Els passats dies 27, 28 i 29 d’agost va tenir lloc el Congrés anula que organitza l’EASL (European Association for the Study of the Liver) i, amb motiu de la COVID-19, aquest es va desenvolupar totalment online.

En aquests dies de pandèmia s’ha posat de manifest més que mai la importància que la ciència estigui al servei de la societat buscant solucions als problemes de salut concrets i també posant-la al servei dels decisors polítics. La ciència, en aquest cas, els estudis sobre avenços en les malalties hepàtiques han d’estar al servei del pacient.

En aquest petit resum, el nostre objectiu és informar breument sobre alguns punts que considerem que poden ser de major interès pels pacients hepàtics amb els següents temes:

  • Tumors hepàtics. Carcinoma hepatocel·lular (HCC).
  • Hepatitis víriques. Alguns avenços terapèutics.
  • Malaltia hepàtica per ingesta nociva d’alcohol.
  • Equips d’infermeria per a malalts hepàtics.
  • Salut Pública, com es transmet l’evidència científica al món real?

El Congrés online va reunir virtualment a més de 7.000 delegats de més de 100 països, explorant diferents formes de treballar i comunicar-nos entre representants de les associacions científiques, especialistes, presentadors, investigadors, companyies farmacèutiques, etc. Va haver-hi 98 sessions amb més de 100 hores de presentacions, pel que és molt difícil fer un resum de tot el que es va tractar a DILC 2020.

És de destacar que aquest any 2020, l’OMS ha proclamat que sigui l’any de la Infermeria, per coincidir amb el 200 aniversari del naixement de Florence Nightingale, infermera britànica que va néixer el 1820 i que és recordada per la seva vocació i la seva dedicació per professionalitzar la infermeria i canviar les condicions sanitàries dels hospitals. Des de llavors han canviat molt els rols que tenen els equips d’infermeria que treballen per a millorar la salut i la qualitat de vida de les persones i això es va reflectir de forma significativa al programa dedicat a la infermeria hepàtia en aquest Congrés Europeu de les Malalties del Fetge.

Al Congrés DILC 2020, va destacar la possibilitat d’accedir a totes les sessions a través de videoconferència. Totes elles queden emmagatzemades i es permet així una revisió de totes les presentacions, mitjançant videos pregravats, i també comentaris i resums en directe dels experts. S’agraeix molt tenir totes les sessions, donat que van arribar a realitzar-se fins a 6 de forma simultània.

Tumors hepàtics. Carcinoma Hepatocel·lular (HCC)

S’ha presentat molta informació sobre l’HCC, no només per resultats amb nous tractaments i combinacions dels mateixos, sinó també en tot el referent al diagnòstic, al pronòstic, al tractament quirúrgic o mitjançant radiologia intervencionista.

Cal destacar l’impacte d’un programa d’infermeria per millorar la qualitat de vida i el maneig de la síndrome post-quimioenbolització (QE) en els pacients amb HCC. En aquest estudi, presentat per l’equip d’infermeria hepàtica de l’Hospital Clínic de Barcelona, es van demostrar els resultats favorables al promoure que els pacients siguin autosuficients i estiguin ben informats quan se’ls hi realitza QE.

Els resultats al món real, amb un estudi no randomitzat de Corea, a través d’un tractament que compara regorafenib versus nivolumab després del fracàs de sorafenib en pacients amb HCC. Els resultats sobre la supervivència en pacients tractats amb regorafenib i nivolumab després del fracàs de sorafenib no van diferir significativament. No obstant, van veure que nivolumab pot ser més eficaç i amb menys efectes secundaris qe regorafenib als respondedors al tractament.

En un model d’HCC en ratolins, cabozantinib va augmentar la taxa de resposta a la teràpia anti-PD1 i va tenir una activitat immunomoduladora beneficiosa en el model singènic, el que dóna suport a una major investigació sobre la combinació cabozantinib i anti-PD1 pel tractament de l’HCC.

Va ser molt important la comunicació dels resultats de l’estudi amb la combinació atezolizumab + bevacizumab versus sorafenib en pacients amb HCC no ressecable. Les dades d’eficàcia i seguretat de l’estudi IMbrave150 de fase III, demostren una millor evolució global al grup que rep la teràpia combinada i una millor supervivència en comparació amb sorafenib. 

Hepatitis víriques. Alguns avenços terapèutics

En relació a les hepatitis víriques es van presentar centenars d’abstracts amb informació sobre la situació dels programes per a la seva eliminació en diversos països, tractaments anti-VHC en poblacions especials, evolució dels pacients amb fibrosi avançada i que després del tractament amb els AAD i amb RVS podrien presentar HCC, etc. Aquí ens centrarem en l’hepatitis pel VHB i en especial sobre els nous tractaments anti-VHB que estan en les seves fases inicials d’estudi.

