Més orientació sobre subgrup vulnerable amb diabetis i COVID-19

Un panel internacional d’experts en diabetis va publicar recomanacions pràctiques pel tractament de la diabetis en pacients amb COVID-19 en l’entorn hospitalari i fora del mateix.

L’objectiu és ressaltar els múltiples reptes que els professionals sanitaris, “des de metges fins a personal de cures intensives, podrien fer front en el tractament d’aquest subgrup vulnerable de pacients amb diabetis en risc de COVID-19, o que ja pateixen aquesta malaltia”.

Les recomanacions van ser publicades en versió electrònica el 23 d’abril com una “perspectiva personal” a The Lancet Diabetes & Endocrinology per un panel de 19 membres dirigits pel Dr. Stefan R. Bornstein, del Centro Helmholtz a Munich, i la Universitat Tècnica de Dresde, a Alemanya.

Altres panelistes són experts d’Europa, Estats Units, Àsia, Austràlia i Sudamèrica.

La diabetis en general és un factor de risc important per desenvolupar pneumònia greu i sèpsia durant les infeccions per virus, i dades de diverses fonts indiquen que el risc de mort per COVID-19 és fins un 50% més alt en persones amb diabetis que en aquells que no la pateixen.

Les dades també semblen indicar que els riscos associats amb COVID-19 són majors amb el control subòptim de la glucèmia, i que aparentment el virus s’associa a més risc de cetoacidosi diabètica, i diabetis de nova aparició.

Amb base a aquests descobriments (una recomanació inicial de l’American Diabetes Association, entre d’altres organitzacions), així com en una cerca d’assajos publicats mitjançant una combinació de termes apropiats a PubMed entre el 29 d’abril del 2009 i el 5 d’abril del 2020, el panel va fer les següents recomanacions consensuades.

Assistència ambulatòria i intrahospitalària

1. Prevenció d’infeccions i assistència ambulatòria:

• Sensibilitzar als pacients amb diabetis respecte a la importància del control metabòlic òptim. Això és molt important en individus amb diabetis de tipus 1 a aquells que se’ls hi ha de recordar el monitoreig de cetones al seu domicili i les regles pels dies de malaltia
• Optimització del tractament actual, si és adequat.
• Precaució amb la suspensió prematura del tractament establert.
• Ús de telemedicina i models de salut en connexió, de ser possible, per mantenir l’autocontrol màxim.

2. Monitorejar la diabetis d’aparició inicial en tots els pacients hospitalitzats amb COVID-19.
3. Pacients infectats amb diabetis (unitat de cures intensives):

• Monitoreig de glucosa plasmàtica, electròlits, pH, cetones en sang o b-hidroxibutirat.
• Prescripció liberal d’insulinoteràpia intravenosa precoç en cas d’evolució greu de la malaltia (síndrome de dificultat respiratòria aguda, hiperinflamació) per l’ajustament precís, evitant la resorció subcutània variable, i l’abordatge de consum molt alt d’insulina que sol observar-se.

4. Objectius terapèutics:

• Concentració plasmàtica de glucosa: 4-8 mmol/l (72 – 144 mg/dl) per a pacients ambulatoris, o 4-10 mmol/l (72-180 mg/dl) pel tractament de pacients hospitalitzats o en cures intensives, amb possible ajustament ascendent del valor baix per a pacients delicats fins assolir una xifra de 5 mmol/l (90 mg/dl).
• Hemoglobina glucosilada <53 mmol/mol (7%).
• Objectius de monitorització continuada de la glucosa/monitorització intermitent de la glucosa: temps en rang (3,9 – 10 mmol/l) >70% del temps (o >50% en pacients delicats i d’edat avançada).
• Hipoglucèmia <3,9 mmol/l (<70 mg/dl): <4% (<1% en persones dèbils i d’edat avançada).

Fàrmacs: suspendre’n alguns, advertències per a l’ús d’altres

En relació amb els fàrmacs, el panel recomana que es suspengui metformina, el mateix que els inhibidors del cotransportador de sodi-glucosa de tipus 2 en pacients amb COVID-19 i diabetis de tipus 2 per reduir el risc de descompensació metabòlica aguda.

Algunes inquietuds sobre les dues classes de fàrmacs són augment del risc de deshidratació, lesió renal aguda, i nefropatia crònica; conseqüentment, es recomana la vigilància estreta de la funció renal.

Metformina també augmenta el risc d’acidosi làctica, i els inhibidors del cotransportador de sodi-glucosa de tipus 2 incrementen el risc de cetoacidosi diabètica.

Metformina i els inhibidors del cotransportador de sodi-glucosa de tipus 2 no han de suspendre’s de forma profilàctica en pacients ambulatoris que no tenen manifestacions de COVID-19.

Els agonistes del receptor del pèptid 1 similar al glucagó i els inhibidors de dipeptidilpeptidasa-4 es poden continuar; aquests últims són ben tolerats. No obstant, pacients que prenen agonistes del receptor del pèptid 1 similar al glucagó s’han de monitorejar molt bé per si presenten deshidratació, i se’ls hi ha de fomentar la ingesta adequada de líquids i els àpats amb regularitat.

Mai s’ha de suspendre la insulinoteràpia, i pot ser necessari començar-la en pacients amb diabetis de nova aparició, o en aquells amb hiperglucèmia després que se’ls hi han suspès altres fàrmacs.

S’ha d’encoratjar la determinació de la glucosa sanguínia cada 2 a 4 hores, o emprar monitorització continuada de la glucosa. S’ajusta la dosi d’insulina amb base a les necessitats, les quals poden ser molt elevades en persones amb COVID-19. Pot ser necessària la infusió intravenosa d’insulina.

S’ha de suspendre l’ús d’inhibidors de l’enzim convertidor d’angiotensina i antagonistes de receptor d’angiotensina II? Fins el moment, les dades tranquil·litzen sobre aquesta qüestió i totes les societats de cardiologia importants recomanen que els pacients es mantinguin amb aquests agents terapèutics.

També s’ha de mantenir l’ús d’estatina “degut als beneficis a llarg termini i el potencial d’inclinar la balança cap a la tempesta de citoquines pels increments de rebot en la interleucina-6 i la interleucina-1b si es suspengués”, van afirmar el Dr. Bornstein i els seus col·laboradors.

Per últim, “es requereix considerable cura pel balanç de líquids, doncs es corre el risc que el líquid excessiu pugui exacerbar l’edema pulmonar al pulmó amb inflamació greu”, van afegir els experts.

A més, s’ha de considerar molt bé l’equilibri del potassi en el context del tractament insulínic, “doncs la hipocalèmia és una manifestació freqüent de COVID-19 (possiblement associada amb hiperaldosteronisme induït per les altes concentracions d’angiotensina II), i podria exacerbar-se després de l’inici d’insulina”.

D’altres consideracions clíniques: efectuar detecció sistemàtica d’hiperinflamació

Donat que els pacients amb diabetis de tipus 2 i fetge gras poden tenir més risc de tempesta de citoquines i COVID-19 greu, es recomana la detecció sistemàtica d’hiperinflamació.

La detecció sistemàtica consisteix en analitzar les tendències en els estudis de laboratori (per exemple, augment de la ferritina, disminució de les xifres de plaquetes, proteïna C reactiva d’alta sensibilitat, o taxa d’eritrosedimentació), que són importants i podrien ajudar també a identificar subgrups de pacients en els quals la immunodepressió (esteroides, immunoglobulines, bloqueig selectiu de citoquines) podria millorar els resultats.

Malgrat els seus avantatges en pacients amb diabetis de tipus 2 i obesitat, les intervencions quirúrgiques metabòliques electives s’han d’aplaçar durant el brot de COVID-19.

Donat que SARS-CoV-2 pot induir alteracions metabòliques a llarg termini en pacients que s’han infectat, és recomanable la monitorització cardiometabòlica curosa dels pacients que han tingut COVID-19.

En conclusió, el panel va ressaltar: “Totes les recomanacions i reflexions estan basades en la nostra opinió d’experts, mentre estem a l’espera dels resultats d’estudis clínics aleatoritzats”.

“S’ha demostrat que l’execució d’estudis clínics sota circumstàncies difícils és factible durant la pandèmia de COVID-19. Serà important investigar si alguna de les estratègies de tractament seria particularment eficaç pel tractament de la diabetis en el context de COVID-19”, van concloure.

Font: mesdcape.com

Notícia traduïda per l’ASSCAT