Vacunació per a la prevenció de les hepatitis A i B en pacients amb malaltia hepàtica crònica i/o diabetis tipus 2: Ha canviat quelcom en els últims 10 anys als Estats Units?

Donada la gravetat de l’hepatitis aguda en pacients amb malalties hepàtiques cròniques (EHC) i pacients amb diabetis tipus 2 (DM), es recomana vacunar a aquests pacients.

Context i objectius

Donada la gravetat de l’hepatitis aguda en pacients amb malalties hepàtiques cròniques (EHC) i pacients amb diabetis tipus 2 (DM), es recomana vacunar a aquests pacients. L’objectiu d’aquest article és avaluar els canvis recents en les taxes de vacunació contra el VHA i el VHB en pacients amb EHC i/o DM als EUA emprant les dades de població més recents.

Mètodes

S’utilitzen les dades d’Enquestes Nacionals d’Examen de Salut i Nutrició (NHANES, en les seves sigles en anglès) del 2009-2012 i del 2013-2014, i es comparen amb períodes anteriors (1999-2004 i 2005-2008).

Resultats

En la població general dels EUA, les taxes de mesurament de qualitat (QM, immunitat serològica o antecedents de vacunació) pel VHB van augmentar del 31,9% el 1999-2004 al 49,5% el 2013-2014 (P <0,0001), i alhora es va observar (en base a autoinformació) un augment del nombre de persones que rebien la vacuna contra el VHB: del 24,4% va passar al 41,3% (P <0,0001). A més, es va observar un augment similar pel VHA: del 12,0% el 1999-2004 va passar al 33,4% el 2013-2014 en vacunació, del 44,0% al 52,4% el VHA segons QM (tots P <0,0001). Es van observar augments recents en la vacunació anti-VHB, segons QM en pacients amb EHC no relacionada amb el VHB: del 34,7% es va passar al 56,8% i del 22,7% al 51,1% en la vacunació contra el VHB (tots P <0,0001), mentre que els canvis en els pacients amb diabetis van ser similars als observats en la població general dels EUA malgrat la recent recomanació dels CDC, Centres pel Control de les Malalties (per a les edats de 19-59): passant del 31,0% al 45,1% (P = 0,007) en VHB segons QM, i del 22,3% al 39,0%, en la vacunació contra el VHB.

Conclusions

Malgrat les recomanacions, les taxes de vacunació contra el VHA i el VHB en pacients amb EHC i/o DM segueixen sent relativament baixes. S’haurien d’implantar millors estratègies de vacunació per aquests pacients considerats d’alt risc.

Introducció

L’hepatitis viral aguda segueix sent un problema de salut pública en una era de vacunes eficaces àmpliament disponibles. Al desembre del 2011, els CDC, Centres pel Control de les Malalties, van recomanar vacunació anti-VHB per adults, amb l’objectiu d’incloure als diabètics entre les edats de 19 i 59 anys; no vacunats prèviament. En cas dels pacients diabètics de major edat es va deixar a criteri del metge. Això es basar en les dades que informaven sobre els riscos d’exposició al VHB en els diabètics vivint en centres assistencials, degut a possibles errors en el control de la higiene dels patògens transmesos per la sang durant els controls de glucosa en sang necessaris. Fins ara, aquesta recomanació ha estat adoptada als Estats Units, però no en altres països. En particular, les baixes taxes d’immunitat a l’hepatitis B i l’edat avançada caracteritzen a les poblacions diabètiques que experimenten brots d’hepatitis B. Els pacients grans també tenen més probabilitats de ser hospitalitzats per infecció aguda per VHA o VHB greu.

A més, en els pacients amb malaltia hepàtica crònica preexistent (EHC) és freqüent que presentin una malaltia aguda greu i amb insuficiència hepàtica ràpida després de la infecció per VHA o VHB. Especialment, s’ha de tenir en compte que la prevalença de la cirrosi no alcohòlica (esteatohepatitis no alcohòlica subjacent NASH, en les seves sigles en anglès) ha augmentat entre els pacients hospitalitzats per hepatitis A aguda als Estats Units en els últims anys, i la presència d’EHC prèvia prediu una hospitalització més prolongada. El 2009, el Comitè de Fetge de l’Àsia i el Pacífic va citar que els pacients amb NASH, tenen major potencial de deteriorament ràpid presentant encefalopatia i/o ascites dins de les primeres 4 setmanes des de l’inici dels símptomes d’hepatitis aguda.

Poc abans de la recomanació dels CDC sobre la vacunació en diabètics, es va informat una taxa més baixa de vacunació contra el VHA i el VHB entre els diabètics en relació amb la població general dels EUA el 2005-2008. En el present estudi, l’objectiu va ser avaluar els canvis més recents en la vacunació i la immunitat contra el VHA i el VHB entre els diabètics i els pacients amb EHC utilitzant els resultats en salut més recents de la població dels EUA.

Punts clau

• Actualment, es recomana que els pacients amb malaltia hepàtica crònica es vacunin contra les hepatitis A i B per prevenir l’hepatitis aguda greu.
• El 2011, degut als riscos potencials, els CDC també van presentar una recomanació per a la vacunació contra l’hepatitis B en pacients amb diabetis tipus 2.
• Només el 2013, la taxa de vacunació contra l’hepatitis B en pacients amb malaltia hepàtica crònica va començar a ser superior a la de la població general.
• No hi ha evidència que els pacients diabètics siguin vacunats en una proporció major que la població general.

