Resum del 43è Congrés de l’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge (AEEH)

16/03/2018 | Articles, Articles ASSCAT

Entre els dies 21 i 23 de febrer s’ha celebrat a Madrid el 43è Congrés de l’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge (AEEH).

En aquesta ocasió, la informació que va centrar major interès pel nombre i qualitat de les comunicacions presentades es va relacionar amb la situació dels pacients post RVS. Què fer i com controlar als pacients que ja han curat el virus C? Les ponències més destacades es van centrar en estudis del pronòstic de l’hepatopatia mitjançant FibroScan®, nous tractaments per a l’hepatocarcinoma i protocols per a la seva administració en protocols seqüencials.

També es van compartir molts treballs de recerca en esteatohepatitis i estudis de cost-eficàcia enfront del necessari cribratge i tractament de l’hepatitis C per aconseguir la seva eliminació.

Per primera vegada ha disminuït el nombre de comunicacions sobre hepatitis víriques. Aquest fet pot relacionar-se amb el gran nombre de persones que ja s’han pogut curar. A més, cada vegada més es constata que l’hepatitis per VHC és una qüestió de salut pública i que cal abordar els grups que fins ara no s’han diagnosticat ni tractat. Paral·lelament, s’ha observat un augment del nombre de les ponències sobre la malaltia hepàtica per acumulació de greix i les seves conseqüències. Això no vol dir que les hepatitis víriques hagin desaparegut, només reflecteix que ara no van a aparèixer nous fàrmacs anti-VHC i els nous medicaments anti-VHB estan encara en les fases inicials de la seva investigació. La determinació per assolir l’eliminació de les hepatitis víriques continua i és un dels motors de la AEEH i de l’Aliança Espanyola per a l’Eliminació de les Hepatitis Víriques (veure els manifests de l´ AEEH i de l´AEHVE).

És de destacar que aquesta reunió científica va tenir programes diferenciats: el Programa Científic General, el Programa de Ciència Bàsica, el Curs d’Infermeria i el Programa Científic del Club Jove de la AEEH. Aquests programes van tenir una excel·lent acollida i es va constatar una continuïtat generacional en la reunió. En aquest Congrés es van inscriure 1.000 delegats, representants d’equips d’investigadors, metges clínics, epidemiòlegs, personal d’infermeria, etc.

Se sap que una de cada cinc persones al nostre país està en risc de patir una malaltia del fetge. Per això s’ha llançat la Campanya del Fetge Sa l’objectiu és detectar a través d’una analítica de laboratori si la persona té un augment de les ALT (transaminases) i, depenent dels resultats, el seu metge hauria de prosseguir amb més estudis o remetre al pacient a l’especialista, ja que l’ALT no només es troba augmentada en les hepatitis víriques, sinó també en el dany hepàtic per l’alcohol, per excés de greix hepàtica, per medicaments, per hepatitis autoimmune, etc.

Tota aquesta informació va ser exposada en la roda de premsa que va tenir lloc el dia 21 de febrer, a la qual van assistir diversos mitjans de comunicació. En aquesta presentació es van destacar els tres punts principals i objectius a assolir actualment, que van ser exposats per la presidenta de la AEEH, la Dra. Maria Buti, i altres representants de la Junta Directiva de l’Associació. En la seva compareixença, van comentar els resultats d’alguns treballs de recerca presentats en aquest 43è Congrés, i que són els següents:

  1. Per aconseguir l’eliminació de l’hepatitis C a Espanya es proposa el cribratge universal de tots els adults a partir dels 18 anys. Avui dia es disposa de l’accés al tractament i la curació de totes les persones diagnosticades.
  2. Es llença la Campaña del Hígado Sano, que s’ha presentat en aquest Congrés  mitjançant pòsters, videos i fulletons i de la qual se n´anirà fent difusió.
  3. S’ha sol·licitat al Ministeri de Sanitat que es reconsideri reconèixer l’àrea de capacitació en Hepatologia Avançada, especialització molt necessària per la importància de les malalties hepàtiques.

Campanya del Fetge Sa

En la Campanya del Fetge Sa s’anima els ciutadans a que sol·licitin al seu metge de capçalera que se’ls realitzi l’anàlisi de l’ALT, ja que les malalties hepàtiques es poden tractar i en ocasions prevenir, i aquesta és una forma senzilla de detectar-les .

També es van oferir dades noves sobre l’hepatitis C. En aquest sentit, s’ha comprovat com s’ha progressat en el seu abordatge en l’últim any. A dia d’avui ja hi ha 100.000 persones tractades de la seva hepatitis C a Espanya, però des del punt de vista de Salut Pública s’ha d’aconseguir el tractament dels que per barreres estructurals o altres causes no s’estan controlant. S’ha de reconèixer que l’abordatge, el diagnòstic i el tractament de l’hepatitis C ha estat un èxit, però encara coixeja per la falta de mesures per diagnosticar els “casos ocults” i per trobar a les persones que al seu dia van ser diagnosticades però no estan sent ateses i informades. S’estima que aquesta població representa el 40% de casos.

