Una nova versió de la guia espanyola pel maneig de l’asma sorgeix en plena pandèmia de la COVID-19

Els pacients amb asma no semblen estar més predisposats a patir o morir per la COVID-19, segons la nova versió de la Guia Espanyola pel Maneig de l’Asma, GEMA 5.0, que inclou un apartat sobre l’impacte clínic del coronavirus, i va ser presentada per la Societat Espanyola de Pneumologia i Cirurgia Toràcica (SEPAR) el 5 de maig, coincidint amb el Dia Mundial de l’Asma.

El Dr. Vicente Plaza, pneumòleg, director de la guia i director de formació i docència de la Societat Espanyola de Pneumologia i Cirurgia Toràcica, va declarar a Medscape en Español: “És una mera coincidència que la guia vegi la llum en aquest moment, alhora que la pandèmia del nou coronavirus. Des de fa mesos ja estava previst presentar la nova edició de la guia en el Dia Mundial de l’Asma”.

Com a gran novetat, va destacar la inclusió en el documento d’un apartat específic d’asma i COVID-19: “Incloure aquest apartat no és perquè es tingui previst que el SARS-CoV-2 vagi a estar molt de temps al nostre medi, sinó perquè pensem que molts professionals sanitaris interessats en asma voldrien tenir informació sobre l’impacte clínic de la COVID-19 en els pacients amb asma”.

L’evidència disponible al març del 2020, moment en què es va redactar la guia, i segons les sèries de casos procedents de l’epidèmia a la Xina, mostren que patir asma o al·lèrgia no sembla associar-se de forma independent a major probabilitat per desenvolupar o morir per la COVID-19. Un estudi efectuat sobre una mostra reduïda de casos va revelar que els pacients amb malalties al·lèrgiques infectats pel SARS-CoV-2 van cursar amb símptomes i evolució clínica similar a la dels malalts no al·lèrgics.

Mantenir la teràpia inhalada habitual amb corticosteroides

Amb la finalitat de prevenir la difusió de la malaltia durant la pandèmia de la COVID-19, la guia senyala que no s’haurien d’efectuar proves de funció pulmonar ni d’esput induït.

Quant al maneig i control de l’asma en aquests moments, el Dr. Plaza va emetre un missatge als metges: “Els pacients han de seguir rebent el tractament de manteniment inhalat habitual. De fet, existeix una hipòtesi no confirmada que estima que els esteroides inhalats podrien atorgar certa prevenció. No obstant, en els pacients amb asma que estan infectats no s’han d’usar nebulitzadors per a l’aerosolització de fàrmacs, sinó dispositius acoblats a espaciadors o càmeres d’inhalació; tampoc equips de ventilació no invasiva d’una sola rama i sense filtre bacterià ubicat abans del port de sortida”.

Sobre els tractaments emprats en el manteniment del pacient amb asma, la guia contempla que no existeix evidència constatable que els glucocorticosteroides inhalats empitjorin el pronòstic de la COVID-19. Per tant, els pacients hauran de seguir prenent el tractament prèviament prescrit.

Fins i tot en els casos d’exacerbacions de la malaltia asmàtica poden ser tractats amb els glucocorticosteroides sistèmics habituals que precisin. No obstant, i encara que la informació disponible en aquests moments és limitada, podria existir certa interacció farmacològica entre alguns els fàrmacs més emprats pel tractament de la infecció i els de l’asma, com són lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina, azitromicina, i tocilizumab. Per exemple, en el cas de tots els corticosteroides inhalats i sistèmics on s’eleva la seva concentració quan s’usen juntament amb els antivirals lopinavir/ritonavir, interaccions que han de ser tingudes en consideració i que es reflecteixen en una taula a la GEMA 5.0.

Un altre aspecte important quant a la teràpia radica en què no existeixen evidència ni experiència clínica respecte a la seguretat de l’administració de fàrmacs biològics per a l’asma greu no controlada i infecció pel SARS-CoV-2. Conseqüentment, fins a no disposar d’informació, el Dr. Plaza va apuntar: “En relació a l’ús d’aquests fàrmacs, davant la falta d’evidència es recomana individualitzar cada cas i, a judici clínic del prescriptor, considerar la conveniència d’espaiar alguna de les seves dosis”.

Amb respecte al risc, els protocols del Ministeri de Sanitat en vigor cataloguen com a especialment sensibles als pacients amb patologies cròniques respiratòries; en aquest sentit, el Dr. Plaza va puntualitzar que “l’evidència disponible mostra que patir asma no sembla associar-se de forma independent a major probabilitat per desenvolupar o morir per la COVID-19. Tanmateix, es recomana ser prudent amb els pacients amb asma mal controlada, particularment amb aquells que pateixen asma greu”.

Guia de referència mundial en espanyol

La Societat Espanyola de Pneumologia i Cirurgia Toràcica ha liderat i coordinat l’elaboració d’aquest nou document GEMA 5-0. En aquesta edició participen 17 societats científiques (dues més que en la versió anterior) de les àrees de pneumologia, atenció primària, emergències, al·lèrgia, farmacologia, otorinolaringologia, i pediatria. A més de dues societats estrangeres, l’Associació Llatinoamericana del Tòrax, que ja va intervenir en l’última, però ara s’incorpora amb plens drets, i la Sociedade Portuguesa de Pneumologia.

Cal destacar que aquesta guia ha estat patrocinada per la indústria farmacèutica, només amb suport econòmic, però es tracta d’un document independent, ja que els laboratoris no han intervingut en el seu contingut. D’altra banda, en la presentació es va destacar que en la fase 3 de l’elaboració del document es va remetre als experts de Cochrane per catalogar l’evidència i acceptació de les recomanacions, i en aquesta edició només va ser rebutjada una d’elles.

L’equip implicat quant a la seva redacció i revisió ascendeix a un total de 110 experts en asma.

Per enquadrar la importància de la guia, recordem que la primera versió de la guia espanyola pel maneig de l’asma data de l’any 1997, i al llarg d’aquests 23 anys s’ha convertit en la guia en espanyol de referència mundial pel maneig de l’asma. Alhora, és un document imprescindible per ajudar als clínics en el bon maneig d’aquesta malaltia.

En aquesta ocasió s’han cuidat de forma específica la qualitat de la seva redacció i l’apropiat ús del castellà-espanyol científic, donada la gran difusió internacional, particularment a Hispanoamèric, que té la guia. Un cop més, l’esperit de la guia consisteix en ser un document breu i pràctic pensar per ser útil al metge en el seu dia a dia.

El document és descarregable des del mateix moment en què va ser presentada, va anunciar el Dr. Plaza, i en els propers dies apareixerà la molt desitjada Mini Gema 5.0, que és una versió reduïda, així com una App de la mateixa.

Quant als punts més nous de la GEMA 5.0, el Dr. Plaza va destacar de forma general que el maneig d’asma greu i el seu tractament probablement constitueixen un dels capítols més importants d’aquesta nova edició, amb canvis rellevants que es poden agrupar en dos conceptes: simplificació dels fenotips d’asma greu T2 i no T2 , i proposta de tractament basada en aquests fenotips, amb un nou algoritme seqüencial.

Novetats a l’inici i final de l’escala terapèutica

Altres novetats de la guia són: una nova definició més exigent d’asma intermitent; així com canvis en el tractament de l’asma lleu i greu, de forma similar al que preconitzen les guies Global Initiative for Asthma i l’Agència Europea de Medicaments. Concretament, en el control actual de la malaltia asmàtica, els agonistes beta-2 d’acció curta no han d’usar-se més de 2 cops al mes en lloc de les 2 vegades per setmana que senyalava la versió anterior.

Per a l’esglaó 1 terapèutic s’inclou per primer cop l’ús a demanda de budesonida/formoterol o beclometasona/formoterol, encara que hauria d’indicar com a limitació que no està aprovada a la fitxa terapèutica. Un altre tema nou és la inclusió de la immunoteràpia amb al·lèrgens des del primer esglaó terapèutic en la malaltia lleu.

Altres factors interessants comprenen el concepte i tractament de l’esglaó 6 (reservat de forma especial a l’ús de biològics), que era un dels aspectes més esperats de la guia, va senyalar la Dra. Marina Blanco, coordinadora de l’àrea d’asma de la Societat Espanyola de Pneumologia i Cirurgia Toràcica en la presentació. Hi ha un algoritme terapèutic en asma greu no controlada, sobretot quant als fàrmacs biològics aprovats es refereix; algun d’ells encara no finançat per la seguretat social. Es detallen el mecanisme d’acció, les indicacions, efectes adversos i posologia de tots ells.

“No existeixen criteris infal·libles per escollir un fàrmac d’aquest grup ni està assegurada l’eficàcia en el seu primer ús, pel que es recomana valorar la seva resposta als 4 o 6 mesos, segons el que s’empri, i decidir llavors si es manté o es canvia per un altre”, va indicar l’especialista.

Un altre canvi, aquest cop en l’apartat del diagnòstic, fa referència al descens del punt de tall de la fracció exhalada d’òxid nítric, que és una mesura no invasiva d’inflamació bronquial del fenotip al·lèrgic T2. El procediment de determinació ha estat estandarditzat i el punt de tall recomanat s’ha establert en una xifra major a 40 ppb en adults que no estiguin prenent glucocorticosteroides front a 50 ppb de l’edició anterior.

Fenotipificar l’asma greu per optimitzar el seu control

Finalment, el Dr. Gabriel García, de l’Associació Llatinoamericana del Tòrax, va exposar el nou tema de la classificació dels fenotips en asma greu, fet que permet optimitzar el tractament. Per això es proposa l’ús de diversos paràmetres com eosinofília, mesurar els eosinòfils en l’esput de forma opcional, mesurament de la fracció exhalada d’òxid nítric i proves d’al·lèrgia, amb objecte de catalogar el fenotip del pacient amb asma.

Es defineixen 3 fenotips basats en les característiques clíniques i els biomarcadors, a saber: al·lèrgic T2: 40% dels casos, símptomes al·lèrgics i sensibilització a al·lergen, els biomarcadors (immunoglobulina E específica, citosines Th2, eosinòfils/neutròfils en esput, periostina).

Un altre tipus és eosinofílic T2: prop de 25% de casos, rinosinusitis crònica, poliposi nasal, malaltia respiratòria exacerbada per àcid acetilsalicílic, corticodependent o insensible a glucocorticosteroides, i els seus biomarcadors (eosinòfils alts en sang i esput, interleucina-5, cisteinil leucotriens).

En tercer lloc, el fenotip no T2: 35% de casos, menor volum espiratori forçat en el primer segons, major enxampada i antecedent de tabaquisme. Biomarcadors (neutròfils o paucigranulocítica en esput, activació TH17, interleucina-8).

La fenotipificació ha de ser un procés simple de realitzar; s’ha de fer sempre en asma greu, amb l’ús de biomarcadors simples (accessibles), tenint en compte el context clínic del pacient i simplificat als 3 fenotips referits.

Font: mesdcape.com

Notícia traduïda per l’ASSCAT