Resum de la Jornada ‘Preceptorship Hepatitis Víriques en Grups amb Conductes de Risc’

La setmana passada, la presidenta de l’ASSCAT, l’hepatòloga Teresa Casanovas, va assistir, en representació de l’Associació, a la Jornada ‘Preceptorship Hepatitis Víriques en Grups amb Conductes de Risc’. Aquesta Jornada formava part d’un cicle de presentacions i tallers pràctics que va tenir lloc entre els dies 5 i 7 de febrer a l’Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. Entre els assistents es trobaven professionals d’assistència primària, de presons, de centres d’addiccions i especialistes de Salut Pública.

El Dr. Xavier Forns va ser l’encarregat de presentar la Jornada, l’objectiu de la qual era oferir una visió general de les hepatitis víriques. Durant la seva intervenció, el Dr. Forns també va tenir paraules d’agraïment pel seu equip, en especial per a la Dra. Sabela Lens i la Dra. Zoe Mariño per la seva tasca de coordinació. La reunió tenia una finalitat docent i informativa amb el propòsit de compartir coneixements i experiències entre els diversos professionals.

La primera presentació, va anar a càrrec del Dr. Joan Colom, Director del Programa de Prevenció, Control i Atenció al VIH, les MTS i les Hepatitis Víriques de l’Agència de Salut Pública de Catalunya, qui va explicar el ‘Pla de Prevenció i Control de l’Hepatitis C’ a Catalunya. Després d’afirmar que estem davant d’un repte de Salut Pública, ja que poques vegades es presenta l’oportunitat d’eliminar una malaltia, va explicar que la seva ponència es centraria en els col·lectius de persones que tenen més risc de patir hepatitis, en especial els usuaris de drogues, ja que per afrontar el seu diagnòstic, control i tractament s’ha de canviar la dinàmica de diagnòstic i tractament.

Per experiència sabem que els usuaris de drogues no utilitzaran els circuits assistencials clàssics i, per això, en el Pla estan treballant en aquesta línia. Els projectes que estan desenvolupant en el territori combinen diverses funcions i compten amb la col·laboració tant de persones que aporten coneixements com d’aquelles que tenen les experiències operatives i la seva aplicació a la pràctica.

El Dr. Colom va explicar la situació actual global, tenint en consideració l’alarma generada, donat que la xifra anual de morts per hepatitis B i C supera el percentatge de mortalitat causat per infeccions tan greus com el VIH/sida, la tuberculosi i/o la malària juntes. En aquest sentit, l’OMS estableix en el seu pla 2016-2021 una estratègia mundial en el sector salut per afrontar i prevenir les hepatitis víriques en tots els països.

Colom també va analitzar la situació actual, que compta amb dificultats i barreres, i també amb algunes oportunitats. Així, va exposar els següents factors en relació a les hepatitis A, B i C: l’evolució de la seva incidència, si existeixen vacunes, les comorbiditats que presenten i la despesa sanitària associada.

Aspectes com els principis del Pla, els recursos existents, els Centres de Reducció de Danys (CRD), els Centres d’Atenció i Seguiment (CAS) o les sales de venopunció controlada són oportunitats per intervenir d’una manera favorable i que ja existeixen en el territori, tot i que presentin complexitats.

Colom va apuntar que, actualment a Cataluña s’atén a unes 7.500 persones que reben tractaments substitutius opiacis (metadona). A més, s’estan millorant altres serveis com l’increment del nombre de tests ràpids, l’educació sanitària entre iguals en els centres d’addiccions, les noves accions en relació al ChemSex i d’altres serveis pels homes que tenen sexe amb homes (HSH), o la vacunació enfront al VHA i al VHB. També va explicar que es preveuen plans pilot per a comunitats d’immigrants procedents de països amb elevada prevalença d’hepatitis, ja que per les seves característiques culturals i religioses precisen de la intervenció de mediadors culturals i per a la salut.

El Dr. Colom va explicar que al departament de Salut Pública són conscients que s’ha de treballar pel diagnòstic de les infeccions ocultes i que per aquests casos es preveu la mediació de la Medicina Primària, tot i que falta decidir el tipus de cribratge. Així mateix, d’altres accions comprenen una millor coordinació entre Medicina Primària i atenció especialitzada, amb protocols i formació sistematitzada i també faltaria introduir el cribratge per factors de risc. El Dr. Colom va comentar que també és important tenir en compte els objectius de les Associacions de Pacients.

En el torn de comentaris, se li va preguntar quin hauria de ser el nivell de prevalença en el col·lectiu d’UD (usuaris de drogues) per aconseguir l’eliminació. Segons el Dr. Colom, el nivell de prevalença ara s’estima que és del 65,8%, però no es coneix la realitat actual i, per tant, s’hauria de saber quantes són les persones amb drogoaddicció activa. Aquest és el gran col·lectiu al qual s’ha d’arribar per poder modificar la història natural, primer que vagin als CRD, posteriorment als especialistes d’addiccions, i progressivament al diagnòstic i al control per part dels especialistes pel tractament amb els AADs. En conclusió, s’ha de treballar directament amb els UD per modificar la situació actual. Destacar que també es va cridar l’atenció sobre la importància del consum d’alcohol, ja que la ingesta abusiva d’alcohol va acompanyada d’altres drogues i d’un major risc de relacions sexuals sense protecció.

Seguidament, es van dictar conferències científiques pels Doctors Giorgios Koutsoudakis i Sofía Pérez del Pulgar sobre els últims avenços en virologia i temes de laboratori i que es troben en investigació, en relació als VHA, VHB, VHE, VHD i VHC. El nivell d’aquestes presentacions va ser molt alt. El més destacat van ser les explicacions de per què es produeixen els errors en els nous AADs.

En aquest sentit, es va indicar que la polimerasa del VHC és defectuosa i que els milions de virus producte diari de la replicació tenen un elevat percentatge de variació en les seves seqüències, donat que les mutacions, tot i que amb menor capacitat replicativa que el VHC original, poden aparèixer en cadascuna de les dianes terapèutiques i tenen una susceptibilitat baixa o nul·la als AADs. A l’administrar els antivirals, s’eliminen ràpidament els virus sensibles a ells però els resistents (mutants) persisteixen i van augmentant després del tractament desembocant en allò que es denomina variants resistents (RAS, en les seves sigles en anglès). Els virus que contenen els canvis són els variants de resistència (RAVs, en les seves sigles en anglès).

A la reunió, també es va ressaltar l’adherència al tractament. Es va destacar que això preocupava en la situació dels UD, però diversos participants, entre ells els facultatius que administren el tractament a presons, van confirmar que els interns desitgen rebre el tractament i es troben molt motivats.

Elisa Martró va realitzar la presentació ‘Noves tècniques pel diagnòstic del VHC, en especial pels pacients en els grups de conductes de risc’. Per introduir-nos en matèria, va destacar la preocupació per les xifres de mortalitat associades al VHC. Les xifres de la prevalença estimada a Espanya són del 0,29% en el VHB (0,27%-0,32%) i del 1,2% en el VHC (0,3%-1,8%).

Martró va presentar l’algoritme pel diagnòstic del VHC pel qual són obligatoris dos passos i nombroses visites. En aquests moments, l’analítica de confirmació de la virèmia en els casos que presenten anticossos anti-VHC positius, només la pot demanar l’especialista. Per això, és obvi que es precisen estratègies de cribratge més simples que es podrien realitzar fins i tot en centres comunitaris. S’ha de plantejar millorar el sistema sanitari i s’estan estudiant mètodes com self-testing i d’altres formes de tenir la confirmació de la virèmia.

Martró va introduir diversos exemples pràctics per a la simplificació de l’algoritme tradicional:

1. Així, si el anti-VHC és positiu, fer la confirmació automàtica pel laboratori i informar al metge que l’ha sol·licitat mitjançant una alerta al seu ordinador, disminuiria el percentatge de persones que no són enviades a l’especialista per a tractament. Aquest protocol està en marxa en alguns centres de Galícia i d’Extremadura.
2. Treballar amb altres mostres, per exemple, amb sang seca, aquest procediment simplifica enormement el mètode tradicional, donar que no fa falta personal sanitari i el podria fer el mateix interessat. Un cop recollida la mostra s’envia per correu al centre on es processaria.
3. Prova ràpida. Consisteix en un test en dos passos. Com inconvenients a aquesta prova destaquen que no es podria tenir un registre dels resultats, el cost i que la lectura és simplement visual.
4. Self-testing. D’aquest tipus de proves, existeixen experiències a Holanda, que van ser presentades en el congrés de l’AASLD 2017.
5. Noves tecnologies per a la determinació del RNA-VHC, però amb un cost molt elevat.

A continuació, el Dr. Andrés Marco, del Programa de Salut Penitenciària, va presentar dues conferències sobre les seves experiències: ‘Epidemiologia i estat actual de les infeccions víriques en l’àmbit de presons’ i ‘Models d’atenció en presons cap a l’eliminació de l’hepatitis’. Cal destacar que des del 1984 l’atenció sanitària de les presons està sota la responsabilitat de la Generalitat de Catalunya i això és molt important, ja que s’han aplicat protocols d’atenció integral i terapèutics als interns en els propis centres.

Així, l’estat actual del VHC en presons és el següent: a Catalunya (setembre 2017) hi ha una prevalença de 9,8% i a Espanya hi ha una prevalença estimada del 14,8%. Centrant-se en què la curació condueix a l’eliminació i que les claus per a l’eliminació tenen una base en la informació entre iguals, va explicar les dificultats en el camí de l’eliminació. Una d’elles era el possible abandonament del tractament si un intern és donat d’alta, ja que en ocasions pot tenir problemes per seguir el seu procés terapèutic. Ara això s’obvia amb el rol de la infermera d’enllaç, qui assegura la continuïtat assistencial i terapèutica de la persona.

El Dr. Marco va destacar la importància del cribratge que fan a tots els interns en el moment del seu ingrés i que un possible diagnòstic sempre s’ha de vincular a un tractament. Els interns estan motivats per tractar-se i això podria considerar-se un eslavó per recuperar la seva autoestima. També va comentar la importància del paper de les associacions de pacients en l’acompanyament, educació i informació a les persones.

En el torn de preguntes, es va posar de manifest que el període entre un diagnòstic i un eventual tractament pot ser molt perllongat, arribant a ser d’entre 3 i 7 mesos, i es va demanar que és necessari escurçar-lo. Un altre dels assistents va comentar que no sol ser fàcil tractar als usuaris de drogues, donat que no solen tenir consciència de la malaltia i tenen d’altres prioritats que s’anteposen a la seva salut. A més, alguns encara tenen por pels efectes adversos dels tractaments previs basats en interferó o la necessitat de fer biòpsia hepàtica.

L’apartat dels riscos dels homes que tenen sexe amb homes (HSH) va ser presentat pel Dr. Josep Mallolas, del Servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Clínic de Barcelona, qui va parlar de la part mèdic, i pel Dr. Pep Coll, de Check Point Barcelona, qui es va centrar en el ChemSex: què és, l’epidemiologia, els problemes de salut relacionats i les estratègies d’intervenció.

El més destacable a nivell mèdic va ser comentar les noves guies clíniques de l’EASL i de l’AASLD en el tractament de les hepatitis agudes per VHC, i el seguiment i control dels denominats grups prioritaris, on “el tractament és la prevenció”.

El Dr. Coll va destacar el perfil heterogeni del consumidor de ChemSex, en ocasions amb una manca de percepció del problema, tot i que considera que són persones diferents d’un “toxicòman clàssic”. Va aconsellar la consulta de la pàgina web de la Universitat de Liverpool, ja que existeixen múltiples interaccions entre antiretrovirals i les anomenades drogues recreatives.

Quant a les possibles intervencions, la seva eficàcia és limitada i falten recursos específics. En aquest sentit, va exposar algunes recomanacions en les consultes a les persones controlades pel VIH: no jutjar-les, no tenir prejudicis i vigilar el llenguatge no verbal.

El Dr. Coll també va parlar d’algunes ONGs que treballen a Londres i a Amsterdam pel suport d’usuaris de ChemSex. Va aconsellar algunes tècniques motivadores, en especial per alertar sobre algunes combinacions. Per exemple, va cridar l’atenció que el GHB s’associa a un elevat risc de síndrome d’abstinència i que, per tant, s’haurien d’individualitzar els objectius terapèutics i no posar sempre com a primer objectiu l’abandonament del consum.

A més, el ChemSex s’associa a un risc alt de patir infeccions de transmissió sexual (sífilis, gonorrea, clamídia, etc.). El Dr. Coll va destacar les dificultats per establir l’estat emocional i els problemes socials i laborals que es presenten. Per això, es necessiten estratègies de RDD, en especial pels usuaris que tenen una voluntat de deixar el ChemSex.

També va donar algunes referències per trobar més informació sobre aquest tema:

1. Neptune (Novel Psychoactive Treatment UK Network), que seria considerada la ‘Bíblia del ChemSex’.
2. Seimc GESIDA, que realitzen seminaris i han presentat el llibre 99 preguntes clau sobre ChemSex.
3. Energy Control Infodrogas, un lloc web amb informació actualitzada.
4. El llibre sobre ChemSex, de gTt-VIH, publicat el 2017.
5. A Barcelona existeixen recursos disponibles als CAS de Sants i de Sarrià, a les Unitats de Salut Mental.
6. ONGs que disposen de serveis d’atenció psicològica són BCN XCheckpoint i Stop SIDA.

A continuació, el Dr. Sergio Rodríguez Torres, del Servei d’Hepatologia de l’Hospital Clínic, va explicar la part mèdica de les hepatitis per VHA, sobretot les mesures preventives i les pautes de vacunació. L’hepatitis A és un tipus d’hepatitis que no evoluciona a la cronicitat, però el quadre agut pot ser greu i requerir hospitalització, especialment en individus més grans i/o amb comorbiditats.

Recentment, l’equip del Dr. Sergio Rodríguez ha publicat un estudi sobre una sèrie de pacients que van ser atesos a l’Hospital Clínic per hepatitis A. En aquesta cohort destacava que en els seus antecedents predominaven els homes que havien tingut sexe amb homes. Les anàlisis filogenètiques moleculars van revelar que tots els pacients estaven infectats per soques del subgenotip IA de l’hepatitis A.

A més, les soques actuals comprenien 3 grups diferents, prèviament informats de brots en curs al Regne Unit, Berlin i els Països Baixos. Aquestes soques eren filogenèticament diferents a les detectades prèviament a la regió metropolitana de Barcelona. els investigadors concloïen que s’haurien de prendre mesures de control i actualitzar els programes de vacunació adaptats a la comunitat d’HSH.

El Dr. Xavier Majó, de l’Agència de Salut Pública de Catalunya, va realitzar la presentació ‘Les persones que s’injecten drogues com a grup de risc: peculiaritats i estructura a Catalunya”. Va començar parlant de drogues, alcohol i tabac i va destacar que fer intervencions breus sempre és important. Va explicar la xarxa assistencial pels usuaris de drogues a Catalunya.

