Reactivació de l’hepatitis B en pacients amb artritis crònica i tractament immunosupressor
Els actuals tractaments de l’artritis per reuma (i d’altres artritis cròniques) han millorat espectacularment el pronòstic funcional d’aquestes malalties.
Es tracta de fàrmacs potents que precisen monitorització en el seu inici i durant el tractament. Donat que el tractament és de durada indefinida, el metge d’atenció primària haurà d’implicar-se en el seguiment en benefici del pacient.
Un dels possibles riscos del tractament immunosupressor és la reactivació de l’hepatitis B en pacients amb la malaltia curada, tot i que la taxa de reactivació no és molt alta.
Una de les preocupacions dels clínics davant del diagnòstic en un pacient d’una artritis per reuma (o un altre tipus d’artritis crònica) és l’hepatotoxicitat dels medicament empleats, pel que ha d’avaluar-se la funció hepàtica, el consum d’alcohol i la serologia enfront a l’hepatitis B i C.
La infecció pel virus de l’hepatitis B no contraindica de forma absoluta els tractaments, però existeix el risc d’una possible reactivació, que pot tenir lloc de dues maneres: una amb una perillosa proliferació viral en subjectes que expressen l’antigen HBsAg (portadors sans), i una altra, menys perillosa, en subjectes amb una infecció oculta HBsAg negatiu, i HBcAb positiu o HBsAb positiu, independentment del possible increment dels efectes hepatotòxics de diversos tractaments.
Per valorar aquest risc de reactivació, els autors van realitzar un estudi en 1.042 subjectes en tractaments amb corticoides (dosis equivalents o superiors a 5 mg/dia), fàrmacs modificadors de la malaltia de síntesi o agents biològics (anti-TNF, tocilizumab, abatacept).
Els autors van incloure a l’estudi a 959 pacients amb artritis per reuma i 83 amb d’altres artritis cròniques, amb algun dels tractaments descrits, i es va aconseguir completar el seguiment de 1.907 pacients a l’any. Els pacients tenien criteris d’infecció pel virus de l’hepatitis B resolta (HBsAg negatiu, i HBsAb positiu o HBcAc positiu i ADN viral-VHB ADN negatiu). Es va excloure als pacients amb HBsAb positiu i HBcAb negatiu amb una història de vacunació enfront a l’hepatitis B.
Els autors van definir la reactivació com l’aparició de positivitat en el sèrum per VHB ADN mitjançant la reacció en cadena de la polimerasa, i van trobar una taxa de reactivació d’1,93 casos/100 pacients a l’any amb malaltia reumàtica en tractament immunodepressiu, que corresponia a 32 pacients amb artritis per reuma i a 3 amb d’altres artritis cròniques. Igualment, van trobar una associació entre el risc de reactivació i l’edat, i l’ús de metilprednisolona o d’altres esteroides; pel contrari, no hi havia una associació significativa amb l’ús d’agents biològics (tot i que sí un lleu augment) i es produeix un descens significatiu amb el tractament amb metotrexato.
Els resultats confirmen que, tot i que no sigui un problema excessivament freqüent, els pacients amb artritis per reuma precisen d’una monitorització a l’inici i durant el tractament de la malaltia que ha d’incloure la serologia enfront a l’hepatitis i, potser anualment, hauria de determinar-se el nombre de còpies virals quan s’iniciï el tractament en pacients que han passat una hepatitis B, especialment si s’empren corticoides, tot i que a l’inici del tractament puguin considerar-se curats.
La taxa de reactivació és relativament baixa i, en conjunció amb la mida de la mostra, no permet extreure conclusions pels agents biològics, cada cop més emprats en aquesta patologia, ni tan sols pel grup de medicaments. Tampoc hi ha dades vàlides respecte als fàrmacs modificadors de la malaltia “clàssics” diferents del metotrexato i els corticoides, tot i que probablement les conclusions referides en el paràgraf anterior poden aplicar-se mentre no existeixi una evidència de millor qualitat.
Els actuals tractaments han canviat el pronòstic de l’artritis per reuma i d’altres malalties reumàtiques, i ha disminuït la progressió a formes amb greu afectació de l’aparell locomotor, però sempre hem de tenir en compte el balanç risc-benefici i adequar el tractament als antecedents i preferències del pacient.