Projectes de microeliminació

En aquest Congrés s’ha parlat dels projectes de microeliminación. Es tracta d’iniciatives que s’estan duent a terme en poblacions amb riscos coneguts, per exemple, en presons. És important l’experiència presentada per l’Hospital Universitari Riu Hortega de Valladolid, on s’han identificat i reavaluat 375 casos que en el seu dia tenien anti-VHC positiu. L’estudi avalua un programa de recerca activa de pacients diagnosticats d’hepatitis C en Atenció Primària, però que per diferents motius no havien estat remesos o no havien acudit a la consulta de l’especialista hepatòleg. Dels 375 pacients amb serologia positiva per al VHC, el 49,5% tenien una infecció activa (RNA-VHC positiu), i el 26,4% tenien una fibrosi hepàtica avançada, requerint tractament immediat. Aquest programa d’intervenció local va permetre augmentar de forma significativa el nombre de pacients tractats en comparació amb altres zones en què no es va implantar aquest tipus de programa de recerca activa de pacients.

S’ha comprovat que si no es produeixen canvis en el sistema de diagnòstic i atenció actuals, el 2022 hi haurà 160.000 persones que tenint hepatitis C estaran fora del sistema, sense control i sense tractament. Aquesta xifra és molt rellevant, ja que implica la responsabilitat dels gestors actuals de la salut. Des d’una perspectiva nacional, l’estudi de modelització de Hill et al, presentat en aquesta reunió, utilitza un model de Markow que part de les baixes taxes anuals de diagnòstic actual i conclou que l’any 2022 es podria arribar a un fenomen de “esgotament diagnòstic “del VHC en el qual aproximadament 161.000 pacients infectats romandrien sense diagnòstic i, per tant, sense accés a un tractament curatiu. Si aquesta situació es manté, Espanya no arribarà als objectius d’eliminació de l’OMS per a 2030, any en què l’estudi estima que encara hi hauria a Espanya 98.581 pacients infectats. Cal una visió de Salut Pública i iniciar programes de cribratge per a la població en general.

Com està l’eliminació a Espanya?

Aquesta pregunta va ser resposta pel Dr. Javier García-Samaniego, coordinador de l’Aliança Espanyola per a l’Eliminació de l’Hepatitis Víriques (AEHVE), que va afirmar que cal promoure més polítiques de cribratge, ja que el 40-50% de la població amb hepatitis C ja s’ha tractat i ara queda la segona part. L’Aliança segueix treballant a nivell de les administracions públiques i espera que en la següent reunió del Consell Interterritorial s’aprovin les polítiques de cribratge universal.

Fins ara, els cribratges es aconsellaven només en les persones nascudes entre 1945-1965, tal com es realitzava als Estats Units, però ja s’ha demostrat que és insuficient. Una altra aproximació que es podria fer és limitar l’estudi del cribratge als grups de persones amb antecedents epidemiològics o bé amb antecedents de conductes de risc, però és més senzill i més cost-efectiu realitzar el cribratge a tots els adults de més de 18 anys , almenys una vegada a la vida. La prova és barata, és factible i és eficient. Tots els estudis presentats van demostrar la necessitat de millorar el procés de diagnòstic i tractament de l’hepatitis C perquè Espanya pugui assolir els objectius proposats per l’OMS per a l’any 2030 o, preferiblement, abans.

Al Congrés van tenir lloc tres simposis molt interessants i amb dades noves insistint en la curació del VHC i en el camí cap a la seva eliminació com a objectius assolibles. En aquests tres trobades es va remarcar la necessitat de realitzar un cribratge actiu de la població per detectar els casos que falten i com diagnosticar-los, la qual cosa podria realitzar-se mitjançant la introducció del diagnòstic en un sol pas. Es va analitzar el nou escenari dels pacients que actualment acudeixen amb hepatitis a les consultes, els quals, de vegades, no tenen la sensació de malaltia com en l’època anterior. En resum, en aquest moment cal simplificar el procés diagnòstic i facilitar l’accés al tractament de les persones que no van a acudir a la consulta i que precisen una atenció in situ com són les privades de llibertat i les ateses en centres d’addiccions.

La conferència magistral va versar sobre “Nous tractaments en desenvolupament per a les malalties hepàtiques autoimmunes i colostásicas”, presentada pel Dr. Tom Hemming Karlsen d’Oslo.

Els temes més importants que es van debatre es van centrar en els següents apartats:

  1. Cirrosi hepàtica: mètodes diagnòstics no invasius, classificació i complicacions.
  2. Fetge gras: la malaltia hepàtica per dipòsit de greix, l’augment de la seva prevalença, el risc de progressió de la fibrosi associada, algoritmes per detectar la seva progressió mitjançant mètodes no invasius i la utilitat del FibroScan® i altres mètodes no invasius en estudi.
  3. Hepatocarcinoma (HCC): nous tractaments per al HCC avançat, i tractaments seqüencials de l’HCC segons el tipus de progressió.
  4. Hepatitis víriques: quins controls necessiten els pacients amb fibrosi avançada que han aconseguit la RVS amb els AAD, possibilitat de retirar el tractament anti-VHB i nous mètodes diagnòstics per a l’hepatitis B.
  5. Malaltia per dany alcohòlic i com detectar-la precoçment.
  6. Trasplantament de fetge: aspectes del tractament immunosupressor a llarg termini i disminució de la llista d’espera per cirrosi VHC gràcies a l’arribada dels AAD.
  7. Miscel·lània: DILIGÈNCIA (sigles en anglès de l’hepatotoxicitat per fàrmacs) i els casos d’hepatitis E que podrien quedar infradiagnosticats, hepatitis A en relació amb el grup d’homes que tenen sexe amb homes (HSH), hepatitis autoimmune en l’embaràs i addiccions a drogues i necessitat de suport multidisciplinari per al seu maneig.

1.- Cirrosi hepàtica: mètodes diagnòstics no invasius, classificació i complicacions

La fibrosi hepàtica progressa en gairebé totes les malalties hepàtiques cròniques i el seu punt final és la cirrosi. Des de 2010 i gràcies a la publicació de la Dra. G García-Tsao es contemplen diferents estadis de la cirrosi, el que influeix en el pronòstic. Aquesta classificació ha estat el punt de partida de molts estudis posteriors amb l’objectiu d’afinar més en el pronòstic. La progressió de la cirrosi té importants conseqüències funcionals i hemodinàmiques amb augment del risc d’hepatocarcinoma, infeccions, desenvolupament d’hipertensió portal, que afavoreix l’aparició d’ascites que, juntament amb les hemorràgies i l’encefalopatia hepàtica, són les descompensacions més freqüents. Podria donar-se una regressió de la fibrosi després d’un tractament reeixit de la malaltia subjacent, però els sistemes de puntuació de fibrosi més comuns no estan validats per avaluar aquest aspecte. Els sistemes de classificació basats en la mida del nòdul, l’ample dels septes de fibrosi i les àrees de fibrosi s’han de validar encara més.

Arran de la classificació publicada per G. García-Tsao el 2010, va quedar clar que per conèixer si una persona té hipertensió portal clínicament significativa, es requereix realitzar estudis hemodinàmics. En aquest Congrés es van presentar resultats importants per avançar. A més, hi ha el consens que el nou concepte en el tractament de pacients amb cirrosi ha de ser la prevenció de les complicacions. Cal una intervenció primerenca per estabilitzar la progressió de la malaltia i per evitar la necessitat d’un trasplantament de fetge.

En la línia de prevenir eventuals complicacions, es va presentar el pòster sobre la prevalença de l’osteoporosi en els pacients amb cirrosi (exceptuant els casos de colangitis biliar primària) i alguns factors associats mitjançant la utilització de l’eina FRAX®-Eina d’Avaluació de Risc de Fractura (score dissenyat per la Universitat de Sheffield i validat per diverses poblacions) en el cribratge diagnòstic. Les troballes d’aquest estudi van ser que l’osteoporosi i fractures en pacients amb cirrosi (fins i tot en estadi lleu) són altes, sobretot en dones i conforme avança l’edat, de manera que hauria d’avaluar la fragilitat en aquests pacients. L’eina FRAX® pot ser útil per seleccionar a aquells pacients amb cirrosi i tributaris de densitometria òssia.

L’encefalopatia hepàtica mínima (EHM) es caracteritza per alteracions neurocognitives relativament lleus i passa en un percentatge de pacients amb malaltia hepàtica crònica. Aquesta complicació s’associa amb una alteració important de la qualitat de vida. La identificació primerenca i el tractament de la EHM poden millorar la qualitat de vida i poden prevenir l’aparició d’encefalopatia manifesta, però fins a la data, és una situació clínica difícil de detectar i hi ha hagut poc acord respecte al mètode òptim per determinar d’un manera irrefutable el seu diagnòstic. Al Congrés es van presentar estudis amb el propòsit de revisar les dades disponibles i fer recomanacions per a un enfocament més estandarditzat en l’avaluació neuropsicològica dels pacients amb malaltia hepàtica i que estan en risc d’EHM. En aquest Congrés es va presentar un cas clínic que va servir de base per a la discussió dels passos a seguir i es van realitzar un seguit de recomanacions específiques, juntament amb una metodologia proposada per seguir perfeccionant els procediments.

Clàssicament, per a l’avaluació de la EHM, es realitza el PHES, que es compon de cinc proves, i s’utilitza per avaluar la funció motora, l’atenció, la concentració, la memòria i la percepció visual. Les alteracions que presenten els pacients estan relacionades amb la majoria de les deficiències neuropsicològiques de l’EHM. El PHES ha estat validat i la seva puntuació està estandarditzada en diversos països, entre ells Espanya; no obstant això, no s’alteren paral·lelament totes les àrees. En el cas presentat, es va realitzar TAC cerebral, abdominal, ressonància cerebral, EEG i altres proves. La pacient presentava hipotiroïdisme i es va optar per realitzar el tractament habitual de l’encefalopatia i l’hipotiroïdisme i la pacient va millorar. Els comentaris i resultats de la bateria de tests realitzats van ser útils i pràctics i posen de manifest les dificultats associades al diagnòstic i les escasses opcions terapèutiques.

També va ser de gran interès la comunicació titulada: “Modificació en les característiques dels ingressos hospitalaris per complicacions de la cirrosi en l’era dels AAD davant del VHC”. Es tracta d’un estudi realitzat a l’Hospital Central d’Astúries. S’hi va veure que la proporció de complicacions de cirrosi VHC ha baixat un 30% després de la introducció dels AAD, comprovant un augment d’ingressos per cirrosi secundària a EHNA. Molt important també és destacar que el 10% de pacients que ingressen per cirrosi descompensada no estaven prèviament diagnosticats.

.2.- Fetge gras: la malaltia hepàtica per dipòsit de greix, augment de la seva prevalença, risc de progressió de la fibrosi associada, algoritmes per detectar la progressió mitjançant mètodes no invasius, utilitat del FibroScan®

La malaltia per fetge gras (EHNA, malaltia hepàtica per dipòsit de greix no alcohòlica) pot ser: esteatosi simple (greix aïllada, que en principi no té mal pronòstic) i / o esteatohepatitis (en aquest cas apareix inflamació i fibrosi progressiva que pot conduir a cirrosi i hepatocarcinoma). Aquesta malaltia s’està reconeixent ràpidament a tot el món com una de les causes actuals més freqüents de malaltia hepàtica crònica, la qual cosa es reflecteix en l’augment de persones en les llistes d’espera per a trasplantament hepàtic amb aquesta indicació. Aquest és un dels punts clau, és a dir, conèixer quins seran els pacients que per tenir més riscos necessiten una atenció especial. La majoria de les persones amb EHNA es troben asimptomàtiques i es diagnostiquen incidentalment. Actualment, no hi ha tractaments farmacològics aprovats per l’esteatosi, però està ben demostrat que l’EHNA requereix modificacions de l’estil de vida (fer exercici i una dieta hipocalòrica).

En aquest Congrés es van presentar nombrosos estudis que han abordat els aspectes diagnòstics perquè s’estan adoptant una sèrie de tècniques no invasives per diagnosticar l’esteatohepatitis no alcohòlica. Cal establir un diagnòstic precís per diagnosticar i estadificar l’EHNA, especialment, la fibrosi acompanyant. Actualment, per obtenir el diagnòstic és obligatori fer una biòpsia hepàtica. És per això que en els assajos clínics que investiguen noves molècules de diferents fàrmacs amb diversos mecanismes d’acció se’ls realitza als participants una biòpsia hepàtica per avaluar els resultats terapèutics.

Estudis recents destaquen l’interès en conèixer els casos que poden patir una acceleració en la progressió a cirrosi de la malaltia per EHNA. Per tant, avui en dia, en la detecció i quantificació de l’esteatosi, la fibrosi i les lesions inflamatòries, la histologia hepàtica se segueix considerant la prova necessària per a la classificació de esteatosi i esteatohepatitis, encara que tingui inconvenients coneguts.

Estan augmentant els estudis sobre la patogènesi de l’EHNA i s’han presentat investigacions per detectar els factors pronòstics dels pacients amb més risc i que van a tenir rellevància per a posteriors estudis clínics per als pacients que requereixen un seguiment específic, o bé per a aquells pacients que tindran una menor progressió i menor risc, els quals serien tributaris actualment d’una atenció de rutina.

Les tècniques d’imatge brinden alternatives potencials per a la caracterització de l’esteatosi i l’esteatohepatitis. Les tècniques basades en ressonància magnètica (RM) avaluen la intensitat de senyal específica dels triglicèrids i representen enfocaments sensibles per a la detecció de l’esteatosi, però encara no són mètodes adequats per a l’atenció del dia a dia a causa del cost ia la seva falta de validació . Al Congrés es van presentar estudis que analitzen i comparen diferents tècniques de RM, però són investigacions en progrés de les que en sentirem a parlar.

L’ecografia abdominal habitual presenta el patró ecogràfic de l’esteatosi mostrant un fetge brillant (el teixit hepàtic amb greix) i és la tècnica més àmpliament utilitzada com a avaluació de primera línia per examinar el fetge gras, però és imprecisa per estimar la gravetat de l’afectació per esteatosi. Aquestes limitacions podrien ser superades mitjançant la funció del paràmetre d’atenuació controlada (CAP, per les sigles en anglès), que ha estat recentment desenvolupat per quantificar l’atenuació de ultrasò durant el mesurament mitjançant el FibroScan® (que mesura la rigidesa hepàtica).

El mesurament CAP és un examen fàcil i ràpid que proporciona un valor numèric, que es correlaciona amb el grau histològic d’esteatosi. Durant l’avaluació de la rigidesa hepàtica amb elastografia transitòria, el CAP calcula l’atenuació del senyal d’ultrasò i s’expressa en dB / m. Ha estat examinada en més de 20 estudis controlats en els quals es realitzava biòpsia i que van avaluar la seva correlació amb esteatosi histològicament definida. No obstant això, l’ús rutinari de CAP encara està limitat a causa de la incertesa pel que fa als valors de tall òptims entre diferents graus d’esteatosi i pel que fa a altres covariables com la malaltia de base, l’IMC i la diabetis, que influeixen en els resultats.

En aquest Congrés es van presentar dues comunicacions sobre l’ús del CAP, que podrien resumir-se de la següent manera: “La biòpsia hepàtica encara es considera el millor mitjà per diagnosticar el fetge gras si se sospita progressió a esteatohepatitis. El paràmetre d’atenuació controlada (CAP) es podria utilitzar en el seu lloc, però calen més estudis “.

En conclusió, el fetge gras és una de les malalties hepàtiques més comuns i es caracteritza per l’acumulació de greix al fetge. Normalment és asimptomàtica i, per tant, sol passar desapercebuda. Ara per ara l’únic tractament que existeix per aquesta malaltia consisteix a mantenir una dieta adequada, exercici físic moderat i el control per part del seu metge. La malaltia per fetge gras pot evolucionar en alguns casos a esteatohepatitis (fetge gras més inflamació), en menys grau a cirrosi i en casos extrems a la necessitat d’un trasplantament de fetge.

3.- Hepatocarcinoma (HCC): nous tractaments per al HCC avançat, tractaments seqüencials de l’HCC segons el tipus de progressió

El carcinoma hepatocel·lular (HCC) és la segona causa de mort relacionada amb el càncer. La majoria dels casos ocorren en països en desenvolupament, però la seva incidència augmenta en els països occidentals a causa de la cirrosi per hepatitis B, C i per EHNA. S’ha de reconèixer que la seva prevalença tendeix a disminuir en els països occidentals gràcies a la vacuna preventiva anti-VHB i al tractament anti-VHC, però s’ha d’avançar en millorar la detecció de HCC amb els programes de screening en els pacients en risc per oferir un tractament curatiu.

És conegut que només si es diagnostica en la seva etapa precoç, el pacient pot rebre tractament curatiu. En determinades àrees i per diferents motius això no passa i en el 40% dels casos diagnosticats ja no se’ls pot oferir un tractament quirúrgic o trasplantament, ja que presenten una malaltia avançada i només se’ls pot administrar un tractament sistèmic. Pel que fa al tractament, el HCC segueix plantejant un repte, ja que els pacients pateixen dues malalties: la cirrosi i el tumor. A més, és un tipus de càncer que presenta una quimioresistència inherent, i donada l’aparició d’aquesta neoplàsia en un fetge malalt, és més difícil avaluar amb precisió les respostes radiològiques al tractament.

En aquest Congrés es van presentar un seguit d’actualitzacions sobre tractaments sistèmics. Així mateix, es van comunicar treballs sobre qüestions una mica polèmiques com la influència dels AAD en el desenvolupament de HCC i els factors implicats en l’aparició de HCC de novo en pacients amb cirrosi VHC, així com el paper de la RVS. Les conclusions van ser que els factors coneguts com sexe, edat, malaltia avançada i nivells d’alfa-fetoproteïna segueixen sent els principals condicionants per al desenvolupament d’un HCC en la cirrosi per VHC, i encara que és un tema que requereix més investigació no es detecta una disminució del risc de tenir HCC després de la RVS, però cal un major seguiment. No s’ha comprovat un augment de la incidència de HCC d’aparició de novo després de la RVS.

Altres treballs es van centrar en la identificació de les característiques clíniques i dels biomarcadors en sèrum o teixit que permetrien una millor selecció de pacients per a tractaments individuals. En aquest sentit, destaquem el pòster que presenta una nova informació sobre la caracterització de cèl·lules tumorals circulants mitjançant seqüenciació de mRNA de cèl·lules individuals, que confirma que es pot utilitzar una nova tecnologia per a la quantificació de les cèl·lules tumorals circulants. Això es relaciona amb el pronòstic en alguns tipus de càncer i podran ser útils per al diagnòstic, el pronòstic i el disseny de nous tractaments per al HCC.

D’altra banda, la quimioteràpia tradicional no ha mostrat un clar benefici de supervivència en el HCC. No obstant això, el tractament sistèmic amb sorafenib, que va ser aprovat fa 10 anys, va demostrar que podia millorar la supervivència en el HCC avançat si es manté la funció hepàtica i en 2017 va ser aprovat regorafenib com a tractament de segona línia en els pacients que presenten resistència a sorafenib després d’haver mostrat que era eficaç.

En aquest Congrés es van comentar els últims tractaments introduïts per l’HCC. Així, s’han aprovat dos tractaments sistèmics de primera línia com són el lenvatinib i el cabozantinib que han mostrat, en estudis de fase III, un augment de supervivència en els casos avançats de HCC. Així mateix, la immunoteràpia (nivolumab) es va perfilant també com un enfocament prometedor per a alguns pacients. S’ha de reconèixer que al nostre país hi ha equips que des de fa anys van al capdavant en la investigació clínica del HCC. Per això, és important destacar que la supervivència global dels pacients amb cirrosi i HCC ha millorat i que una major proporció de pacients amb HCC es diagnostiquen en fases en les que poden rebre tractament.

El pla de treball per aconseguir bons resultats consisteix a treballar amb el pacient i la seva família i en avaluar al pacient individualment per un equip multidisciplinari (especialista hepatòleg, radiòleg, cirurgià hepàtic, personal d’infermeria, treballador social i altres especialistes), per decidir en cada moment la millor opció terapèutica. Un concepte molt important és definir el tipus de progressió del tumor que condicionarà la supervivència posterior i la selecció de la teràpia que, d’entrada, ja se sap que serà seqüencial. Els assajos en curs ajudaran a dissenyar millors tractaments i / o les seves combinacions en el futur pròxim.

4.- Hepatitis víriques: quins controls necessiten els pacients amb fibrosi avançada que han aconseguit la RVS amb els AAD, nous estudis diagnòstics per a l’hepatitis B i possibilitat de suspendre el tractament anti-VHB en casos seleccionats

En moltes ocasions, a la consulta, els pacients pregunten al metge si el fetge es regenera i si després de guarir el VHC es produeix una regressió de la fibrosi / cirrosi. Aquesta pregunta, de moment, no té una resposta senzilla i unànime. Si el resultat de l’FibroScan® va ser de més de 10 kPa, es considera ja una fibrosi avançada i s’aconsella realitzar un cribratge amb ecografia cada 6 mesos per detectar possible HCC. Se sap que en els pacients amb una fibrosi avançada, després del tractament amb els AAD i amb una RVS, millora el pronòstic i s’observa menor risc de descompensació; no obstant això, no milloren tots els paràmetres.

Així, el resultat del FibroScan® millora a l’inici del tractament i, posteriorment, la millora és variable, concloent que es necessita un major seguiment en un major nombre de casos. També s’avalua l’evolució de la hipertensió portal, en concret en els pacients que ja tenen varius esofàgiques és possible que la hipertensió portal segueixi avançant fins i tot després de la RVS. En un estudi publicat el 2016, si el gradient era menor de 10 mm no empitjorava, entre 10-15 mm podia millorar o no, però si el gradient era major de 15 mm en general progressava, de manera que, de moment, els pacients haurien de seguir amb el tractament preventiu indicat en aquestes circumstàncies.

La Dra. Sabela Lens, va presentar un estudi prospectiu de seguiment de 96 setmanes després de la RVS en pacients amb cirrosi associada al virus de l’hepatitis C, i va observar que es va reduir significativament el gradient d’hipertensió portal, comparat amb el pretractament. No obstant això, en la majoria dels pacients persisteix una hipertensió portal clínicament significativa tot i la RVS, el que indica un risc persistent de descompensació. En aquesta població, els canvis en el FibroScan® no es correlacionen amb el gradient d’hipertensió portal i els valors de tall no serveixen per descartar hipertensió portal clínicament significativa després de la RVS.