En els últims anys, s’ha comprovat una disminució molt important de l’heroïna i de l’ús de la via intravenosa. Molts pacients portadors del VIH es troben ben controlats amb el tractament, però persisteix el repte del diagnòstic del VHC en aquestes poblacions. Els pacients coinfectats tenen més problemes de tractament del VHC i el nombre d’usuaris de drogues tractats pels especialistes hepatòlegs és actualment limitat.

Al tractar-se d’usuaris de drogues i portadors del VHC, la casuística en el nostre entorn és diferent que en altres països. Aquí són relativament més grans, amb un major temps d’addicció, molta comorbiditat i problemàtica psicosocial. La situació personal és complexa, destacant la soledat, la situació laboral precària (amb més del 50% en atur) i un nivell baix d’estudis (més del 50% només té estudis primaris o sense estudis). En resum, els usuaris de drogues són persones molt malaltes i en el 57% de casos tenen el VHC positiu. La part més positiva és que a Catalunya tenim aproximadament 8.000 pacients tractats amb metadona, una cobertura alta en comparació amb països europeus. Aquesta cobertura facilitaria poder rebre el tractament anti-VHC, però només un baix percentatge ho ha aconseguit.

Tenim controls dels pacients que acudeixen als CRD i les dades observades són: que els majors de 30 anys són el 85%, el 30% no tenen domicili, el 80% són homes i el 60% són espanyols. Aquests controls transversals permeten una informació sobre conductes i estatus del VIH i VHC. Aquestes persones poden accedir fàcilment al tractament substitutiu, però encara existeixen conductes de risc informades en el 12%. Existeixen dades sobre epidemiologia i intervencions que es fan i que es podrien millorar.

Analitzant la situació actual de les mesures preventives, el Dr. Majó va manifestar que el tractament d’aquest grup ha de formar part del paquet de mesures de prevenció per evitar nous casos. També va explicar les recomanacions pel diagnòstic i el tractament de les Guies Clíniques de l’EASL, i va parlar de la importància de considerar els determinants socials de la infecció:

1. Sobre la situació d’estigma i discriminació que pateixen i que augmenta la seva vulnerabilitat.
2. Les seves condicions de vida i feina.
3. En els HSH es parla de “slaming” per dir punxar-se droga i en el grup d’usuaris de drogues es parla de “xutar-se”.
4. Són una població “sense veu” (fins i tot els seus familiars).

Amb aquestes idees va concloure la seva presentació per insistir en la necessitat i el dret al tractament dels usuaris de drogues que pateixen una marginació des de fa anys i que amb els coneixements i tractaments actuals haurien de rebre tractament.

A continuació, el Dr. Roberto Muga, del Servei de Medicina Interna de l’Hospital Trias i Pujol de Badalona i especialista en addiccions, va exposar les seves experiències. Va començar explicant d’on venim, què hem aprés, on estem i reptes futurs. A més de fer una reflexió sobre el que falta i per què hi ha nombrosos pacients que encara no es beneficien del tractament amb AADs.

El Dr. Muga va tenir la valentia de comparar els recursos que clàssicament està rebent la infecció per VIH. Per aquesta població s’ha aconseguit disposar “del que faci falta”, com unitats multidisciplinàries. El pacient no precisa desplaçar-se i el tractament del VIH és obligatori. En resum, el tractament del VHC ha estat i continua sent difícil, ja que no es disposa dels mitjans que va tenir el VIH. És important recordar que un percentatge de pacients amb VHC evolucionaran a cirrosi i complicacions greus. Algunes comorbiditats com l’obesitat, l’alcohol o el VIH empitjoren el pronòstic de les persones amb VHC.

També va destacar que l’eliminació passa per tractar i prevenir noves infeccions. Seguidament, el Dr. Muga va documentar la prevalença del VHC i del VIH en els usuaris de drogues atesos en la seva unitat a Badalona i en la Unitat de l’Hospital de Bellvitge. Va ressaltar la importància que té en la progressió de l’hepatopatia i el seu pronòstic. Si a més la persona consumeix alcohol, ho denomina TUA (Trastorn per l’Ús d’Alcohol). A l’estudi i seguiment de 1.300 persones ateses a l’Hospital de Bellvitge i a l’Hospital Trias i Pujol i, analitzant les causes de mort, van observar un increment en els pacients amb ingesta d’alcohol.

El Dr. Muga també va comentar els reptes per un tractament eficaç en pacients amb abús de substàncies mitjançant una anàlisi DAFO: debilitats, amenaces, fortaleses i oportunitats.

Així mateix, va parlar sobre les investigacions pel futur, preguntant-se cap a on anem. Després de la introducció en el mercat dels nous AADs, Maviret i Vosevi, l’interès es centra en poder obtenir una vacuna protectora i preventiva que reprodueixi les reaccions immunes de les persones que han tingut una negativització espontània del VHC.

L’última part de la Jornada es va centrar en presentar els tractaments anti-VHC de les persones amb antecedents de consum de drogues, a càrrec de la Dra. Sabela Lens i la Dra. Zoe Mariño, de la Unitat d’Hepatologia de l’Hospital Clínic.

A les característiques dels usuaris de drogues en el nostre entorn destaca la seva edat, de 15 a 65 anys, el percentatge d’aquells que usen cocaïna és del 9% i d’heroïna és del 0,6%. Molts ja tenen fibrosi avançada en el moment de l’inici del tractament anti-VHC. Els centres públics assistencials pels usuaris de drogues a nivell ambulatori són bons. Segons dades del Pla Nacional sobre Drogues, s’estimen en 40.000 les persones que acudeixin al centre de segon nivell, el 50% d’elles per primer cop. També es van analitzar les barreres que han d’afrontar: no tenen llar estable, estan arrestats o a la presó, realitzen treball sexual (estan en condicions precàries d’economia). El perfil és similar a l’exposat pel Dr. Marco en relació als interns en presons.

Constitueixen una població heterogènia, donat que comprèn persones que tenen consum actiu i persones que reben tractament substitutiu. S’analitzen les eines de prevenció i la possibilitat de millorar-les. A l’èpica del interferó rebutjaven el tractament, doncs tenien por dels seus efectes. Actualment es important difondre els resultats actuals amb els AAD, els beneficis observats al millorar la supervivència i el nombre de complicacions evitades, així com la millora de la qualitat de vida percebuda i també el benefici del tractament de les manifestacions extrahepàtiques del VHC (les quals poden presentar-se amb hepatitis de caràcter lleu).

Les conclusions de la presentació de la Dra. Lens van ser les següents:

1. La prevalença d’hepatitis per VHC en els usuaris de drogues és elevada.
2. Freqüentment tenen coinfeccions i comorbiditats de tipus mèdic i social.
3. El diagnòstic correcte i la cascada assistencial amb els equips de RD seran eficaços per curar i prevenir nous casos i/o reinfeccions.

La Dra. Zoe Mariño va revisar els estudis publicats sobre programes de tractament anti-VHC amb AADs en persones usuàries de drogues. Va comentar les característiques epidemiològiques, els antecedents històrics, per què tractar, i va considerar d’interès mencionar la importància de l’estratègia individual i de l’estratègia de Salut Pública. En resum, no s’han trobat en nombrosos estudis ja publicats els factors que poden influir en la RVS en la població UD, o el que és el mateix, els índexs de RVS dels UD són similars als documentats en la població general.

L’última presentació va ser realitzada pel Dr. Martín Bonacci, de la Unitat d’Hepatologia de l’Hospital Clínic, qui va parlar de la infecció per VHB i VHE en les persones immunosuprimides. Així mateix, va realitzar una revisió a fons d’ambdós temes i, en especial, la referent a l’hepatitis per VHE va ser molt celebrada per ser més nova i amb àrees encara en investigació.

Teresa Casanovas, presidenta de l’ASSCAT y hepatòloga