Medicaments d’administració habitual i risc de pneumònia

Els experts demanen extremar les precaucions amb alguns medicaments.

En el context d’una cerca de medicaments i vacunes que permetin fer front a la pandèmia de la COVID-19, volem compartir la informació que aporta el Professor Joan Ramon Laporte, catedràtic de Farmacologia, sobre l’administració crònica d’alguns medicaments.

El Professor Laporte ens dóna consells per a pacients que estan a casa seva i que eventualment poden tenir la malaltia pel coronavirus o no, i com alleujar els símptomes.

Però va més enllà i en aquest document compartir publica els riscos que comporten alguns fàrmacs que poden afavorir la pneumònia bilateral, temuda complicació del coronavirus, però que és una informació vàlida en les circumstàncies de vida “normal”.

Alguns dels medicaments que comenta el Professor Laporte es dispensen habitualment i són tractaments d’ús habitual en la població considerada gran. Es sap que comporten un major risc de pneumònia.

A l’ASSCAT volem divulgar el document signat pel Professor Laporte, desitgem que ajudi a empoderar a pacients i familiars i sigui útil, donat que és important per tenir-ho ara en compte i també en l’etapa posconfinament en la qual segur es renovaran els protocols de les residències de persones grans.

Introducció

En mig de la pandèmia per SARS-CoV-2, és necessària prudència amb fàrmacs de consum freqüent que incrementen el risc de pneumònia.

En l’actual situació de pandèmia per SARS-CoV-2, és absolutament necessari evitar en el possible la pneumònia/pneumonitis i els seus factors de risc. El consum de diversos medicaments d’ús comú augmenta el risc i les complicacions de la pneumònia.

Els medicaments poden augmentar el risc de pneumònia o pneumonitis perquè deprimeixen la immunitat i altres mecanismes de protecció (per exemple, immunosupressors, antipsicòtics, alguns analgèsics opiacis, inhibidors de la bomba de protons (IBP), perquè produeixen sedació, que pot augmentar el risc d’aspiració, perquè deprimeixen la ventilació pulmonar i afavoreixen l’aparició d’atelèctasis (per exemple, analgèsics opiacis, fàrmacs anticolinèrgics, psicofàrmacs), o per una combinació d’aquests mecanismes.

L’impacto sanitari de l’associació entre exposició a determinats fàrmacs i infecció o pneumònia depèn de la prevalença d’ús de cada fàrmac, la magnitud del risc relatiu i la incidència basal d’infecció o pneumònia.

Fàrmacs que augmenten el risc de pneumònia

Antipsicòtics (AP)

Els antipsicòtics (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, haloperidol entre d’altres) s’associen a un risc 1,7 a 3 cops major d’ingrés hospitalari per pneumònia, i de mortalitat per pneumònia. Donat que el risc associat als AP de segona generació no és més baix que el dels de primera generació, s’ha proposat que els principals mecanismes són la sedació i hipoventilació resultant, els efectes anticolinèrgics i els seus efectes sobre la immunitat, més que els efectes extrapiramidals. A més, aquests fàrmacs poden ser causa de discinèsia respiratòria, que pot ser confosa amb asma o altres malalties i donar lloc a un tractament inadequat.

En vista dels danys induïts pel consum d’AP pel tractament simptomàtic de l’agressió i els símptomes psicòtics en pacients d’edat avançada en residències. El 2008 les agències reguladores europees van recomanar limitar la seva prescripció a pacients que no responen a altres intervencions, i reconsiderar la seva prescripció en cada visita posterior, amb seguiment proper del pacient. Malgrat aquestes advertències, els AP són majoritàriament prescrits a persones d’edat avançada en indicacions no autoritzades, a dosis inadequades i per períodes massa llargs. En aquestes situacions, els danys causats són considerables. La variabilitat internacional en el seu consum és deguda més probablement a variabilitat en la seva prescripció en indicacions no autoritzades, que a variabilitat en la prevalença de trastorns mentals.

Per exemple, a Catalunya unes 90.000 persones de més de 70 anys reben tractament continu amb AP (mitjana de set subministraments mensuals a l’any). D’aquestes, unes 22.000 viuen en residències. Si es pren l’estimador més baix de risc relatiu, d’1,7, si la incidència anual de pneumònia en els no exposats és de 10% en una residència, la incidència en els exposats serà de 17%, i serien d’esperar 70 casos addicionals de pneumònia per cada 1.000 pacients tractats (de 100 a 170). Per a 20.000 persones exposades que visquin en residències, el nombre anual de casos addicionals seria 70 x 20 = 1.400.