Va ser molt important la presentació titulada: “Predictors clínics i virològics de resposta després de la suspensió del tractament antiviral en pacients amb hepatitis B i HBeAg negatiu”. Aquest estudi de retirada de tractament es va fer a l’Hospital Clínic de Barcelona, ​​en un nombre molt reduït de casos i en pacients seleccionats. En les recents guies clíniques europees es contempla la possibilitat de suspendre el tractament amb anàlegs de nucleó (t) anats (NUC tenofovir / entecavir) en pacients amb hepatitis crònica B amb HBeAg negatiu i amb càrrega viral indetectable.

No obstant això, encara no s’han definit les variables associades a la RVS després de la interrupció dels NUC en aquesta població. Objectius: investigar de manera prospectiva els factors epidemiològics, virològics i clínics associats a la interrupció reeixida del tractament amb NUC en pacients amb hepatitis B HBeAg negatiu. Mètodes: pacients no cirròtics amb càrrega viral indetectable durant més de 3 anys, sota tractament amb NUC. Es va realitzar una biòpsia hepàtica en el moment de la inclusió per descartar la presència de fibrosi avançada i analitzar l’ADN del VHB total intrahepàtic (iVHB-ADN) i el cccADN. Després de la interrupció dels NUC es va monitoritzar la funció hepàtica i l’evolució dels marcadors virals en sèrum (càrrega viral, quantificació de l’HBsAg, HBcrAg).

Resultats: fins al moment s’han inclòs 20 pacients, la majoria (85%) homes amb una mitjana d’edat de 52 anys. La durada mitjana de la teràpia amb NUC va ser de 9 anys; 16 (80%) van rebre tenofovir. El valor mitjà dels nivells basals de la concentració de l’HBsAg va ser de 1.439 UI / ml (558-3379) i es va correlacionar significativament amb els nivells de iHBV-ADN i HBcrAg, però no amb els nivells de cccADN. Després d’una mitjana de seguiment de 43 setmanes, 16 pacients (80%) van romandre sense tractament antiviral i 5 (25%) van presentar pèrdua de l’HBsAg. Un 40% i 50% dels pacients van presentar pics d’ALT (> 3 UNL) i de càrrega viral (> 20.000 UI / ml), respectivament, durant el seguiment. Els pacients amb pèrdua de l’HBsAg van presentar nivells basals significativament més baixos de la concentració de l’HBsAg (63 vs. 2.122 UI / ml) i de iVHB-ADN (0,04 vs. 0,98 còpies / cèl·lula). No hi va haver esdeveniments adversos relacionats amb la interrupció de la teràpia.

Conclusions: la interrupció del tractament antiviral és factible en una gran proporció de pacients HBeAg negatiu sota teràpia amb NUC. El millor marcador predictiu de pèrdua de l’HBsAg seria el valor basal de la concentració de l’HBsAg en associació amb la presència de nivells baixos de iVHB-ADN (però no d’cccADN).

5.- Malaltia per dany alcohòlic

Es va presentar un estudi amb l’objectiu de conèixer si l’abstinència alcohòlica disminuïa el risc de presentar a posteriori una HCC. La conclusió d’aquest treball va ser que l’abstinència d’alcohol en pacients que ja tenen cirrosi no s’associa amb una reducció en el risc de desenvolupar HCC. Els factors associats amb el risc són el sexe, l’edat i un major grau de disfunció hepàtica i són similars tant en pacients abstinents com a no abstinents. Aquests resultats posen de manifest la necessitat d’un diagnòstic precoç de la malaltia, així com del desenvolupament de fàrmacs amb capacitat de prevenció del càncer. En un altre treball similar es va observar que els pacients amb cirrosi alcohòlica que persisteixen descompensats malgrat l’abstinència presenten un major grau de deteriorament de la funció hepàtica i una supervivència inferior, de manera que podrien beneficiar-se d’estratègies específiques de priorització per a trasplantament.

Altres estudis presentats es van centrar en l’avaluació dels resultats de tractament de l’hepatitis aguda greu amb una pauta de corticoides ràpidament descendent i els resultats de l’evolució del FibroScan® en aquesta població. En el curs de postgrau es va presentar una ponència molt important sobre la detecció precoç de l’hepatitis aguda alcohòlica.

6.- Trasplantament de fetge : aspectes del tractament inmunosupressor a larg plaç, disminució de la lista d’espera de la cirrosi per VHC

Una de les comunicacions més interessants va ser la presentada pel Dr. Gonzalo Crespo de l’Hospital Clínic de Barcelona sobre el “Impacte del tractament amb els nous AAD en la supervivència i composició de la llista d’espera de trasplantament hepàtic”. Per a això, es van estudiar tots els pacients inclosos en la llista d’espera per a un primer trasplantament hepàtic a Catalunya entre gener de 2008 i desembre de 2016, utilitzant la base de dades de l’Organització Catalana de Trasplantaments (OCATT). El període de temps va ser dividit en dos subperíodes en funció del tractament antiviral disponible: 2008-2013 (interferó) enfront de 2014-2016 (AADs).

Els canvis en l’etiologia de l’hepatopatia de base i en la indicació de trasplantament, així com la supervivència després del mateix, es van avaluar d’acord al període d’inclusió i trasplantament, respectivament. Resultats: es van incloure 1.483 pacients admesos en llista d’espera per a trasplantament hepàtic en el període estudiat. Es va observar un descens estadísticament significatiu de les inclusions en llista d’espera de pacients anti-VHC +, el 53% en el període 2008-2013 al 40% el 2014-2016 (28% el 2016), particularment les degudes a cirrosi descompensada.

En canvi, es va objectivar un increment estadísticament significatiu de les inclusions en llista d’espera per malaltia hepàtica per fetge gras en el segon període, del 4% al 8% (12% el 2016). No es van observar canvis estadísticament significatius en les inclusions per hepatopatia alcohòlica. La supervivència als 3 anys del trasplantament hepàtic es va incrementar significativament en el segon període en tota la cohort (82% vs. 91%), gràcies a una millora significativa de la supervivència dels pacients anti-VHC + (76% vs. 91% ). En canvi, no es van observar canvis en la supervivència als 3 anys del trasplantament en els pacients anti-VHC- (88% vs. 91%). Conclusions: la disponibilitat dels nous AAD s’associa a canvis significatius en la composició de la llista d’espera per a trasplantament hepàtic i, de manera més important, millora significativament la supervivència dels pacients.

7.- Miscel·lània: DILIGÈNCIA (Drug Induced Liver Injury, sigles en anglès de l’hepatotoxicitat per fàrmacs) i els casos d’hepatitis E que podrien quedar infradiagnosticats, hepatitis A en relació amb el grup d’homes que tenen sexe amb homes (HSH), hepatitis autoimmune en l’embaràs i addiccions a drogues i necessitat de suport multidisciplinari

L’hepatitis per fàrmacs (DILI) és un diagnòstic d’exclusió. A causa de la falta de biomarcadors específics, el diagnòstic de l’hepatotoxicitat induïda per fàrmacs de tipus idiosincràtic (es manifesta en algunes persones no depenent de la dosi) es basa en l’exclusió d’altres causes alternatives, com l’hepatitis viral, així es realitzen rutinàriament en la pràctica les proves per descartar els virus de les hepatitis a, B i C.

No obstant això, en la pràctica, l’hepatitis E (VHE) no es descarta sistemàticament. Per això, és possible que les infeccions per VHE siguin diagnosticades incorrectament com DILI en pacients en tractaments farmacològics abans de l’inici del símptoma. En un estudi, l’objectiu va ser determinar si existien indicis o evidència d’infecció recent o passada pel VHE en els casos sospitosos. Es van incloure els casos amb DILI comunicats al Registre DILI espanyol i es van comparar amb un grup de control. En els 251 casos sospitosos de DILI (abans de la inclusió en el Registre espanyol de DILI), 69 van ser diagnosticats com a casos no DILI causa de la presència de causes hepàtiques alternatives. Els anticossos anti-VHE IgG van ser detectats en 58 (31,9%) dels 182 pacients amb sospita de DILI, 15 (21,7%) dels 69 pacients no DILI i en 48 (37,2%) dels 129 controls.

Conclusions: la seroprevalença del VHE segons la detecció de la IgG del VHE va ser del 22% al 37% i el 7% d’evidència d’infecció aguda per VHE en els pacients amb sospita de DILI en la cohort espanyola, la qual cosa pot ser un important factor de confusió per al diagnòstic de DILI idiosincràtic. S’hauria descartar el VHE en el diagnòstic diferencial de la causa d’DILI. En el torn de preguntes es va destacar l’interès de realitzar el diagnòstic d’hepatitis per VHE i de les dificultats tècniques de laboratori actuals.

Premis i beques que es van concedir al final del Congrés

El dia 23 de febrer, abans de la clausura del Congrés, es van fer públics els premis a les millors presentacions i les beques d’investigació atorgades per la AEEH. Aquest any, donada la qualitat i interès dels projectes presentats, s’ha ampliat el nombre de beques.

Autora: Teresa Casanovas, hepatòloga i presidenta de l’ASSCAT

16/03/2018

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

ET PODRIA INTERESSAR

Desde aquí puedes compartir esta publicación. ¡Gracias!

Related Post