Debat

En aquest estudi, s’ha demostrat que les taxes de vacunació contra el VHA i el VHB en la població general dels EUA i en les subpoblacions de pacients amb EHC i/o amb DM augmenten constantment. Pel VHB, aquesta tendència pot ser impulsada en part per la implementació de les recomanacions dels CDC per incorporar aquestes vacunes al calendari de vacunació per a tots els nens nascuts des del 1991, encara que és poc probable que les recomanacions del 2006 pel VHA tinguin algun efecte en la població adulta actual.

També s’ha detectat en els resultats de vacunació, que un percentatge de persones tenen almenys una dosi de vacuna, i també s’informa que la vacunació incompleta va disminuir amb el temps tant pel VHA com pel VHB. Això reflecteix una millor implantació de cronogrames precisos per aquestes vacunes. No obstant, malgrat aquests avenços, la majoria de la població dels EUA va seguir sent susceptible al VHA i al VHB durant els anys d’estudi. De fet, només en el període més recent del 2013-2014, ambdues mesures segons el programa QM es van apropar al valor del 50%.

A més de les tendències encoratjadores en les taxes de vacunació de pacients amb EHC, també es va apreciar que tenir EHC s’associava independentment amb la vacunació contra el VHB. Això va ser especialment cert pels anys d’estudi més recents quan es va observar l’augment més ràpid de les taxes de vacunació contra el VHB en la població amb EHC, molt superior als casos observats en la població general. Aquestes dades suggereixen que la recomanació dels CDC per vacunar aquests pacients contra el VHB pot haver tingut efecte favorable, encara que hem de recordar que la proporció de població amb EHC immune al VHB està molt lluny del 100%. En contrast, no es va observar una tendència o associació similar per a la vacunació contra el VHA. Això planteja la preocupació que l’altra recomanació per vacunar a pacients amb EHC contra el VHA encara no s’està implementant de manera efectiva.

Encara més preocupants són les dades relacionades amb la immunització en diabètics. De fet, segons aquestes dades les taxes de vacunació i immunitat en pacients amb DM van ser idèntiques a les informades per a la població general durant tot el període d’estudi, incloent la població de més de 60 anys, que té la taxa de vacunació més baixa. A més tenir DM i pertànyer al grup d’edat de 19 a 59 anys, que s’inclou en les recomanacions dels CDC, no es va associar amb un major índex de vacunació contra el VHB.

Aquests resultats, consistents amb les dades reportades prèviament, són preocupants donat el risc potencial d’exposició a patògens transmesos per la sang, inclòs el VHB, entre els diabètics, i la gravetat de l’hepatitis viral aguda en aquests pacients. Tanmateix, donat que la majoria d’aquests resultats es van recopilar abans que els CDC recomanessin formalment la vacunació contra el VHB per diabètics el 2011, i que aquí es presenta l’únic estudi posterior a la recomanació disponible pot ser que no es tingui una mida de mostra suficient, i es necessitaran més investigacions per avaluar l’efectivitat d’aquesta recomanació un cop que s’emetin nous informes amb resultats d’eficàcia.

Alhora, la manca d’augments en el programa QM en relació amb la vacuna anti-VHA en diabètics encara que podria ser consistent amb un augment en les taxes de vacunació mostra una disminució en la immunitat adquirida front a la infecció aguda pel VHA i l’error de les recomanacions de vacunació contra el VHA per a la població de les persones amb diabetis.

Les limitacions d’aquest estudi són les següents: l’historial de vacunació és autoinformat el qual pot no ser fiable. També probablement subestimem les taxes del programa QM en aquells que han perdut anticossos detectables. Es sap que aquests pacients podrien tenir cèl·lules de memòria immunitària i, per tant, romandre protegits. A més, els resultats recollits pels Centres pel Control de les Malalties, podria estar esbiaixada, ja que no inclou a persones empresonades, institucionalitzades i sense llar. La definició de NAFLD a través d’enzims hepàtics també podria informar sobre una taxa subestimada d’EHC.

En conclusió, és precís dissenyar i implantar una estratègia per oferir una atenció preventiva per a l’hepatitis viral aguda a milions de pacients als Estats Units que viuen amb EHC i un elevat nombre (similar) de diabètics el qual fins ara ha resultat ser una tasca difícil.

En aquest estudi, s’ha demostrat que l’administració de les vacunes contra les hepatitis virals, A i B, entre els grups d’alt risc amb EHC o DM no és major que l’observada en la població general, amb l’única excepció de la vacuna front a l’hepatitis B en l’EHC que, no obstant, es va adoptar fa només uns anys malgrat l’antiga recomanació dels Centres pel Control de les Malalties, CDC.

Els autors suggereixen que pot ser necessari vincular a les persones amb EHC i/o diabetis amb una atenció preventiva accessible i assequible per millorar les taxes de vacunació contra les hepatitis A i B en aquests grups vulnerables i per evitar la morbiditat i els costos associats amb l’hepatitis viral aguda.

Font: Liver International

Referència: Liver Int. 2016; 36: 1096–1100. DOI: 10.1111/liv.13164

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT