La detecció de l’abús d’alcohol en totes les persones que ingressen per urgències és factible i identifica a pacients amb alt risc de malaltia hepàtica. Experiència de Portsmouth, Anglaterra

El consum d’alcohol representa una elevada càrrega de l’atenció mèdica a tot el món. La malaltia hepàtica associada amb l’alcohol (ALD, en les seves sigles en anglès) és una causa creixent de cirrosi hepàtica en especial al nord d’Europa i al Regne Unit.

El 2014, la revista mèdica The Lancet va encarregar una revisió externa de la malaltia hepàtica al Regne Unit i es van trobar que existien grans dificultats en la detecció de la malaltia hepàtica associada amb l’alcohol. En resposta a aquests descobriments, Westwood et al. van dur a terme un estudi per avaluar la viabilitat d’un programa de detecció del dany per alcohol en els pacients hospitalitzats i identificar aquells que tenen un major risc d’ALD.

L’estudi observacional retrospectiu de Westwood et al. es va dur a terme en un únic hospital de malalts aguts a Portsmouth, Anglaterra, un àrea del Regne Unit amb els pitjors resultats de la nació per danys mèdics relacionats amb l’alcohol i les taxes més altes de morts per ALD. L’estudi es va realitzar al llarg de 3 anys i va donar com a resultat la detecció d’una mica més de 50.000 pacients, dels quals el 91% va completar l’avaluació d’abús d’alcohol. Els autors van emprar un test per a l’avaluació del consum d’alcohol, prova d’alcohol de Paddington. El personal d’infermeria que va realitzar l’admissió va recollir informació sobre el tipus d’alcohol consumit, la freqüència i la quantitat màxima diària, si l’admissió es va considerar relacionada amb l’alcohol i qualsevol signe de privació d’alcohol. L’avaluació electrònica del test va produir una puntuació que va dividir als pacients segons el risc, en risc baix, creixent i alt de patir complicacions relacionades amb l’alcohol. Els pacients en la categoria de baix risc no van tenir cap altra intervenció. Els pacients en la categoria de risc creixent van ser referits a un equip d’intervenció d’alcohol de la comunitat per a una intervenció breu i de suport. Els pacients en les categories de major risc van ser remesos automàticament a un servei d’infermeria especialitzat en alcohol, format per cinc infermeres a temps complet, 8 hores al dia, 7 dies a la setmana, 365 dies a l’any.

Els resultats van indicar que l’enfoc emprat va ser factible. Aquells que no van ser avaluats tendien a estar més malalts, amb una taxa de mortalitat més alta i un estat mental més deficient, i van ser donats d’alta el mateix dia o ingressats a l’hospital. Els pacients que van obtenir puntuacions més altes en l’avaluació del risc d’alcohol també van patir més ingressos a urgències i hospitalaris que els pacients de menor risc. És important destacar que la proporció d’admissions atribuïbles a les complicacions relacionades amb l’alcohol va ser substancialment major, del 22% per aquells en la categoria d’alt risc en comparació amb menys del 3% per aquells en la categoria de menor risc. Aproximadament el 73% de tots els pacients amb una avaluació inicial d’alt risc d’alcohol van completar les visites de referència per a pacients ambulatoris. Una comparació dels canvis en el consum d’alcohol després de la intervenció pel grup d’alt risc va mostrar una disminució tant en els visitats com en els no visitats per l’equip d’infermeria. Es va observar una diferència en el consum d’alcohol entre els grups de només 3 unitats d’alcohol que es va considerar un efecte petit i no estadísticament significatiu degut a la mida de la mostra.

Aquest estudi és impactant per diverses raons. Primer, demostra que la detecció universal de l’abús d’alcohol en un hospital d’urgències mèdiques no només és factible, sinó que també identifica amb precisió als pacients amb diferents nivells de risc de complicacions relacionades amb l’alcohol. L’estratificació de l’avaluació de l’ús de l’alcohol va ser particularment útil perquè els autors també van estratificar la seva intervenció en funció dels resultats obtinguts en el test inicial, allunyant-se d’un model de tractament d’alcohol de talla única, realitzant una intervenció a mida segons la gravetat. Això no només demostra la viabilitat de la detecció, on el 90% va poder ser examinat, sinó que també demostra l’efectivitat d’aquest programa de detecció per connectar amb un tractament ambulatori als pacients en risc per consum d’alcohol. En segon lloc, un número sorprenentment alt de pacients (73%) en el grup de major risc va completar l’avaluació ambulatòria. Aquest percentatge de casos és molt més alt que les taxes informades d’accés al tractament per abús de substàncies que oscil·len entre el 7% i el 8%.

El mecanisme que va afavorir l’elevada taxa de captació dels pacients en risc no està clar. En tercer lloc, els autors van oferir una breu ullada a l’efectivitat de la intervenció, informant que el consum total d’alcohol va disminuir en aquells que van ser atesos per l’equip de recuperació ambulatòria d’alcohol, tot i que els resultats no van ser significatius entre els grups degut a la mida de la mostra. L’estudi es va veure limitat per l’escassa descripció del contingut de la intervenció, donat que és necessari determinar per què, i malgrat l’aparent bona acceptació de la derivació, va haver-hi un efecte de tractament atenuat. A més, alguns pacients amb puntuacions del test corresponent al grup de risc creixent també van ser atesos per l’equip d’infermeria i aquesta classificació no es va explicar completament.

Finalment, si es busca i es diagnostica un consum perjudicial d’alcohol, s’ha d’estar preparat per ajudar als pacients a gestionar l’ús problemàtic quan se li trobi. Per tant, perquè els programes universals de detecció siguin efectius, es requereix implantar una sòlida infraestructura tant per a pacients hospitalitzats com ambulatoris per a control i tractament dels pacients un cop que s’identifiquen. Els autors proporcionen un programa útil sobre com això es podria aconseguir en base a tres components:

(1) Protocols de detecció precisos i eficients integrats electrònicament en el sistema de salut i en el flux de treball.

(2) L’estratificació del consum d’alcohol en risc baix, mitjà i alt amb referències específiques ja validades i basades en l’estratificació del risc.

(3) Equips d’intervenció dedicats als pacients ambulatoris que adapten les intervencions al nivell de risc del pacient.

Es necessiten més estudis per determinar quin tipus d’intervencions de reducció i d’abandonament de l’alcohol podrien ser més efectives en l’àmbit ambulatori per a diversos tipus de pacients i com millorar la selecció i la classificació pel tractament del dany per alcohol en diversos sistemes de prestació de serveis de salut.

Referència: Jessica L. Mellinger, Clinical Liver Disease, Vol 12, nº3, pàgs. 83-84, setembre 2018

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT