Major vulnerabilitat i simptomatologia atípica en pacients grans amb COVID-19

11/05/2020 | Notícies de premsa

El grup integrat per adults grans, especialment aquells que viuen en residències, ha estat el més colpejat pels efectes de la COVID-19. En ells la clínica presenta peculiaritats diferents a las de la resta de la població, i també es donen altres factors que influeixen en què es produeixi major letalitat.

D’igual manera, l’afectació tant física com emocional derivada de l’actual situació de confinament pot ser més intensa en aquest grup.

Amb l’objectiu d’analitzar aquests aspectes i actualitzar les últimes dades sobre la repercussió de la pandèmia en el pacient crònic gran, la Societat Espanyola de Metges d’Atenció Primària (SEMERGEN) va organitzar una nova edició de la trobada en streaming  SEMERGENVIVO, que va comptar amb la participació d’especialistes dels diversos nivells sanitaris (assistencial, residencial i hospitalari).

Els experts van coincidir en què quan els adults grans es contagien són més vulnerables a la malaltia, com reflecteix el fet que en aquest col·lectiu hi hagi més ingressos, sent l’estada hospitalària més llarga i complicada, amb major derivació a unitats de cures intensives; així mateix, la letalitat és major, el que podria implicar que la COVID-19 seria una patologia diferent en el pacient adult gran.

Respecte a aquesta peculiaritat, el Dr. Juan Carlos Durán, vicepresident de la Societat Andalusa de Geriatria i Gerontologia, va comentar. “Aquells que tractem a la població geriàtrica institucionalitzada, en la seva majoria amb demència, hem comprovat com en molts casos la malaltia cursa de forma atípica, amb febrícula (no febre alta), astènia i falta de força, entre d’altres símptomes. Així mateix, i concretament en pacients amb demència, hem observat que amb freqüència el deteriorament cognitiu és més brusc, amb síndrome confusional aguda”.

El Dr. Durán va opinar que aquestes manifestacions plantegen la necessitat que qualsevol canvi en l’estat basal de la persona gran posi en alerta als clínics sobre un possible contagi, especialment en el cas de les residències d’adults grans.

“Un altre aspecte a tenir en compte és que aquests pacients són pluripatològics i estan polimedicats, és a dir, presenten comorbiditats que no es donen en altres grups. Una dada important en aquest sentit és que s’ha vist que el 14,5% dels adults grans contagiats per coronavirus va tenir l’antecedent d’haver anat a un centre sanitari els dies previs al contagi”, va afegir el Dr. Javier Benítez, membre del Grup de Treball de Tutors i de Cronicitat i Dependència de SEMERGEN, qui va moderar la trobada.

Homeòstasi, citoquines i dany vascular: cercle viciós de l’alta letalitat

El Dr. Benítez va posar sobre la taula la importància de plantejar la forma en què la malaltia incideix en la resposta immunològica base d’aquests pacients, tenint en compte que es tracta d’una població més vulnerable al virus, i davant d’evidència que el seu estat immunològic es veu clarament alterat per aquest.

A aquest respecte, el Dr. Jesús Santianes, geriatra i metge d’atenció primària, i coordinador del Grup de Treball de SEMERGEN, Cronicitat i Dependència, va explicar que la capacitat d’homeòstasi disminuïda en els adults grans i la immunosenescència afavoreixen pitjor resposta inicial a la infecció per coronavirus, el que condiciona el dany pulmonar i la cascada de citoquines inflamatòries que actuen també a nivell pulmonar, creant així un cercle viciós que predisposa major afectació.

Quant a quina seria la principal causa que justifiqui l’elevat nombre de morts que s’estan registrant en aquest grup poblacional, el Dr. Santianes va comentar: “Sense ser simplistes ni limitar-nos a una sola causa, els resultats tant dels últims estudis com de les autòpsies que es comencen a realitzar estan posant de relleu la importància del dany vascular com a causa última de la mort”.

L’especialista també va explicar que s’ha demostrat l’existència de dany endotelial associat a les citoquines, les quals ocasionen disfunció en la paret arterial que afavoreix la formació de trombes intravasculars. “Es tracta d’un dany microvascular disseminat que produeix microinfarts a nivell renal, intestinal, esplènic i de les extremitats, entre d’altres territoris del pacient, el que condueix a una fallida multiorgànica, que seria la causa última de la mort”.

A Espanya el 68% de les morts es produeix en residències de grans

“La població major de 65 anys és la més castigada pel SARS-CoV-2, no només al nostre país, sinó també en alguns del nostre entorn, com a Portugal, França, Regne Unit i Alemanya, entre d’altres”, va afegir el Dr. Benítez.

