Nou tractament de l’hepatocarcinoma avançat

10/01/2017 | Articles, Articles ASSCAT

L’hepatocarcinoma (HCC) és el càncer de fetge més freqüents. A nivell global, representa el sisè per ordre de freqüència, però és el segon per la mortalitat que causa. Avui en dia el diagnòstic es fa més precoçment, doncs es disposa de millors mètodes pel seguiment de les persones que tenen més risc de patir-lo. Els tractaments tenen major eficàcia en els tumors en fases més inicials. Les normes pel seguiment d’aquells que tenen més probabilitat de patir HCC s’han publicat a les guies clíniques i es basen en la pràctica d’ecografia abdominal de qualitat cada 6 mesos.

L’HCC es desenvolupa en fetges amb cirrosi o en alguns casos amb fibrosi avançada. Les causes de l’hepatopatia de base més freqüents són: hepatitis C, hepatitis B, alcohol i esteatohepatitis. L’etiologia de l’hepatopatia que afavoreix l’aparició d’un HCC depèn de la zona geogràfica. Així es diferencien els casos segons la seva procedència geogràfica, globalment es distingeixen les zones de Nord-amèrica, Europa i Àsia (Japó, Corea, Taiwan i Xina). A Corea, Taiwan i Xina predominen les hepatitis pel VHB, mentre que al Japó destaca l’hepatitis per VHC.

El tractament de l’HCC precisa de la col·laboració d’un equip multidisciplinari de diverses especialitats format bàsicament per cirurgians hepatobiliars i de trasplantament hepàtic, hepatòlegs, oncòlegs, radiòlegs i anatomopatòlegs. El diagnòstic és en ocasions difícil i la teràpia s’ha d’individualitzar. La classificació de l’HCC en estadis en funció de la mida del tumor, nombre de nòduls, invasió extrahepàtica, etc., sera útil per establir el tractament indicat en cada situació. Les opcions terapèutiques en els pacients amb HCC depenen del seu estadiatge (les seves característiques radiològiques, el nombre de nòduls, la mida dels mateixos, la seva localització dins del fetge, etc.) tenint en compte la situació clínica del pacient, el pronòstic de la malaltia hepàtica de base i les possibilitats en els respectius països. Els tractaments actuals poden ser curatius en casos molt seleccionats i es basen en la cirurgia: resecció quirúrgica del tumor o bé trasplantament de fetge. Altres tractaments a nivell de tumor, com són l’ablació del tumor mitjançant radiofreqüència i/o quimioembolització, es poden realitzar en tumors localitzats, en pacients no tributaris de cirurgia. En casos més avançats, quan no es pot realitzar una teràpia sobre el tumor, actualment es disposa de sorafenib (Nexavar®) de la companyía Bayer, que és el primer fàrmac antitumoral per via oral que va demostrar augmentar la supervivència dels pacients amb HCC (el mecanisme principal d’acció és la seva capacitat antiangiogènica). En les fases més avançades del tumor els tractaments són pal·liatius i/o simptomàtics.

En general, si un pacient amb HCC ja ha rebut algun tipus de teràpia antitumoral i aquesta falla i, per exemple, es confirma una recaiguda del tumor, una possibilitat seria l’administració del tractament sistèmic (tractament oral que actua en tot l’organisme) amb sorafenib. No obstant, actualment no es disposa de cap medicament per a pacients que no responen a sorafenib o que no el toleren. Els esforços d’investigació realitzats amb l’objectiu de disposar d’altres fàrmacs a més de sorafenib, o per tenir tractaments combinats que poguessin oferir major eficàcica, fins el moment han fallat.

Les necessitats no cobertes en el camp de l’HCC, o millor dit dels hepatocarcinomes, són nombroses. Com ja s’ha comentat, s’ha de tenir en compte que els pacients amb HCC tenen dues malalties: el propi tumor i la seva hepatopatia base. Els equips multidisciplinaris que investiguen quin seria el millor tractament estan d’acord en què s’ha de millortat la selecció dels casos a rebre tractaments específics segons les característiques de la persona com la seva edat, malalties associades, hepatopatia de base, genètica del tumor, etc. S’estan estudiant noves classificacions que permetran saber quins podrien optar a determinades teràpies i tolerar els nous tractaments oncològics.

Són diverses les companyies farmacèutiques que estan investigant nous tractaments pel càncer de fetge. Un dels fàrmacs més interessants és nivolumab (Opdivo®), producte oncològic immunoterapèutic amb mecanismes immunes i antitumorals, desenvolupat pel departament d’investigació en immuno-oncologia de la companyia farmacèutica Bristol-Myers Squibb (BMS).

Aquest fàrmac ja està aprovat pel tractament d’alguns tipus específics de càncer com són tumors renals, de pulmó, melanomes, etc., i actualment es troba en desenvolupament per a l’Hepatocarcinoma (HCC) en assajos clínics de fase III. És important conèixer que en aquesta fase III s’estan tractant, en un estudi controlat, 724 pacients a tot el món i que l’etapa de reclutament ha finalitzat el desembre del 2016. A Espanya participen 4 centres d’Alacant, Majadahonda, Santiago de Compostel·la i Pamplona. Els resultats preliminars s’esperen pel 2018-2019 i es presentaran com és habitual a les reunions i publicacions científiques.

Estudis de fase I i II amb nivolumab

Els estudis de fase I i II es van realitzar per determinar les dosis a administrar, així com el perfil de seguretat. L’avantatge en el cas d’aquest fàrmac és que, a l’estar aprovat per altres tipus de tumor, els temes referents a la dosi eficaç i la seguretat ja estan estudiats en altres poblacions amb tumors no hepàtics, com s’ha mencionat.

