans||||||||” meta_text_color=”rgba(45,45,45,0.5)” text_orientation=”center” custom_margin=”|||” custom_padding=”|20px|20px|20px” title_text_align=”center” meta_font_size=”13px” meta_text_align=”center”]<\/p>\n
<\/p>\n
[\/et_pb_post_title][\/et_pb_column][\/et_pb_row][\/et_pb_section][et_pb_section bb_built=”1″ specialty=”on” _builder_version=”3.0.106″ custom_padding=”0px|||” prev_background_color=”#000000″ next_background_color=”#000000″][et_pb_column type=”2_3″ specialty_columns=”2″][et_pb_row_inner admin_label=”Fila” _builder_version=”3.0.106″][et_pb_column_inner type=”4_4″ saved_specialty_column_type=”2_3″][et_pb_text admin_label=”Contenido Entrada 1″ ul_type=”square” module_class=”ac-posts-content” _builder_version=”3.0.106″ text_orientation=”justified” background_layout=”light”]<\/p>\n
Rosa M L\u00f3pez Mart\u00ednez<\/strong><\/p>\n Francisco Rodr\u00edguez Fr\u00edas<\/strong><\/p>\n Laboratoris cl\u00ednics. Hospital Universitari Vall Hebron<\/strong><\/p>\n La infecci\u00f3 pel virus de l\u2019Hepatitis C (VHC) representa un problema de salut mundial, afectant a 71 milions de persones. Els individus infectats per VHC presenten un risc important de desenvolupar al llarg de la seva vida cirrosi hep\u00e0tica, carcinoma hepatocel\u00b7lular i insufici\u00e8ncia renal, aix\u00ed com malalties extrahep\u00e0tiques autoimmunes degudes a la capacitat del VHC d\u2019estimular els limf\u00f2cits B, com la crioglobulina.<\/p>\n L\u2019aparici\u00f3 de tractaments antivirals d\u2019\u00faltima generaci\u00f3, amb taxes de curaci\u00f3 superiors al 95%, ha suposat un abans i un despr\u00e9s en el maneig d\u2019aquesta infecci\u00f3. La seva utilitzaci\u00f3 simplifica el tractament i evita l\u2019aparici\u00f3 o progressi\u00f3 de les complicacions hep\u00e0tiques i extrahep\u00e0tiques associades al curs de la malaltia<\/strong>, sent aquesta situaci\u00f3 tant m\u00e9s favorable quan s\u2019administra el tractament en les fases inicials.<\/p>\n En aquest context, i amb l\u2019objectiu d\u2019aconseguir l\u2019eliminaci\u00f3 de la infecci\u00f3 per l\u2019any 2030, l\u2019OMS va formular l\u2019any 2016 una s\u00e8rie de recomanacions encaminades a la prevenci\u00f3, diagn\u00f2stic i tractament de la malaltia<\/strong>1<\/sup>. Aquestes recomanacions requereixen el desenvolupament d\u2019estrat\u00e8gies i la coordinaci\u00f3 dels diferents agents i nivells sanitaris implicats.<\/p>\n Actualment, els laboratoris cl\u00ednics incorporen un alt\u00edssim grau de tecnologia avan\u00e7ada, tant anal\u00edtica com de sistemes d\u2019informaci\u00f3, aix\u00ed com de professionals molt qualificats i altament implicats en el proc\u00e9s assistencial, el que permet que el laboratori s\u2019involucri d\u2019una forma m\u00e9s efectiva en la gesti\u00f3 dels processos diagn\u00f2stics<\/strong>.<\/p>\n La creaci\u00f3 de laboratoris cl\u00ednics integrats, que centralitzen l\u2019activitat del diagn\u00f2stic \u201cin vitro\u201d de grans poblacions, optimitza els processos interns del laboratori, facilita la interconnectivitat entre diferents nivells assistencials i l\u2019acc\u00e9s a un volum enorme de dades que permeten tenir una \u00e0mplia visi\u00f3 de l\u2019estat de salut de la comunitat. Addicionalment, la consulta sistem\u00e0tica en la base de dades del laboratori facilita una gesti\u00f3 m\u00e9s eficient de la demanda anal\u00edtica i dels resultats emesos<\/strong>. Aquesta consulta \u00e9s essencial en la generaci\u00f3 de proves complement\u00e0ries i de comentaris interpretatius.\u00a0<\/strong><\/p>\n Els laboratoris cl\u00ednics de l\u2019Hospital Universitari Vall Hebron centralitzen l\u2019activitat anal\u00edtica, tant de l\u2019Hospital com de les consultes d\u2019Atenci\u00f3 Prim\u00e0ria de titularitat p\u00fablica de la ciutat de Barcelona i dels Centres d\u2019Atenci\u00f3 i Seguiment de Drogodepend\u00e8ncies (CAS), entre d\u2019altres.<\/p>\n En el nostre entorn assistencial, els serveis d\u2019Atenci\u00f3 Prim\u00e0ria constitueixen la porta d\u2019entrada de la majoria dels pacients infectats pel VHC. La detecci\u00f3 i el diagn\u00f2stic preco\u00e7 dels casos que precisen ser derivats a consulta especialitzada, requereixen d\u2019una estreta col\u00b7laboraci\u00f3 entre els serveis del Laboratori Cl\u00ednic i els serveis d\u2019Atenci\u00f3 Prim\u00e0ria i Hospital\u00e0ria<\/strong>.<\/p>\n La identificaci\u00f3 de les persones amb infecci\u00f3 activa pel VHC \u00e9s fonamental tant per prevenir el risc de transmissi\u00f3, evitant l\u2019aparici\u00f3 de nous casos, com per instaurar el tractament<\/strong>. Les estrat\u00e8gies per complir amb aquest prop\u00f2sit passen tant pel cribratge poblacional, com per l\u2019optimitzaci\u00f3 dels processos diagn\u00f2stics.<\/p>\n Respecte al cribratge, diferents guies cl\u00edniques recomanen que aquest es dugui a terme preferentment en els col\u00b7lectius amb pr\u00e0ctiques de risc<\/strong>, on s\u2019estima que la prevalen\u00e7a d\u2019infecci\u00f3 \u00e9s alta, tot i que aquesta pr\u00e0ctica es mostra insuficient per identificar a la globalitat de la poblaci\u00f3 infectada. Estudis recents de modelitzaci\u00f3 en poblacions de prevalen\u00e7a baixa mostren que el cribratge poblacional universal \u00e9s m\u00e9s eficient que el realitzat en grups de risc<\/strong>2<\/sup>.<\/p>\n En relaci\u00f3 al proc\u00e9s diagn\u00f2stic, la sistem\u00e0tica habitual \u00e9s realitzar en una primera extracci\u00f3 la determinaci\u00f3 d\u2019anticossos contra el VHC (anti-VHC) i davant d\u2019un resultat positiu tornar a citar al pacient per realitzar la determinaci\u00f3 de la c\u00e0rrega viral (ARN del VHC) en una segona extracci\u00f3 de sang. Aquesta forma de procedir \u00e9s ineficient i comporta una p\u00e8rdua significativa de seguiments de pacients, que en el nostre \u00e0mbit es va xifrar en el 40% abans de la incorporaci\u00f3 de mesures espec\u00edfiques. D\u2019altra banda, existeix una demora en el diagn\u00f2stic, una sobreutilitzaci\u00f3 dels serveis assistencials (repetici\u00f3 de visites i extraccions de sang) i representa una incomoditat pel pacient, que ha de realitzar diversos despla\u00e7aments abans d\u2019obtenir un diagn\u00f2stic definitiu. Tot aix\u00f2 influeix en l\u2019augment dels costos sanitaris i socials.