“Les xifres reflecteixen que el 80% dels morts per aquesta causa són majors de 70 anys, i es sap que les morts que es produeixen en residències d’adults grans suposen el 68% del total de morts, dada que resulta aclaparadores”.

El Dr. Benítez va destacar que l’elevat d’aquestes xifres va portar al govern espanyol a emetre una ordre ministerial amb l’objectiu de regular i unificar el registre d’aquests morts, el que ha permès conèixer de forma més precisa aquesta dada, segons el qual la comunitat de Madrid integra el 73% de totes les morts en residències d’adults grans, seguida de Catalunya, Castella i Lleó, i La Manxa.

La demència, factor de major afectació en residències?

Com es va comentar a la trobada, un elevat percentatge d’adults grans que viuen en residències presenta demència, i en ells l’alteració de l’estat cognitiu és molt important, el que portaria a plantejar si aquests pacients tindrien pitjor pronòstic en cas de contagi.

“En general, el perfil dels ingressats en les residències d’adults majors és propici a major afectació, ja que es tracta del grup de població de més edat, més fràgil, i molts d’ells amb deteriorament cognitiu important”.

L’especialista va destacar que a això s’ha d’afegir que la infraestructura d’aquests centres afavoreix el contagi, d’una banda, perquè els residents comparteixen entorn i usen les mateixes instal·lacions, i d’altra banda, perquè els professionals sanitaris encarregats de la seva cura poden ser vectors de transmissió.

En relació amb aquest últim, el Dr. Durán va destacar la gran sensació de culpabilitat que experimentin els treballadors d’aquests centres sociosanitaris quan, al ser asimptomàtics, sense saber-ho afavoreixen els contagis entre els residents: “Hem lluitat molt per a què es realitzin proves de detecció a aquests professionals sanitaris, i de fet, ja s’estan fent. Segurament si les proves ràpides haguessin arribat abans, la mortalitat hauria estat més baixa”

D’altra banda, el Dr. Durán va comentar que s’ha comprovat que en els casos de contagi de COVID-19 en residències, els pacients més afectats són els que presenten demències, que manifesten un impacte de major gravetat, i més complicacions que la resta; “però en la meva opinió, això és degut en gran mesura a la deambulació erràtica i al trastorn de conducta que caracteritzen a aquest subgrup, més que a qualsevol altra causa que afavoreixi aquesta major afectació”.

Davant d’això, va sorgir la qüestió de com han afectat el sistema d’alarma i el confinament a les residències d’adults grans.

“Abans del decret es van prendre mesures en aquestes institucions, com la restricció de visites a familiars o la vestimenta dels professionals que treballen en aquests centres. Posteriorment es van protocol·litzar aspectes com major assistència mèdica i coordinació amb els centres de salut a través de les infermeres d’enllaç, i amb els hospitals, amb clars criteris de derivació dels residents. També es va produir gran sectorització dels residents, ben classificats, segons dicta l’ordre ministerial publicada al Butlletí Oficial de l’Estat”, va comentar el Dr. Durán.

Pel metge, és fonamental estar molt alerta amb aquesta població, especialment davant l’eventualitat d’un nou brot de la malaltia: d’aquesta forma es pot fer un diagnòstic precoç mitjançant la disponibilitat de proves que informin en quins pacients s’exigeix l’aïllament. Hi ha hagut gran ensenyament quant a sectorització i aïllament de contagiats front als quals estan nets, però les residències de grans són molt heterogènies, i és necessari concretar les mesures a cada centre.

En aquest sentit, el Dr. Benítez va apuntar que la pandèmia ha posat en evidència la mínima intervenció sanitària que existeix en aquestes institucions: “En molts casos el medi residencial no ha pogut donar la resposta adequada a la urgència assistencial que ha suposat la COVID-19, el que fa rellevant una revisió de la seva situació, així com donar un nou enfocament a aquests centres sociosanitaris”.

Protocols i derivació a unitats de cures intensives del pacient gran

El tema dels recursos assistencials que s’estan contemplant en el maneig de l’adult gran amb coronavirus també va ser debatut pels experts. El Dr. Durán es va referir als aspectes bioètics que es tenen en compte en aquest grup de pacients: “Es realitza una valoració geriàtrica integral amb eines que estimen la fragilitat i el pronòstic d’aquestes persones, per evitar així la discriminació etària o d’un altre tipus. Hi ha molts majors de 75 anys sense comorbiditats importants, amb qualitat i esperança de vida molt altes, que han de tenir accés als mateixos recursos que altres persones més joves”.

L’especialista va continuar: “Pel contrari, hi ha majors que es troben en molt mal estat i necessiten ajuda i cures molt exigents, i en els quals no s’ha de practicar una medicina molt agressiva. Aquestes consideracions han de donar-se sempre, en el context COVID-19 i fora d’ell, amb altres patologies greus. En la meva opinió, sempre s’ha d’avaluar de forma personalitzada i no caure en l’acarnissament terapèutic. És per això que el pla individual de tractament s’ha de protocol·litzar per escrit en les residències d’adults grans, senyalant a aquells que requereixen cures pal·liatives, els quals han de ser pautats pel metge que els tracta i que és qui millor coneix al pacient”.

Quant als protocols que es segueixen pel trasllat a unitats de cures intensives, el Dr. Santianes va coincidir en què la valoració geriàtrica, no només en funció de l’edat, és fonamental, degut a l’àmplia varietat de pacients i perfils que presenta aquest grup poblacional. “Ja abans de l’actual crisi sanitària aquest era un dilema que ens plantejàvem a diari en els serveis d’urgències. Almenys en el cas dels hospitals terciaris, en col·laboració amb altres serveix sempre fem valoració funcional, cognitiva i geriàtrica per veure fins on es pot arribar amb cada pacient. Aquesta és una pràctica molt assumida, de forma que l’edat no és l’únic criteri que determina l’ingrés del pacient a la unitat de cures intensives”.

Teleassistència, confinament i pautes de desescalada en aquest subgrup

Continuant amb l’abordatge assistencial que s’està donant a aquests pacients, el Dr. Benítez va recordar que actualment en atenció primària gairebé tota l’atenció es realitza per via telefònica: “Estem constatant una por generalitzada a anar a l’hospital, i ha caigut considerablement el nombre de persones que van a urgències, degut a que en aquest moment l’àmbit assistencial és considerat com un focus de contagi, i aquesta pot afavoreix que s’estiguin donant casos d’ictus i infarts de miocardi que no es tracten en els centres sanitaris, amb les conseqüències que això suposa”.

Així mateix, el Dr. Benítez va fer al·lusió a que l’estat d’alarma ha propiciat una eliminació de les traves existents per a què els pacients anticoagulants (un alt percentatge d’adults majors) puguin accedir més fàcilment al tractament amb els nous anticoagulants, que no precisen d’un control tan estret i permanent.

D’altra banda, i davant l’interrogant que els efectes psicològics del confinament i l’aïllament siguin més intensos en l’adult gran, el Dr. Santianes va senyalar: “Rotundament sí. Tot el que suposi alteració de les seves rutines i del seu entorn produeix una afectació important en aquests pacients des del punt de vista emocional, però també a nivell de la seva condició física, degut sobretot a la limitació molt marcada de l’activitat. Per això, en tota la població, però especialment en aquest grup, és important augmentar l’activitat física domiciliària, sent l’aspecte més rellevant la deambulació, però també fer exercici de força amb moviments amplis de les cintures escapular i pèlvica”.

Finalment, i davant la imminència de l’entrada en vigor de la mesura que permet a la població sortir al carrer durant certes franges horàries al dia per donar passejos o fer esport (vigent a partir del 2 de maig), els experts van manifestar la seva opinió respecte a la conveniència o no d’estendre aquesta habilitació als adults grans de les residències, deixant-los sortir i permetent les visites. Tant el Dr. Durán com el Dr. Santianes van incidir en la necessitat de reservar fora d’aquesta mesura i mantenir el confinament tant en aquest grup com en els grans dependents, mesures que coincideixen amb les establertes en el Butlletí Oficial de l’Estat.

“No s’ha d’oblidar que encara estem en plena pandèmia, amb un nombre important de morts tots els dies, així que s’ha d’anar poc a poc. Pel bé dels grans i per assegurar la seva salut, hem de ser molt cautes en aquesta desescalada”, va expressar el Dr. Durán.

Butlletí Oficial de l’Estat de l’1 de maig: informació pel grup de grans

  • La mesura que permet la sortida domiciliària per passejar o practicar no és aplicable als residents en centres sociosanitaris de grans.
  • Els majors de 70 anys, així com les persones que requereixin sortir acompanyades per motius de necessitat, podran practicar esport individual o passejar en les franges horàries compreses entre les 10:00 i les 12:00 hores, i les 19:00 i les 20:00 hores.
  • Els majors de 70 anys podran sortir acompanyats d’una persona amb la qual convisquin, amb edats, entre 14 i 70 anys.

 

Font: medscape.com

Notícia traduïda per l’ASSCAT

11/05/2020

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Related Post