Els resultats dels estudis realitzats amb diferents immunoteràpics oncològics i també amb nivolumab van ser presentats pel Dr. Bruno Sangro, director de la Unitat d’Hepatologia de la Clínica Universitària de Navarra al Congrés de l’APASL (Asian Pacific Association for the Study of the Liver) a Tòquio, el febrer del 2016. Segons explica el Dr. Sangro, “diverses investigacions realitzades amb l’objectiu de potenciar la resposta immune contra cèl·lules tumorals en el tractament de l’HCC avançat, van fracassar, pel que es va estudiar el nivolumab, un nou producte immunològic que havia demostrat una activitat en el tractament del melanoma. S’havia observat que l’administració d’anticossos monoclonals, que milloren la funció de certs limfòcits T podia ser beneficiós en el camp de la immunoteràpia del càncer”. Els resultats inicials van facilitar el camí per a inhibidors oncogènics com el nivolumab (anti-PD-1), el qual ha proporcionat recentment un fort senyal d’activitat antitumoral i resultats clínics esperançadors en el tractament de l’HCC en un assaig clínic de fase I / II. En l’assaig inicial, es va estudiar un petit grup de pacients amb l’objectiu de determinar la dosi òptima i posteriorment es va afegir un grup major de pacients reclutats a tot el món, amb infecció crònica per VHC o sense ella, o amb infecció crònica per VHB controlada per agents antivirals. En total, es van tractar 250 pacients amb HCC bastant avançat, la majoria d’ells ja havien rebut prèviament sorafenib. Després del tractament amb nivolumab, el 15% dels pacients van assolir una remissió objectiva del tumor (incloent diverses respostes completes) i en un 50% addicional es va aconseguir una malaltia estable. Quant a la supervivència general, va ser de 14 mesos considerant els dos grups i del 70% en el segon grup de malalts després de 9 mesos de tractament. La supervivència general va ser independent de si havien rebut tractament previ amb sorafenib, en ambdós grups. És important destacar que aquests resultats es van obtenir amb només un 1% d’efectes adversos greus.

L’equip del Dr. Bruno Sangro també va dissertar en el recent congrés de l’AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases), celebrat a Boston el passat novembre del 2016 sobre “Nivolumab en pacients amb HCC avançat: estudi CheckMate 04”. En aquest Congrés es van presentar els resultats ja comentats dels estudis de fase I i II que, al ser favorables, permeten avançar en disseny i posta en marxa de l’estudi en fase III. En aquesta fase, les dosis són les següents: nivolumab 240 mg en infusió contínua per via endovenosa en 30 minuts, cada 2 setmanes; comparant amb sorafenib, 400 mg cada 12 hores, comprimits per via oral. Els dos grups s’estratifiquen perquè siguin el més homogenis possible a efectes estadístics, segons si són portadors de VHC, si tenen invasió vascular pel tumor, si tenen metàstasi, i segons l’origen geogràfic del pacient. L’objectiu és avaluar la supervivència aconseguida en cada grup, així com els events de toxicitat o de progressió de la malaltia durant el seguiment.

Els estudis de nivolumab en l’HCC s’han realitzat comparant la seva eficàcia i seguretat que, com hem dit, és el tractament estàndard actual en els tumors hepàtics avançats. Actualment, la supervivència obtinguda amb sorafenib és de mitjana entre 6,5 mesos i 10,7 mesos, tot i que hi ha casos molt excepcionals amb sobrevides d’anys. Per aquesta raó, els resultats inicials de tractaments en estudi per l’HCC, com en aquest cas amb nivolumab, són prometedors.

Conclusions

L’Hepatocarcinoma (HCC) en fase avançada es presenta com un tumor que no es pot beneficiar d’una intervenció quirúrgica per la seva mida o localització dins del fetge o pel seu creixement difusament i, de moment, només es disposa de sorafenib en pacients amb cirrosi no descompensada i que no tinguin contraindicacions a aquest fàrmac.

Es precisen tractaments que es podrien administrar com manteniment després de teràpies curatives, o bé com a tractaments combinats per millorar els resultats, o tractaments de rescat, etc. Tot això per aconseguir que algun dia l’HCC es converteixi, si ni s’arribés a curar totalment, en una malaltia crònica amb bona qualitat de vida i que s’arribi a controlar. Es pot pensar en els avenços aconseguits en altres tipus de càncer al poder classificar-los segons els seus marcadors genètics, hormonals, etc. i així les persones poden tenir tractaments personalitzats i més específics com per exemple en el càncer de mama i en alguns limfomes. A més, es sap que la resposta de l’organisme enfront a l’aparició d’un HCC no només provoca una reacció d’inflamació a nivell local (en el mateix fetge), sinó també a nivell general o sistèmic. En conseqüència, els tractaments oncològics anti-HCC també es dissenyen per actuar a nivell sistèmic.

 

Font: Elaboració pròpia

Referències:

El-Khoueiry, A B et al. Phase I/II safety and antitumor activity of nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC): CA209-040. Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr LBA101).

Sangro B et al. A randomized, multicenter, phase 3 study of nivolumab vs sorafenib as first-line treatment in patients (pts) with advanced hepatocellular carcinoma (HCC): CheckMate-459. Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr TPS4147) LB-10.

Melero I et al. Nivolumab (Nivo) in Patients (Pts) With Advanced Hepatocellular Carcinoma (HCC): the CheckMate 040 Study. Hepatology 2016; 64: 1118A–1140A.

Bruno Sangro. Nivolumab Maintains Positive Results in Latest HCC Findings State-of-the Art Lecture Immunotherapy for HCC; 8 July 2016 Liver Cancer 2016;5(suppl 1):1–94

10/01/2017

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Desde aquí puedes compartir esta publicación. ¡Gracias!

Related Post