Per iniciar aquest tema dels desenvolupaments actuals en la investigació de l’Hepatitis B ens referirem a la conferència presentada per Anuj Gaggar, titulada: “Els obstacles que persisteixen i dificulten poder assolir la cura del VHB”.

Després d’exposar que l’hepatitis B afecta globalment a 257 milions de persones a tot el món, es justificava que era urgent treballar més en analitzar i solucionar els obstacles actuals. Va ser una conferència molt informativa amb explicacions clares sobre els tres aspectes que es consideren més importants en les noves investigacions per arribar a la curació del VHB:

1) Actualment, millorar el tractament de les persones amb indicació per rebre teràpia, eliminant les barreres existents.

2) Augmentar el nombre de persones que reben tractament, avaluant tots els casos que tenen infecció crònica.

3) Proporcionar tractaments curatius que tinguin una durada predeterminada. Per això es precisa conèixer un major nombre de marcadors sèrics que informin de la situació en els models animals que ja estan en marxa i que serveixin per predir l’èxit en les persones.

L’apartat més interessant i nou van ser les àrees relatives a la futura curació pròpiament dita de la malaltia, estudiant l’avaluació histològica (utilitzant mètodes aplicats en altres òrgans), la seva correlació amb la resposta immune (mitjançant l’estandardització de metodologies de diferents laboratoris), els nous biomarcadors de replicació viral i també entendre el que passa al fetge a través dels marcadors de la sang perifèrica. Es va avançant per escurçar el temps que es triga en l’avaluació de noves teràpies.

Quant als nous tractaments anti-VHB en estudi, es van presentar resultats inicials d’assajos clínics en fase I i II. En aquests estudis es presenten molècules que actuen front a diferents dianes per aturar la replicació del VHB, o bé amb l’objectiu de potenciar la resposta immune per eliminar el virus. Donat que són estudis en fases inicials, s’han administrat a un nombre reduït de persones o no es poden extreure conclusions definitives.

Molt importants han estat les presentacions sobre les estratègies actuals per a la suspensió del tractament anti-VHB en pacients amb hepatitis B crònica, en casos no cirròtics, amb ADN-VHB indetectable almenys després de 4 anys de tractament. En algunes persones s’ha vist que mantenen la resposta antiviral, i fins i tot en alguns casos es negativitza l’HBsAg. En un estudi randomitzat multicèntric alemany, en 158 pacientes als quals en 79 d’ells (50%) se’ls hi retirava l’antiviral, no es van observar efectes adversos greus i es considera com una estratègia viable en casos seleccionats. En un estudi multicèntric en el quan participaven Barcelona Lyon i Londres també es van presentar resultats sobre els factors més favorables per seguir sense el tractament antiviral. Aquests van ser: els nivells d’HBsAg i la freqüència de les cèl·lules T CD8+ anti-VHB específiques, recomanant la validació de les dades en estudis més amplis.

Hepatitis Delta

Resultats al final del tractament en un estudi de fase II amb l’administració durant 24 setmanes d’Interferó Pegilat lambda, lonafarnib i ritonavir en pacients amb hepatitis D crònica.

L’hepatitis Delta és una forma d’hepatitis que pot ser greu i que encara no té una teràpia aprovada per la FDA. Els assajos clínics han demostrat activitat anti-VHD amb l’inhibidor de prenilació lonafarnib (LNF), reforçat amb monoteràpia amb ritonavir (RTV) i peginterferó lambda-1a (LMD). En un primer assaig clínic en humans, va avaluar la seguretat i els efectes antivirals de la teràpia combinada amb LMD / LNF / RTV en pacients amb infecció per VHD. En el present estudi, encara en marxa, es realitzen avaluacions seriades de paràmetres de seguretat, proves hepàtiques, farmacocinètica, marcadors histològics i virològics (ARN del VHD i ADN del VHB). Després de 24 setmanes, gairebé tots arriben a >2 log de disminució de l’ARN del VHD durant la teràpia i més de la meitat assoleixen nivells indetectables d’ARN del VHD. Aquests resultats de final de tractament donen suport a que es segueixi explorant aquesta combinació terapèutica en l’hepatitis Delta.

Malaltia hepàtica per ingesta nociva d’alcohol

He seleccionado dos trabajos donde se destaca la importancia de la abstención de alcohol para mejorar el pronóstico en los pacientes hepáticos y una investigación sobre el trasplante de microbiota intestinal en pacientes con hepatitis aguda alcohólica.

Treball 1: Experiència de l’Hospital Universitario Central de Asturias sobre la influència de l’abstinència alcohòlica (AA) en la mortalitat en pacients amb cirrosi hepàtica alcohòlica.

L’objectiu era saber si l’abstinència alcohòlica redueix el risc de mort en pacients amb cirrosi hepàtica d’origen alcohòlic (ALC). S’estudia l’evolució de 754 pacients amb ALC, Child A / B, 83% homes, mitjana d’edat de 56 anys, 64% amb descompensació hepàtica prèvia, 77% Child A i 75% amb varius. Es va realitzar seguiment en programa de vigilància d’HCC cada 6 mesos. L’abstinència alcohòlica (AA) es va definir com absència de qualsevol consum. Qualsevol mort després d’un trasplantament de fetge (TH) es va considerar relacionada amb el fetge. Es van analitzar 14 variables recollides en el moment de la inclusió, juntament amb AA durant el seguiment. L’abstinència d’alcohol en els pacients amb problemes hepàtics relacionats amb l’alcohol redueix el risc de mortalitat relacionada amb el fetge. Tanmateix, les variables associades amb malaltia hepàtica avançada tenen un pes substancial en la mortalitat relacionada amb el fetge i per totes les causes. En conseqüència, el diagnòstic precoç de la malaltia hepàtica crònica per alcohol és essencial.

Treball 2: Experiència al King’s College de Londres sobre “El paper dels equips multidisciplinaris en l’atenció del consum excessiu d’alcohol i el diagnòstic precoç de la malaltia hepàtica relacionada”.

La mortalitat per malaltia hepàtica relacionada amb l’alcohol continua pujant al Regne Unit i el NHS del Regne Unit gasta 3,5 mil milions de lliures esterlines a l’any en els problemes relacionats amb l’alcohol. D’aquest cost, el 78% és destinat a l’atenció hospitalària per a pacients amb malaltia hepàtica relacionada amb l’alcohol i sol presentar-se en casos clínicamnet avançats i amb complicacions. L’equip d’atenció a l’alcohol (ACT) va ser establert a l’octubre del 2018 al King’s College Hospital de Londres, amb l’objectiu de reduir les admissions hospitalàries relacionades amb l’alcohol i readmissions i per millorar l’atenció al pacient.

L’equip es composa d’un hepatòleg consultor, un psiquiatra consultor d’addiccions i sis infermeres. L’enfocament és multidisciplinari amb l’objectiu de l’abstenció d’alcohol en els pacients amb malaltia hepàtica crònica per prevenir una major progressió de la malaltia hepàtica i les complicacions associades. Recentment es va establir la identificació precoç de la malaltia hepàtica crònica amb l’ús de FibroScan® en pacients amb malaltia per alcohol. La identificació precoç de la malaltia hepàtica i la intervenció oportuna és vital en prevenir la progressió a malaltia hepàtica crònica. Es detecten resultats de FibroScan® compatibles amb malaltia hepàtica crònica i que a més tenen una puntuació AUDIT alta però es precisen més dades i major seguiment per establir aquesta correlació.

S’han presentat més investigacions sobre la microbiota intestinal i estudis sobre l’eix cervell-intestí. Aquestes van cridar molt l’atenció i van crear nombrosos interrogants sobre les dades del trasplantament de microbiota fecal en pacients amb hepatitis aguda alcohòlica i el quadre clínic amb una elevada mortalitat. En aquests pacients es van presentar els resultats que demostraven una millora de la supervivència, de l’estat cognitiu i menys episodis de craving (desitjos intensos d’alcohol).

Salut Pública, com es transmet l’evidència científica al món real? Malalties del fetge i comunitat: Com respon la societat civil per millorar els reptes futurs de l’Hepatologia?

Es diu repetidament que és important escoltar la veu del pacient i també que la ciència està al servei del pacient. No obstant, la realitat ens mostra qur amb els mateixos avenços diagnòstics i terapèutics no es produeixen els mateixos resultats a tots els països. 

S’ha d’entendre que les estructures sanitàries i els sistemes de salut s’han d’adaptar en certa manera i que s’ha de mantenir un diàleg amb la societat civil, és a dir, amb els representants dels pacients, no només considerant la base econòmica, sinó també a nivell polític i de l’experiència per establir les bones pràctiques.

Amb aquestes premises es va iniciar la sessió sobre les malalties del fetge i la comunitat. Les conferències van ser excel·lents i van desenvolupar temes com: l’augment de la ingesta nociva d’alcohol a Europa, la despenalització de les drogues a Portugal i l’impacte que ha tingut en la disminució d’hepatitis associades, la necessitat de seguir amb la vacunació preventiva anti-VHB, etc.

A l’origen d’aquestes conferències està la credibilitat en la ciència. És bàsic el rol del metge de primària, per exemple, per explicar a determinades persones que hauran de restringir el consum d’alcohol o per què s’ha de fer; no per limitar la llibertat, sinó com una necessitat per millorar la salut. Ricardo Leite, metge especialista en malalties infeccioses i parlamentari, va destacar la importància dels mitjans i les xarxes socials. En aquest sentit, va argumentar que no és suficient produir ciència i tractaments de qualitat, s’ha de saber comunicar i la comunitat científica té l’obligació de comunicar-ho de manera eficaç i transparent a tota la població.

 

Font: ASSCAT

Autora: Dra. Teresa Casanovas, presidenta de l’ASSCAT i coordinadora del Comitè Científic de l’ELPA (European Liver Patients’ Association).