És important recordar també que metoclopramida, proclorperacina i molts altres fàrmacs prescrits per a la nàusea i altres molèsties intestinals són essencialment antipsicòtics, i poden ser causa de discinèsia tardana i respiratòria, així com dels altres problemes que es deriven del consum d’aquests fàrmacs.

Fàrmacs anticolinèrgics

El consum de fàrmacs anticolinèrgics incrementa el risc de pneumònia en 1,6 a 2,5 vegades. Diversos fàrmacs de diferents grups terapèutics tenen efectes anticolinèrgics: antihistamínics H1 (per exemple, clorfenamina, difenhidramina, hidroxicina), antidepressius (per exemple, amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, paroxetina), antiespasmòdics urinaris (per exemple, flavoxato, oxibutinina, tolterodina), antiespasmòdics gastrointestinals (per exemple, diciclomina, hioscina), medicaments pel vertigen (per exemple, meclicina, prometacina), antipsicòtics (sobretot clorpromacina, clozapina, olanzapina i quetiapina), antiparkinsonians (per exemple, amantadina, biperideno, trihexifenidilo), analgèsics opiacis, antiepilèptics (carbamacepina, oxcarbacepina) i d’altres.

Els fàrmacs anticolinèrgics són prescrits amb freqüència a persones d’edat avançada. Les estimacions publicades sobre prevalença de consum van de 4,3% a més de 20%. El patró de consum varia d’un país a un altres; els de major prevalença de consum són codeïna (associada a paracetamol), antidepressius (amitriptilina, dosulepina, paroxetina) i urològics (predominantment oxibutinina i tolterodina).

Molts d’aquests medicaments actuen per altres mecanismes que també poden contribuir als efectes sedants i augmentar el risc de pneumònia. L’efecte anticolinèrgic també pot contribuir a la producció d’atelèctasis en el context d’una infecció respiratòria vírica.

Analgèsics opiacis

Els analgèsics opiacis causen depressió respiratòria amb la hipoventilació pulmonar resultant; alguns d’ells (codeïna, morfina, fentanilo i metadona) també tenen efectes immunosupressors. Incrementen el risc de pneumònia i la mortalitat respiratòria en un 40% al 75%.

El 2018, uns 50 milions de persones als EUA (15% de la població adulta, 25% entre els majors de 65 anys) van rebre una mitjana de 3,4 prescripcions d’analgèsics opiacis, i 10 milions de persones reconeixien consum exagerat d’analgèsics de prescripció mèdica. A Europa en els últims anys el consum d’opiacis suaus i forts ha augmentat, sobretot entre les persones d’edat avançada. Fentanilo i morfina són els opiacis forts més consumits, i més recentment oxicodona. El tramadol, que és també inhibidors de la recaptació de serotonina, és l’opiaci suau més consumit. En dos estudis observacionals de publicació recent, el consum de tramador, comparat amb el d’AINE, es va associar a una mortalitat 1,6 a 2,6 cops més alta, sobretot en pacients amb infecció i en pacients amb malaltia respiratòria.

Hipnòtics i sedants

Diversos estudis han mostrat increments del risc de pneumònia del 20% al 54% en consumidors d’hipnòtics i sedants, sobretot els que es consumeixen juntament amb altres fàrmacs que deprimeixen el sistema nerviós central (per exemple, opiacis, gabapentinoides).

En els països europeus de l’OCDE, el consum nacional d’hipnòtics i sedants mostra àmplia variabilitat internacional, des de 5 DDD per 1.000 habitants i dia a Àustria, a 68 a Portugal, i es concentra en les persones d’edat avançada. A Catalunya, un 38% dels majors de 70 anys consumeix almenys un d’aquests fàrmacs. 

Antidepressius

En un estudi de cohorts en més de 130.000 pacients, es va registrar un augment de 15% de la morbiditat respiratòria i un augment de 26% de la mortalitat respiratòria en pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (EPOC) exposats a antidepressius ISRS. En altres estudis s’ha registrat un augment del risc en pacients exposats alhora a antidepressiu i altres depressors de sistema nerviós central.

En part, aquests resultats poden ser conseqüència de les alteracions rinofaríngies de naturalesa extrapiramidal que aquests fàrmacs poden causar, el que va portar a que en assajos clínics sobre un antidepressiu ISRS, un 5 a 10% dels pacients van ser diagnosticats de rinofaringitis quan en realitat es tractava d’efectes de la distonia. En presència d’un risc de COVID-19, un error diagnòstic pot ser causa de problemes.

En els països europeus de l’OCDE, el consum d’antidepressius varia des d’11 DDD per 1.000 i dia a Letònia, a 98 a Islàndia. Al Regne Unit entre el 2008 i el 2018 el nombre de prescripcions d’antidepressius es va doblar.

Gabapentina i pregabalina

Al desembre del 2019 la FDA va advertir de risc de pneumònia i insuficiència respiratòria graveu associada al consum de gabapentinoides, sobretot associats a analgèsics, opiacis, hipnòtics i sedants, antidepressius i antihistamínics. El 2017 l’EMA va modificar la fitxa tècnica de gabapentina, i va incloure advertències de depressió respiratòria greu, que pot afectar fins a 1 de cada 1.000 pacients tractats.

La fitxa tècnica de gabapentina afirma que la incidència d’infeccions víriques en assajos clínics va ser “molt freqüent” (més d’1 de cada 10 persones tractades), i que la incidència de pneumònia i d’infecció respiratòria va ser “freqüent” (entre 1 de cada 10 i 1 de cada 100). La fitxa tècnica de pregabalina adverteix que en els pacients tractats la incidència de rinofaringitis és “freqüent” (entre 1 de cada 10 i 1 de cada 100).

Gabapentina i pregabalina tenen una eficàcia limitada en el tractament del dolor neuropàtic, i són ineficaços en els seus principals usos (no autoritzats) en la pràctica: el dolor d’esquena amb possible radiculopatia. Malgrat això, des del 2002 el consum s’ha més que triplicat als EUA, al Regne Unit i en altres països europeus, sovint en combinació amb analgèsics, opiacis i hipnòtics.

Inhibidors de la bomba de protons (IBP, omeprazol i anàlegs)

La reducció de l’acidesa gàstrica i l’augment de la colonització bacteriana gàstrica i intestinal induïda per aquests fàrmacs també poden incrementar el risc de pneumònia. Dos metanàlisis d’estudis observacionals han mostrat increments del 34% al 50%. Estudis més recents han confirmat la magnitud d’aquest risc.

Nombrosos estudis han mostrat un augment disparat del consum d’IBP en els últims anys. Un 30% de la població a França, un 15% al Regne Unit, un 19% a Catalunya, un 7% a Dinamarca o un 15% a Islàndia reben IBP sense justificació aparent en una tercera part dels casos. És per tant essencial identificar als pacients que no necessiten aquests fàrmacs, però també és necessari ser conscient del rebot dels símptomes gàstrics i d’ansietat que pot aparèixer amb la seva retirada.

Quimioteràpics antineoplàsics i immunosupressors

Els pacients que reben aquests fàrmacs són més susceptibles a les infeccions víriques i no víriques, i en general no han d’abandonar el tractament. No obstant, entre un 20 i un 50% dels pacients amb càncer incurable rep quimioteràpia en els 30 dies anteriors a la seva mort. En pacients amb càncer terminal, l’ús de quimioteràpia pal·liativa uns mesos abans de la mort dóna lloc a major risc de necessitar ventilació mecànica i reanimació cardiopulmonar, i de morir en una unitat de cures intensives. En el context de la pandèmia per COVID-19, pacients, cuidadors i oncòlegs han de tenir major consciència dels possibles riscos per a ells i pels altres de planificar i continuar una quimioteràpia pal·liativa.

Molts pacients també reben immunosupressors per a patologies inflamatòries cròniques com psoriasi, malaltia inflamatòria intestinal o artritis reumàtica de gravetat lleu o moderada, malgrat que aquests fàrmacs només estan indicats en pacients amb malaltia greu que no respon als tractaments de primer línia. Molts d’aquests pacients podrien beneficiar-se d’una retirada escalonada o una pausa dels seus tractaments durant un temps, amb seguiment del seu estat clínic.

Els corticoides, tant sistèmics com inhalats i en ocasions tòpics o en gotes oculars, tenen efecte immunosupressor i incrementen el risc de pneumònia en pacients amb asma i en pacients amb EPOC. Els pacients amb asma no han d’abandonar els corticoides, però molts pacients reben corticoides inhalats per a infeccions respiratòries altes. Per exemple, a Catalunya cada any 35.000 menors de 15 anys van rebre una prescripció d’un corticoide inhalat, per a ús ocasional i aparentment injustificat (excepte per a la laringitis amb estridor). Anàlogament, una part dels pacients amb EPIC no obté cap efecte beneficiós dels corticoides inhalats, i pot evitar-los. En un estudi, la retirada dels corticoides inhalats es va seguir d’una disminució del 37% en la incidència de pneumònia.

Inhibidors de l’enzim conversiu de l’angiotensina (IECA) i bloquejadors de l’angiotensina (ARA-2)

A banda del debat sobre un possible increment del risc de complicacions associat als IECA i els ARA-2, un estudi publicat el 2012, amb 1.039 casos i 2.022 controls, no va trobar augment del risc de pneumònia adquirida en la comunitat associat a aquests fàrmacs.

En pacients amb insuficiència cardíaca, cardiopatia isquèmica o hipertensió, sembla més important ajustar el tractament per limitar el nombre de medicaments als necessaris, que retirar IECA i ARA-2.

Ibuprofè o paracetamol per a la febre?

Donats els efectes dels antiinflamatoris no esteroides (AINE), és biològicament plausible que les complicacions respiratòries, sèptiques i cardiovasculars de la pneumònia siguin més freqüents i greus si la febre és tractada amb un AINE en lloc de paracetamol. En assajos clínics i en estudis observacionals s’ha registrat una major incidència d’infeccions respiratòries altes i baixes associades a AINE, i la fitxa tècnica de diversos AINE adverteix d’això. Aquestes infeccions respiratòries baixes són causades per virus de la grip i altres (entre ells els coronavirus del refredat comú), i els AINE poden haver contribuït a moltes morts a l’any a tot el món. Hi ha arguments poderosos que indiquen que en la pandèmia de grip del 1918 el consum indiscriminat de dosis altes d’àcid acetilsalicílic va contribuir a l’elevada mortalitat. Tot i que actualment no s’usen aquestes dosis, l’experiència és alliçonadora.

Consum concomitant de diversos fàrmacs

A la medicina contemporània el consum concomitant de diversos dels fàrmacs mencionats en aquest informe és freqüent, i en aquest cas el risc de pneumònia es multiplica. L’ús simultani de diversos fàrmacs, sobretot en persones d’edat avançada, ha estat associat de manera general a majors taxes d’ingrés hospitalari i de mortalitat.

En particular, el consum d’un IBP amb un o més psicofàrmacs sembla ser altament prevalent a les residències, on el risc de contagi i de pneumònia és més alt.

Els analgèsics opiacis, els antipsicòtics i els antidepressius tenen efectes sobre el cor, i allarguen l’interval QT de l’ECG. Azitromicina i hidroxicloroquina també allarguen l’interval QT, i l’addició d’aquests fàrmacs al tractament del pacient pot ser causa de problemes.

Conclusions

Diversos medicaments de consum comú, com antipsicòtics i antidepressius, analgèsics opiacis, anticolinèrgics, gabapentinoides, inhibidors de la bomba de protons i corticoides inhalats poden incrementar el risc de pneumònia en 1,2 a 2,7 cops.

Els pacients d’edat avançada tenen major probabilitat de rebre un o més d’aquests fàrmacs. Amb freqüència aquests tractaments són ineficaços, són prescrits durant períodes innecessàriament llargs, a dosis errònies o per a indicacions no autoritzades.

Tot i que el consum d’aquests fàrmacs mostra àmplia variabilitat internacional, la seva prevalença d’ús en les persones d’edat avançada és sovint de més del 10%, i en ocasions arriba al 40-50%. Sent aquest consum tan elevat, amb una incidència basal elevada d’infecció vírica i de pneumònia poden tenir un efecte negatiu significatiu sobre la salut pública, i el nombre de víctimes pot ser de l’ordre de centenars per milió d’habitants.

En la situació actual de pandèmia, els tractaments innecessaris i nocius han de ser revisats i eventualment aturats.

• És urgent revisar i aturar temporalment el consum de psicofàrmacs (sobretot antipsicòtics), fàrmacs anticolinèrgics i analgèsics opiacis, i fer seguiment del pacient.
• És especialment important revisar la medicació de les persones que viuen en residències.
• Durant l’actual pandèmia de COVID-19, tots els medicaments han der ser críticament revisats, i desprescrits quan sigui possible, amb la finalitat de disminuir no només el risc de pneumònia i les seves complicacions, sinó també altres efectes adversos que són causa freqüent d’ingrés hospitalari (per exemple, fractures).
• És urgentment necessari realitzar revisions sistemàtiques detallades d’assajos clínics i estudis observacionals sobre l’associació entre exposició a fàrmacs i risc de pneumònia i les seves complicacions.
• També és necessari organitzar col·laboració amb la finalitat de donar suport als professionals sanitaris per a l’ajustament dels plans de medicació a la situació de pandèmia, i desenvolupar col·laboració internacional en investigació observacional dels factors de risc de pneumònia i de mort per pneumònia.

Font: Professor Joan Ramon Laporte i Professor David Healy

Notícia traduïda per l’ASSCAT