Malaltia hepàtica per fetge gras no alcohòlic i per esteatohepatitis no alcohòlica

Els resultats informats pels pacients (PRO, sigles en anglès de Patients Reported Outcomes) s’utilitzen per mesurar l’experiència dels pacients amb la seva malaltia.

No obstant, hi ha poques dades PRO en els pacients amb NASH. En aquest article es recopilen dades en persones que participaven en assajos clínics per tenir diagnòstic de NASH amb fibrosi avançada.

Mètodes

S’analitzen els resultats aportats per 1.667 pacients (58±9 anys, 40% homes, 52% amb cirrosi, 74% amb diabetis) diagnosticats de NASH i fibrosi avançada o amb cirrosi compensada (estadi metavir, F3 o F4) i que participaven en assajos clínics de fase 3 per investigar nous tractaments i que van completar qüestionaris de qualitat de vida (SF-36, CLDQ-NASH, EQ-5D o WPAI: SHP) abans de l’inici del tractament.

Resultats

En comparació amb els pacients amb fibrosi F3, una major proporció de pacients amb fibrosi F4 eren dones, eren blanques, tenien més comorbiditats hematològiques i gastrointestinals i tenien diabetis tipus 2. Les puntuacions mitjanes en les àrees relacionades amb la salut física van ser significativament més baixes que en les de la població general: els pacients amb fibrosi F4 van tenir pitjors puntuacions en el qüestionari que els pacients amb fibrosi F3.

En relació amb els resultats dels qüestionaris genèric i específic, aquells amb fibrosi F4 van tenir puntuacions més baixes en tots els dominis del CLDQ-NASH, i també en les àrees relacionades amb la salut física del SF-36 i EQ-5D en comparació amb els pacients amb fibrosi F3. A l’anàlisi estadística, els factors associats independentment amb puntuacions més baixes van incloure cirrosi, sexe femení, índex de massa corporal més alt, antecedents de tabaquisme i diabetis o altres comorbiditats.

Conclusions

Els resultats en els qüestionaris de qualitat de vida en relació amb la salut percebuda, en pacients que van participar en els assajos clínics, tenint diagnòstic de NASH i fibrosi avançada són significativament més baixos. El tractament de pacients amb NASH ha de centrar-se en millorar no només els resultats clínics i analítics, sinó també la càrrega dels símptomes quantificables i la qualitat de vida relacionada amb la salut.

Introducció

L’esteatohepatitis no alcohòlica (NASH, en les seves sigles en anglès) s’està convertint ràpidament en la causa més comuna de malaltia hepàtica crònica, cirrosi i carcinoma hepatocel·lular (CHC) i una indicació principal pel trasplantament de fetge als Estats Units i a Europa. La majoria dels pacients amb NASH tenen síndrome metabòlica, encara que alguns pacients poden tenir NASH en absència d’obesitat i altres alteracions metabòliques manifestes. La història natural de NASH pot ser complexa, amb pacients que experimenten una trajectòria progressiva de la seva fibrosi hepàtica associada, en la gran majoria. La taxa d’aquesta progressió no és uniforme, i alguns pacients experimenten una progressió ràpida, mentre que en altres, la malaltia segueix un curs més lent. En particular, sembla que els pacients amb múltiples components de la síndrome metabòlica podrien progressar més ràpid. En resum, la càrrega clínica de la cirrosi relacionada amb NASH i les seves complicacions, com la mortalitat relacionada amb el fetge, està augmentant.

A més d’aquesta càrrega clínica, la NASH podria potencialment representar una càrrega econòmica, donat que a més, la NASH pot afectar negativament la qualitat de vida relacionada amb la salut dels pacients (CVRS) i altres resultats sobre la seva salut informats pels pacients (PRO). Malgrat disposar d’informacions amb evidència científica sobre l’impacte clínic de la NASH, són escassos els estudis que avaluïn l’impacte de la malaltia en la CVRS. Per tant, l’objectiu de l’estudi va ser avaluar la CVRS en pacients amb NASH comprovada histològicament mitjançant l’ús d’una sèrie d’instruments (qüestionaris) ben validats.

El que es necessita saber:

Antecedents

Els pacients amb afeccions cròniques sovint tenen un deteriorament de la qualitat de vida relacionada amb la salut. La magnitud d’aquesta discapacitat varia segons el tipus i la gravetat de la malaltia.

Hipòtesi

Els pacients amb NASH i fibrosi avançada tenen un deteriorament significatiu de la qualitat de vida que és encara major en aquells amb cirrosi.

Implicacions per a la cura del pacient

La fibrosi és l’única característica histològica de NASH associada a complicacions a llarg termini en els pacients amb NASH, incloent el deteriorament de la seva qualitat de vida relacionada amb la salut. Per això, la càrrega de la malaltia s’alleujarà més amb un eventual tractament l’objectiu del qual sigui millorar la fibrosi en pacients amb NASH.

