Malaltia hepàtica per fetge gras no alcohòlic i per esteatohepatitis no alcohòlica

La malaltia hepàtica per greix no alcohòlica (EHGNA) és la causa més freqüent d’hepatopatia crònica en el nostre medi i es preveu un increment de la seva incidència en els propers anys associada al increment de l’obesitat i la síndrome metabòlica.

Aquesta guia de pràctica clínica proposa recomanacions sobre el diagnòstic i en especial marcadors no invasius, així com en el maneig i seguiment d’aquesta malaltia. La intervenció dietètica basada en la dieta mediterrània i el canvi de l’estil de vida constitueixen el pilar del tractament de l’EHGNA, però encara falta per elucidar si la composició de la dieta pot influir en la millora de la malaltia més enllà de la pèrdua de pes. El tractament amb fàrmacs ha de restringir-se als pacients amb esteatohepatitis i fibrosi significativa que no aconsegueixen resolució de l’esteatohepatitis després d’una intervenció amb dieta i exercici físic durant un any. Nous fàrmacs encara en fases inicials de desenvolupament han demostrat ser superiors a placebo. Per últim, l’impacte de l’EHGNA en la indicació de trasplantament hepàtic, la viabilitat de l’empelt i la recidiva d’EHGNA de novo després del trasplantament, així com l’incrementat risc cardiovascular determinen tot el procés peritrasplantament hepàtic. Aquesta guia de pràctica clínica s’ha elaborat després de la I Reunió de Consens sobre EHGNA amb un panel d’experts nacionals i internacionals a Sevilla i tenen com a objectiu proposar recomanacions basades en l’evidència científica disponible pel maneig d’aquests pacients.

Introducció

La malaltia hepàtica per greix no alcohòlica (EHGNA) s’ha convertit en la causa més freqüent de malaltia hepàtica crònica en nens i adults, associada amb l’epidèmia mundial d’obesitat i síndrome metabòlica (SMet), i és una causa creixent de malaltia hepàtica avançada a Europa. En els propers anys, l’EHGNA i la malaltia hepàtica alcohòlica es convertiran en les causes més prevalents d’hepatopatia crònica en el nostre medi. La incidència de nous casos d’hepatopatia per hepatitis C i hepatitis B disminuiran dràsticament donada l’eficàcia dels nous agents antivirals d’acció directa i la vacunació universal de l’hepatitis B. Els factors associats amb el risc incrementat de progressió de la malaltia hepàtica inclouen: consum d’alcohol i factors genètics i ambientals, com edat, sexe, hàbits dietètics i estat nutricional. La intervenció dietètica i el canvi de l’estil de vida constitueixen el pilar de tractament de l’EHGNA. La incorporació de mesures encaminades a mantenir aquests canvis de l’estil de vida al llarg del temps constitueix un gran repte.

Aquestes guies de pràctica clínica s’han elaborat després de la I Reunió de Consens sobre EHGNA celebrada al maig del 2016 a Sevilla, sota l’auspici de l’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge (AEEH) i amb la col·laboració d’un panel d’experts nacionals i internacionals. Tenen com a objectiu proposar recomanacions sobre el maneig de la malaltia per EHGNA i respondre preguntes clau per a la pràctica clínica de gastroenterologia, hepatologia, medicina interna i atenció primària.

L’evidència i les recomanacions d’aquesta guia s’han establert d’acord als nivells: A (alt), B (moderat), C (baix) i graus: fort (1), dèbil (2).

Les recomanacions inicials després de la Reunió de Consens sobre el grau d’evidència científica van ser avaluades posteriorment per un jurat d’experts per assegurar la major objectivitat possible de les mateixes.

Conclusions

L’EHGNA inclou un ampli espectre de malalties que van des de l’esteatosi hepàtica simple a l’EHGNA amb fibrosi. L’EHGNA pot evolucionar a fibrosi avançada, cirrosi i CHC, amb una mortalitat del 10-12% als 10-15 anys del diagnòstic. Les comorbiditats dels pacients amb EHGNA condicionen la seva supervivència, tenint com a denominador comú la RI i el

SMet, de forma que la principal causa de mort d’aquests pacients és la malaltia coronària, seguida de les neoplàsies extrahepàtiques i l’associada a CH. L’EHGNA és la causa més comuna de fibrosi i cirrosi en pacients amb elevació inexplicada de transaminases.

L’EHGNA en els nens és un problema creixent que en alguns països desenvolupats està arribant a dimensions epidèmiques, sent la causa més comuna de malaltia hepàtica en la infància. Encara que la història natural de l’EHGNA en nens és menys coneguda que en adults, cobreix el mateix espectre de manifestacions en la seva història natural. El diagnòstic de certesa segueix sent la biòpsia hepàtica, i emprar un protocol de diagnòstic internacionalment acceptat, com l’score de Kleiner, o la més recent classificació histopatològica SAF, disminueix la variabilitat interobservadora i permet una millor classificació histològica amb finalitats terapèutiques i pronòstic. No es recomana la realització de biòpsia hepàtica pel cribratge. Els biomarcadors, els índexs no invasius o el CAP són d’utilitat, així com els mètodes basats en l’elastografia per detectar fibrosi i esteatosi. Determinats marcadors genètics, com els SNPs localitzats en els gens PNPLA3 i TM6SF2, presenten una probabilitat incrementada de desenvolupar estadis més agressius de la malaltia.

Són necessaris estudis que validin mètodes de diagnòstic no invasiu, com els biomarcadors radiològics basats en la RM. El canvi en estil de vida basat en la dieta mediterrània i l’exercici físic són el pilar de tractament d’aquests pacients i han d’estar orientats a induir pèrdues de pes superiors al 10%. No obstant, taxes entre el 7% i el 10% han de produir també beneficis a nivell hepàtic i sobre factors de risc cardiometabòlics. D’altra banda, s’ha d’avaluar i tractar tots els factors de risc cardiovascular associats, com la dislipèmia aterogènica, la HTA o la DM.

El tractament farmacològic ha d’aconseguir els objectius de resolució de l’esteatohepatitis i regressió de la fibrosi, i ha de ser emprada en aquells casos sotmesos a dieta i exercici físic sense resposta terapèutica en un any. El tractament farmacològic no està indicat en pacients amb esteatosi simple. El desenvolupament de nous fàrmacs, alguns en assajos clínics en fase iii, hauran en un futur de definir les recomanacions basades en l’evidència. Degut a l’alta associació de l’EHGNA amb DM, obesitat, HTA, malaltia cardiovascular i morbiditat peritrasplantament, es recomana una minuciosa anàlisi del risc cardiovascular en els pacients amb EHGNA candidats a TH. La utilització d’inhibidors de mTOR no és de primera elecció en pacients amb EHGNA degut al seu efecte negatiu sobre el perfil lipídic.

En conclusió, són necessaris nous estudis epidemiològics que avaluïn la prevalença real actual en el nostre medi de l’EHGNA, desenvolupament de mètodes de diagnòstic no invasius fiables i reproduïbles, així com completar els assajos clínics en marxa amb fàrmacs (com elafibranor, àcid obeticòlic o semaglutida) que actuen sobre diferents dianes terapèutiques implicades en la patogènia de l’EHGNA. Els pacients amb EHGNA i fibrosi es podrien beneficiar d’aquests fàrmacs amb l’objectiu de canviar la història natural i millorar el pronòstic de l’EHGNA.

Per llegir l’article complet en castellà i en PDF, cliqueu aquí.

Font: Gastroenterología y Hepatología

Referència: https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2017.12.003

Article adaptat per l’ASSCAT