NASH i càncer de fetge: el nou titular del càncer

El càncer primari de fetge més comú, el carcinoma hepatocel·lular, és impulsat per la malaltia del fetge gras i es troba entre els càncers més prevalents i mortals provocats per l’obesitat. Les taxes creixents de sobrepès i obesitat augmenten paral·lelament a les taxes de càncers obesogènics, que van augmentar un 7% entre el 2005 i el 2014.

Malgrat els grans avenços en la guerra contra el càncer, el continu augment de l’obesitat als Estats Units segueix sent un factor important que contribueix a la incidència i mort del càncer¹. El terme càncer obesogènics, que es refereix als càncers impulsats pel nostre entorn de promoció de greixos, polítiques nutricionals, i estil de vida, encara és relativament desconegut fora de la literatura mèdica. Tanmateix, aquest tema ha d’estar en la part superior de l’agenda dels professionals de salut pública, polítiques i contribuents.

Els càncers obesogènics inclouen càncer d’esòfag, colon, mama i fetge. El càncer de fetge primari més comú, el carcinoma hepatocel·lular (CHC), provocat per la malaltia del fetge gras, es troba entre els càncers obesogènics més prevalents i mortals². El 2014, els càncers associats al sobrepès i l’obesitat van representar el 40% dels diagnòstics de càncer als Estats Units, amb un total de prop de 630.000 diagnòstics³. Les taxes creixents de sobrepès i obesitat van augmentar paral·lelament les taxes de càncer obesogènic, que van augmentar un 7% entre el 2005 i el 2014³. Amb les taxes de càncer no obesogènic disminuint durant el mateix període, és evident que hi ha motius de preocupació³.

Malaltia del fetge gras: el vincle entre l’obesitat i el càncer de fetge

L’epidèmia d’obesitat als Estats Units s’ha destacat en les últimes dècades, amb taxes d’obesitat en constant augment. El 2011-2014, més del 70% dels adults van ser classificats amb sobrepès o obesitat, en comparació amb el 56% el 1988-1994².

S’ha descobert una forta relació entre la malaltia del fetge gras i l’obesitat. Els investigadors van descobrir que entre el 30% i el 90% dels pacients obesos tenien malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD)⁴. En pacients severament obesos sotmesos a cirurgia bariàtrica, més del 90% tenien NAFLD^4,5. Per a què es diagnostiqui la NAFLD, ha d’haver-hi imatges o evidència histològica d’esteatosi hepàtica (HS) i la manca d’una causa secundària d’acumulació de greix hepàtica⁵. La forma més avançada de malaltia del fetge gras, l’esteatohepatitis no alcohòlica (NASH), està marcada per la presència de ≥5% de HS i inflamació amb lesió de les cèl·lules hepàtiques⁵.

NAFLD i NASH es consideren àmpliament les manifestacions hepàtiques de la síndrome metabòlica, juntament amb diabetis i colesterol alt. La NAFLD afecta des del 30% al 40% dels adults als Estats Units, i la NASH afecta del 3% al 12%³. Tot i que aquestes números són alts, només es diagnostica un petit percentatge dels casos de NASH, i la biòpsia confirma encara menys. Més preocupant: el nombre de pacients que presenten 2 o més factors de risc per a NAFLD o NASH, inclosa l’obesitat, diabetis tipus 2, colesterol alt i triglicèrids alts, augmenta constantement^4,5.

NAFLD i NASH no són les úniques malalties hepàtiques marcades per tendències alarmants. El càncer de fetge té la incidència d’augment més ràpid en homes i dones de qualsevol tipus de càncer als Estats Units⁶. Aquest any, més de 42.000 persones als Estats Units rebran un diagnòstic de càncer de fetge⁶, i gairebé 32.000 persones moriran a causa de la malaltia⁵. A més, amb un 18%, la taxa de supervivència a 5 anys pel càncer de fetge es troba entre les més baixes de qualsevol tipus de càncer als Estats Units⁶. Quan el càncer de fetge es diagnostica en etapes posteriors amb metàstasi a distància, la taxa de supervivència a 5 anys baixa a només un 2%⁶.

Històricament, la majoria dels casos de CHC han estat relacionats amb hepatitis viral. A mesura que augmenta el nombre, l’efectivitat i l’accessibilitat dels tractaments curatius del virus de l’hepatitis C (VHC), disminueix el nombre de casos de cirrosi relacionada amb el VHC i CHC. Amb la disminució de la incidència i prevalença del CHC relacionat amb el VHC, els experts han estat examinant els rols que juguen l’obesitat, la síndrome metabòlica i la NAFLD/NASH en el desenvolupament del CHC⁷.

Tot i que els mecanismes exactes que associen NAFLD i NASH i el desenvolupament de càncer de fetge necessiten més investigació. La investigació ha demostrat consistentment una relació entre les malalties. La NAFLD ha estat reconeguda com un desencadenant del càncer de fetge, amb factors de risc relacionats per ambdues malalties, fins i tot l’índex de massa corporal (IMC) elevat, l’obesitat abdominal, la resistència a la insulina i altres factors metabòlics^7,8. De fet, en comparació amb les persones que tenen un IMC normal, els pacients amb sobrepès tenen un risc major del 20% de desenvolupar càncer de fetge⁸. Així mateix, els pacients obesos tenen un risc un 87% major de desenvolupar la malaltia en comparació amb els d’IMC normal⁸.

Reptes actuals

El món del càncer de fetge ha estat marcat per reptes, que inclouen, entre d’altres, la càrrega de costos, la fragmentació en la política de salut, i els problemes associats amb els factors de risc de càncer de fetge, especialment relacionats amb l’obesitat, NAFLD i NASH.

Els costos directes i indirectes del maneig del càncer de fetge, especialment el càncer de fetge relacionat amb l’obesitat, són significatius. El 2014, els costos d’atenció mèdica d’obesitat directa i indirecta als Estats Units van assolir 1,42 bilions de dòlars, amb un cost estimat de 63 milions de dòlars en càncer de fetge atribuïble a l’obesitat⁹. D’aquests costos, 35 milions de dòlars reflecteixen el cost directe del tractament mèdic pel càncer de fetge i 28 milions de dòlars representen costos indirectes, inclosa la combinació d’absentisme, o dies de treball perduts, i pèrdua de productivitat o baix rendiment a la feina degut a la malaltia⁹. Els costos associats amb NAFLD i NASH també estan marcats amb alts, i estan augmentant. Les estimacions actuals indiquen que als Estats Units, els costos directes anuals associats amb NAFLD han assolit els 103 mil milions de dòlars¹⁰.

Els mons de la salut i la política de salut s’han dividit sobre problemes hepàtics en el passat. Això és especialment evident en les polítiques i programes de detecció per a pacients en risc de desenvolupar CHC. Tot i que alguns experts recomanen la detecció de pacients en risc cada 6 mesos, emprant ultrasons amb o sense α-fetoproteïna sèrica, aquestes recomanacions no són consistents en les especialitats hepàtiques i oncològiques^11,12.

Les malalties hepàtiques han estat marcades per dificultats clíniques i d’investigació, i NAFLD i NASH presenten un nou conjunt de reptes. Tot i que s’estima que un terç dels adults als Estats Units tenen NAFLD, molt poques persones saben quina és la malaltia o que poden estar en risc. NAFLD i NASH són en gran mesura malalties asimptomàtiques que no es diagnostiquen. Degut a la manca d’educació pública i consciència i símptomes preocupants, els pacients estan progressant a una malaltia més avançada abans que tingui lloc la intervenció.

Un altre repte al qual ens enfrontem és la manca de diagnòstics simples, no invasius i rendibles en NAFLD i NASH, el que porta a un diagnòstic tardà i una càrrega del pacient. La prova diagnòstica estàndard d’or és una biòpsia hepàtica, un procediment invasiu i onerós que comporta riscos, inclosa la mort. Existeixen tecnologies no invasives pel diagnòstic, però és probable que la seva adopció estigui a anys de distància degut a la pressió reguladora, la inèrcia clínica i els processos d’adquisició del sistema de salut.

Enfrontant els reptes

L’Institut Global del Fetge (GLI, en les seves sigles en anglès), altres grups de defensa (càncer, malaltia hepàtica i obesitat), pacients i experts clínics estan col·laborant per fer front a aquests reptes i canviar la trajectòria del càncer de fetge obesogènic. S’han aconseguit avenços massius en les últimes dècades en la lluita contra el càncer i l’obesitat. Les organitzacions i campanyes de conscienciació pública i educació, l’augment de fons per investigació i innovació i els canvis en les polítiques estan conduint al progrés en càncer i obesitat.

Per abordar el càncer de fetge provocat per l’obesitat, hem d’abordar el vincle entre NAFLD i NASH; llavors podem veure un augment en el maneig i tractament de la malaltia i una disminució en els pacients que desenvolupen càncer de fetge associat amb NAFLD i NASH. El primer pas en aquest procés és la sensibilització i educació del públic, una necessitat que les organitzacions de defensa de tot el món han satisfet. Amb campanyes, materials educatius, events i ara un dia internacional de conscienciació, celebrat el 12 de juny, el públic està obtenint cada cop més accés a la informació.

Un altre pilar en la lluita contra NAFLD i NASH consisteix en superar les barreres pel diagnòstic. Això s’aborda en ‘Més enllà de la biòpsia’, una campanya de sensibilització amb l’objectiu d’accelerar l’acceptació i adopció de tecnologies no invasives com alternativa a la biòpsia hepàtica¹³. A mesura que la NAFLD i la NASH es tornen més freqüents, és imperatiu que els pacients tinguin accés no només per a diagnòstics precisos, sinó també per a diagnòstics que no requereixen la invasivitat, la càrrega i el risc associats amb la biòpsia hepàtica.

Altres actors involucrats en tecnologies no invasives inclouen els biomarcadors no invasius de la malaltia metabòlica del fetge (NIMBLE)¹⁴ i la investigació del fetge: utilitat de marcadors de prova en esteatohepatitis (LITMUS)¹⁵, que operen als Estats Units i la Unió Europea, respectivament. El projecte NIMBLE té com a objectiu estandarditzar i validar un conjunt de biomarcadors no invasius pel diagnòstic i estadificació de NASH i identificar pacients amb risc de progressió de la malaltia a cirrosi i que necessiten intervenció. L’objectiu del projecte LITMUS és desenvolupar, validar i avançar cap a biomarcadors de qualificació reglamentària que diagnostiquin, estratifiquin el risc i supervisin l’etapa de progressió i fibrosi de NAFLD i NASH.

Dirigir-se als estats de la malaltia que condueixen al càncer de fetge ofereix l’esperança que el nombre de diagnòstics de càncer de fetge impulsats per l’obesitat començarà a disminuir, però el càncer de fetge també ha de ser un objectiu. La detecció del càncer salva vides, i quan el CHC es diagnostica en una etapa precoç, existeix la major esperança de tractament curatiu^11,12.

Octubre és el Mes de Conscienciació sobre el Càncer de Fetge, celebrat amb #OctoberIs4Livers, una campanya de conscienciació d’un mes que aborda temes en el continu del càncer de fetge. La campanya aprofundeix en els aspectes bàsics del càncer de fetge, el diagnòstic, les opcions de tractament, la investigació i el suport. Aquest any, #OctoberIs4Livers gira en torn a un objectiu comú de duplicar la taxa de supervivència a cinc anys pel càncer de fetge al 36%. La taxa actual del 18% significa que aquest any, més de 30.000 persones moriran de la malaltia⁶. Les tendències recents en les aprovacions i investigacions de medicaments contra el càncer de fetge són prometedores, però es necessiten teràpies i protocols de detecció més efectius per garantir que tots els pacients amb càncer de fetge tinguin accés a aquests recursos que salven vides^11,12.

Continuar augmentant la inversió de la nació en la recerca del càncer de fetge serà fonamental per assolir els nostres objectius i millorar els resultats de salut en aquesta població. El 2019, es va establir el primer Programa Especialitzat d’Excel·lència en Investigació (SPORE) pel càncer de fetge a Mayo Clinic a Rochester, Minnesota¹⁶. Esperem que els programes SPORE addicionals pel càncer de fetge obtinguin aprovació i es connectin ràpidament en línia per continuar el moviment dels resultats de la ciència bàsica en l’entorn clínic.

La Llei de Visibilitat, Educació i Investigació de Malalties del Fetge (LIVER) del 2019 (HR 3016), presentada al maig, és crucial per avançar en la investigació del càncer de fetge¹⁷. La Llei LIVER autoritzarà fons per a la recerca del càncer de fetge i l’hepatitis B en els Instituts Nacionals de Salut i elevar la Divisió de Malalties del Fetge de l’Institut Nacional de Diabetis i Malalties Digestives i Renals a una divisió. La Llei també ordenaria a l’Institut Nacional del Càncer que estableixi un grup de treball interinstitucional i creï programes per coordinar les agendes d’investigació centrades en trobar millors resultats i curacions pel càncer de fetge i altres malalties del fetge. A més, la Llei autoritza fons per a subsidis de prevenció i conscienciació en els CDC, inclosos subsidis per a exàmens de detecció, vacunació i tractament per a càncer de fetge, NAFLD i cirrosi hepàtica.

Un altre pas endavant en la política de salut procedeix de Hawaii, on el projecte de llei 654 de la Cambra de Hawaii es va promulgar¹⁸. Assigna fons al Centre de Càncer de la Universitat de Hawaii a Honolulú per determinar les etiologies de l’alta incidència de càncer de fetge i vies biliars en l’estat i estableix requisits d’informes. El projecte de llei també destaca la NASH com a causa de càncer de fetge.

Es necessita més investigació per comprendre la relació entre l’epidèmia de NAFLD i NASH i les tendències d’incidència i mortalitat per càncer de fetge per a què es pugui fer més per elevar i, idealment, resoldre aquests problemes de salut relacionats. Peter Campbell, PhD, director estratègic d’investigació sobre el càncer del tracte gastrointestinal de la Societat Americana del Càncer afirma: “Juntament amb la reducció dels riscos coneguts (consum excessiu d’alcohol i infecció per hepatitis ), mantenir un pes corporal saludable, menjar sa i mantenir-se físicament actiu per reduir el risc de diabetis poden ser estratègies preventives importants per reduir el risc de càncer de fetge”⁸.

Si les tendències de política i investigació continuen en la direcció correcta, esperem veure que els diagnòstics de càncer de fetge i les morts disminueixin constantment. Però això no s’aconseguirà sense una consciència pública i educació generalitzades sobre el càncer de fetge, NAFLD i NASH. Mirant cap al futur, els responsables polítics, els líders d’opinió, els experts en investigació, els metges i els pacients han d’unir-se per canviar la narrativa del càncer de fetge i alterar la trajectòria d’aquesta malaltia mentre salven vides.

Font: ajmc.com

Referències:

1. Does body weight affect cancer risk? American Cancer Society website. cancer.org/cancer/cancer-causes/diet-physical-activity/body-weightand-cancer-risk/effects.html. Updated January 4, 2018. Accessed September 3, 2019.
2. Obesity and cancer. National Cancer Institute website. cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/obesity/obesity-fact-sheet#r32.Updated January 17, 2017. Accessed August 21, 2019.
3. Cancers associated with overweight and obesity make up 40 percent of cancers diagnosed in the United States [press release]. Atlanta, GA: CDC; October 3, 2017. cdc.gov/media/releases/2017/p1003-vs-cancer-obesity.html. Accessed August 21, 2019.
4. Definition & facts of NAFLD & NASH. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases website. niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/nafld-nash/definition-facts. Published November 2016. Accessed August 21, 2019.
5. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al; American Gastroenterological Association; American Association for the Study of Liver Diseases; American College of Gastroenterology. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Gastroenterology. 2012;142(7):1592-1609. doi: 10.1053/j.gastro.2012.04.001.
6. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69(1):7-34. doi: 10.3322/caac.21551.
7. Aleksandrova K, Stelmach-Mardas M, Schlesinger S. Obesity and liver cancer. Recent Results in Cancer Res. 2016;208:177-198. doi: 10.1007/978-3-319-42542-9_10.

8. Tarkan L. Being overweight increases risk of liver cancer. EndocrineWeb website. endocrineweb.com/news/obesity/55627-being-overweightincreases-

risk-liver-cancer. Updated October 28, 2016. Accessed August 22, 2019.

9. Waters H, Devol R. Weighing down America: the health and economic impact of obesity. Milken Institute website. assets1b.milkeninstitute.org/assets/Publication/ResearchReport/PDF/Weighing-Down-America-WEB.pdf. Published November 2016. Accessed August 22, 2019.
10. Younossi ZM, Blissett D, Blissett R, et al. The economic and clinical burden of nonalcoholic fatty liver disease in the United States and Europe. Hepatology. 2016;64(5):1577-1586. doi: 10.1002/hep.28785.
11. Covey AM. Hepatocellular carcinoma: updates to screening and diagnosis. J Natl Compr Can Netw. 2018;16(5S):663-665. doi: 10.6004/jnccn.2018.0052.
12. Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al. Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Clin Liver Dis. 2019;13(1):1-1. doi:10.1002/cld.802.
13. Global Liver Institute. Beyond the biopsy. static1.squarespace.com/static/53bafd3ce4b0ae714af7153f/t/5cdc83aec1536000011c0e85/1557955502787/btb-2019.pdf. Accessed September 3, 2019.
14. Non-invasive biomarkers of metabolic liver disease. Foundation for the National Institutes of Health Website. fnih.org/what-we-do/biomarkers-consortium/programs/nimble. Accessed September 3, 2019.
15. Antsee QM. LITMUS: Liver Investigation: Testing Marker Utility in Steatohepatitis. HIV Forum website. hivforum.org/storage/documents/2016/LF5/08_Anstee.pdf. Published August 2016. Accessed September 3, 2019.
16. NCI funds SPORE for liver and bile duct cancer research. Forefront. March 2019, mayo.edu/research/forefront/nci-funds-spore-for-liverand-bile-duct-cancer-research. Accessed September 3, 2019.
17. Liver Illness Visibility, Education, and Research Act of 2019, HR 3016, 116th Cong, 1st Sess (2019). HB 654, 30th leg (HI 2019).

Article traduït per l’ASSCAT