<\/p>\n L\u2019observaci\u00f3 cr\u00edtica d\u2019aquesta situaci\u00f3 va portar al plantejament d\u2019instaurar mesures conduents a poder optimitzar el proc\u00e9s diagn\u00f2stic, aix\u00ed com a evitar repeticions innecess\u00e0ries de la determinaci\u00f3 d\u2019anti-VHC, quan el resultat previ \u00e9s positiu. En una primera fase, es va instaurar el comentari a l\u2019informe anal\u00edtic del laboratori de recomanar la sol\u00b7licitud de la c\u00e0rrega viral en una segona extracci\u00f3 de sang, en els casos amb un resultat anti-VHC positiu. Aquesta mesura va tenir un \u00e8xit relatiu, donat que continuaven perdent-se gaireb\u00e9 un 30% de seguiments de pacients.<\/p>\n Finalment, en el mes de mar\u00e7 del 2018, el laboratori va comen\u00e7ar la implementaci\u00f3 del \u201cdiagn\u00f2stic d\u2019infecci\u00f3 pel VHC en un sol pas\u201d o c\u00e0rrega viral reflexa <\/strong>(Figura 1), en tots les sol\u00b7licituds extrahospital\u00e0ries d\u2019anti-VHC<\/strong>. El procediment consisteix en determinar la c\u00e0rrega viral quan l\u2019anti-VHC \u00e9s positiu reutilitzant el tub de sang amb anticoagulant EDTA destinat a les determinacions hematol\u00f2giques. Abans de l\u2019aplicaci\u00f3 d\u2019aquest protocol, es va confirmar experimentalment, la idone\u00eftat de la mostra de sang continguda en el tub reutilitzat. Amb aquesta mesura, no \u00e9s necessari realitzar una segona extracci\u00f3 de sang i el metge de fam\u00edlia pot disposar del diagn\u00f2stic definitiu de l\u2019estat de la infecci\u00f3 per decidir l\u2019alta m\u00e8dica o la derivaci\u00f3 a un centre de refer\u00e8ncia, sense necessitat de m\u00e9s visites i extraccions de sang<\/strong>.<\/p>\n La incorporaci\u00f3 de la c\u00e0rrega viral reflexa ha millorat de forma espectacular la proporci\u00f3 de diagn\u00f2stics definitius de la infecci\u00f3 per VHC en Atenci\u00f3 Prim\u00e0ria. En un any s\u2019ha passat del 72% abans de la implementaci\u00f3 al 92%. Conseq\u00fcentment, el diagn\u00f2stic d\u2019hepatitis cr\u00f2nica activa en aquests pacients ha augmentat un 28,2%.<\/p>\n Resulta especialment rellevant el benefici de la introducci\u00f3 del protocol entre el grup de pacients atesos en els centres CAS<\/strong>. El 18% de diagn\u00f2stics definitius realitzats abans del test reflex s\u2019ha convertit en el 95% actual, i el percentatge de vir\u00e8mia detectat s\u2019ha incrementat en un 54,1%. El protocol ha facilitat la detecci\u00f3 i l\u2019acc\u00e9s al tractament d\u2019un col\u00b7lectiu amb alta prevalen\u00e7a d\u2019infecci\u00f3 per VHC i poca adher\u00e8ncia al seguiment m\u00e8dic. S\u2019ha de recordar que la intervenci\u00f3 en aquest grup de pacients contribueix a la disminuci\u00f3 del risc d\u2019infecci\u00f3 i conseq\u00fcentment a la disminuci\u00f3 de la disseminaci\u00f3 de la infecci\u00f3.<\/p>\n El test reflex suposa un estalvi en visites i extraccions de sang innecess\u00e0ries, disminueix el nombre de despla\u00e7aments del pacient als serveis sanitaris, evita p\u00e8rdues de seguiment i escur\u00e7a el temps de demora del diagn\u00f2stic i de la derivaci\u00f3 a un centre especialitzat per rebre tractament<\/strong>. Addicionalment representa un estalvi, ja que el cost d\u2019una determinaci\u00f3 d\u2019ARN viral \u00e9s inferior al cost d\u2019una visita m\u00e8dica i d\u2019una extracci\u00f3 de sang.<\/p>\n L\u2019algoritme incorpora comentaris i eines de contenci\u00f3 de la demanda. D\u2019aquesta forma, davant d\u2019una sol\u00b7licitud d\u2019anticossos anti-VHC amb un resultat previ positiu, no es repeteix la determinaci\u00f3 i s\u2019informa de les raons que motiven aquesta actuaci\u00f3. La inclusi\u00f3 de comentaris a l\u2019informe anal\u00edtic ajuda a una millor comprensi\u00f3 dels resultats i proporciona recomanacions que poden ser d\u2019utilitat en la pr\u00e0ctica assistencial.<\/p>\n En un altre ordre de coses, el Laboratori Cl\u00ednic pot i ha de contribuir, amb la introducci\u00f3 de biomarcadors i \u00edndexs serol\u00f2gics a l\u2019informe anal\u00edtic, a la prioritzaci\u00f3 de la derivaci\u00f3 hospital\u00e0ria dels pacients amb hepatitis C activa i fibrosi avan\u00e7ada o cirrosi<\/strong>. La guia de la European Association for the Study of the Liver (EASL)\u00a0recomana l\u2019avaluaci\u00f3 del grau de fibrosi abans de comen\u00e7ar el tractament amb antivirals d\u2019acci\u00f3 directa3<\/sup>. Tot i que tots els pacients amb hepatitis C activa han de rebre tractament, aquest s\u2019ha d\u2019administrar sense demora en aquells pacients amb un grau de fibrosi avan\u00e7at. Con\u00e8ixer el grau de fibrosi hep\u00e0tica t\u00e9 import\u00e0ncia per predir la resposta al tractament i per establir el pla de seguiment dels pacients amb cirrosi.<\/p>\n En un estudi realitzat al nostre laboratori (actualment en premsa pendent de publicaci\u00f3), utilitzant l\u2019\u00edndex de fibrosi hep\u00e0tica FIB-4 i aplicat a 402 pacients amb hepatitis activa per VHC, es va evidenciar un 16,6% de pacients amb alta probabilitat de tenir fibrosi avan\u00e7ada. Aquest percentatge va pujar al 28,4% en pacients majors de 65 anys. Aquestes dades donen una visi\u00f3 global de la magnitud del problema i de la import\u00e0ncia d\u2019un diagn\u00f2stic r\u00e0pid de l\u2019estat de la infecci\u00f3 i del grau de fibrosi.<\/p>\n En definitiva, la implicaci\u00f3 activa del laboratori cl\u00ednic en la salut comunit\u00e0ria afegeix valor als processos de diagn\u00f2stic, tractament i prevenci\u00f3, per mitj\u00e0 de propostes, iniciatives i incorporaci\u00f3 de mesures<\/strong> que, com les descrites en aquest article, contribueixen a l\u2019optimitzaci\u00f3 i millora del proc\u00e9s assistencial.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Bibliografia:<\/p>\n 1.- Global hepatitis report, 2017. Geneva: World Health Organization; 2017 (http:\/\/apps.who.int\/iris\/bitstream\/10665\/255016\/1\/9789241565455-eng.pdf?ua=1, accessed 29 January 2018)<\/p>\n 2.- Buti M, Dom\u00ednguez-Hern\u00e1ndez R, Casado M\u00c1, Sabater E, Esteban R.Healthcare value of implementing hepatitis C screening in the adult general population in Spain.<\/a> PLoS One. 2018 Nov 28;13(11):e0208036. doi: 10.1371\/journal.pone.0208036. eCollection 2018<\/p>\n 3.- European Association for Study of Liver, Asociaci\u00f3n latinoamericana para el Estudio del H\u00edgado. EASL-ALEH clinical practice guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015; 63:237-64<\/p>\n