Debat i arguments

Aquesta és una avaluació en profunditat dels resultats de CVRS percebuda en els pacients amb NASH i fibrosi avançada en base als resultats de les seves biòpsies hepàtiques. En aquest estudi, es va utilitzar un instrument genèrica de CVRS (SF-36), un instrument de CVRS específic de la malaltia (CLDQ-NASH) i un instrument de productivitat laboral (WPAI). També es van calcular els paràmetres d’utilitats de salut mitjançant l’ús d’un instrument dissenyat específicament (EQ-5D) i un algoritme de mapeig publicat prèviament per a l’instrument SF-36 que llançar puntuacions d’utilitat SF-6D.

Els resultats mostren clarament que els pacients amb NASH avançada tenen un deteriorament greu de la seva CVRS i de la seva productivitat laboral en comparació amb la població general al comparar amb les puntuacions normatives del SF-36. Això és consistent amb les dades de pacients amb altres malalties hepàtiques com l’hepatitis C, on la presència de fibrosi o cirrosi es va associar amb pitjors resultats de CVRS percebuda.

D’altra banda, aquest estudi en la malaltia hepàtica mostra una diferència dels descobriments en la CVRS entre els pacients amb fibrosi avançada vs. els resultats dels pacients amb cirrosi histològica. Aquesta diferència va ser documentada principalment pels resultats del qüestionari específic CLDQ-NASH, que dóna fe de la seva millor capacitat de discriminació. És important tenir en compte que la prevalença de la majoria de les comorbiditats va ser similar entre els dos grups F3 i F4, el que suggereix que la fibrosi NASH era el principal impulsor de l’alteració observada de la CVRS.

En aquest estudi, també es va descobrir que les dones, tenien pitjors resultats en la CVRS i també en fumadors i en pacients amb comorbiditats com diabetis, obesitat i malalties psiquiàtriques. Novament, l’impacte d’aquests factors en els qüestionaris de CVRS és similar al reportat per a l’hepatitis C crònica.

A més de les puntuacions de CVRS més baixes en els pacients amb NASH comprovada per biòpsia, s’han realitzat observacions quant a la CVRS en pacients amb NASH avaluats mitjançant scores ELF elevats (mètodes no invasius per avaluar la fibrosi). Aquest descobriment no només corrobora l’associació dels resultats de la CVRS amb les dades histològiques, sinó que també permet la validació indirecta del score ELF com una correlació precisa de la fibrosi hepàtica i els resultats de la CVRS.

En aquest context, degut a la falta d’associació de la CVRS amb altres característiques histològiques característiques de NASH (inflamació lobular, degeneració cel·lular o esteatosi), sembla que el principal impulsor del deteriorament de la CVRS en la NASH és la fibrosi. Això es suma a l’evidència que l’estadi de fibrosi és també l’únic predictor de mortalitat relacionada amb el fetge amb NASH.

Entre les limitacions de l’estudi s’ha de mencionar que la població d’estudi va ser altament seleccionada i també per una falta de controls que no siguin NASH o pacients en etapes més precoces de NASH. Tanmateix, encara que aquestes dades també podrien ser valuosos, els pacients amb NASH avançada tenen una necessitat urgent de tractament per millorar els seus resultats clínics i també els reportats pels pacients.

La font de dades, que és l’entorn d’un assaig clínic, limita la possibilitat de generalitzar aquests resultats a pacients atesos en pràctiques del món real. A més, degut a que tots els pacients havien de complir amb criteris estrictes d’inclusió pels assajos clínics, es van excloure els pacients amb NASH amb comorbiditats significatives o en tractament amb certs medicaments. Per tant, és important que aquests resultats es dupliquin posteriorment en una població de pacients més àmplia i diversa. No obstant, és possible que els pacients amb NASH amb fibrosi avançada i comorbiditats significatives tinguin puntuacions en la seva CVRS percebuda encara més baixes.

Finalment, en l’actualitat, no es disposa de les dades evolutives longitudinals que vinculin la progressió o regressió de la NASH i fibrosi amb canvis en les puntuacions de CVRS. En aquest context, és important tenir en compte que en un informe preliminar derivat d’un estudi de fase 2 del mateix fàrmac van observar que les puntuacions de CVRS van millorar en pacients en els quals disminuïa la seva fibrosi. Degut a que els actuals estudis de fase 3 encara estan en curs, les dades relatives a la CRVS percebuda durant el tractament i el postractament amb referència a la dinàmica de la malaltia s’informaran en el futur.

En conclusió, els pacients amb NASH i fibrosi avançada que van ser seleccionats per ser inclosos en assajos clínics de selonsertib experimenten un deteriorament de la CVRS i en la productivitat laboral, i la presència de cirrosi afecta encara més a la seva salut percebuda. A mesura que es desenvolupin noves opcions terapèutiques per a pacients amb NASH, haurien de millorar-se no només els resultats clínics sinó també els reportats pels pacients. Aquestes dades poden informar als pacients, metges i als responsables polítics sobre la càrrega total de la malaltia i també el benefici integral del tractament.

Font: Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17:2552–2560

Referència: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2019.02.024

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT