Actualment són diversos els fàrmacs dels quals disposen els hepatòlegs per tractar els pacients amb Hepatitis C, contemplant totes les situacions clíniques que puguin presentar aquestes persones i amb un altíssim índex de resposta viral sostinguda (eliminació del VHC).

El gran avanç en el coneixement del cicle vital del VHC (Virus de l’Hepatitis C) i de les característiques de les proteïnes del VHC, ha estimulat i facilitat durant aquests últims anys el desenvolupament dels nous agents antivirals d’acció directa (AAD). el VHC es replica a una velocitat molt elevada en el citoplasma de les cèl·lules que formen el fetge (hepatòcits), durant el cridant cicle vital. Aquest cicle transcorre des que el VHC s’uneix a la membrana plasmàtica de l’hepatòcit i la seva endocitosi a través d’aquesta, passant per la pèrdua de l’embolcall i la generació de la xarxa membranosa, la traducció i la replicació, l’acoblament viral i finalment el transport i l’alliberament del nou virus a l’espai extracel·lular.

La progressiva comprensió d’aquests mecanismes ha permès la identificació de dianes potencials en punts concrets del cicle vital. Es poden preveure i inhibir una sèrie de possibles objectius o dianes terapèutiques a nivell de l’entrada viral, de la replicació viral i de la formació de partícules infeccioses, actuant sobre les quals s’interromp directament la reproducció del VHC. Els objectius més obvis són la proteasa NS3 / 4A i la polimerasa NS5B del VHC. Per això la primera generació d’AAD van ser els inhibidors de la proteasa i els inhibidors de la polimerasa anàlegs de nucleòsids o no nucleósidos.También molt important ha estat el descobriment dels inhibidors del complex de replicació NS5A.

Segons la fase del cicle vital sobre la qual actuen impedint la replicació del VHC reben diferents noms agrupant-los per classes o famílies de fàrmacs.

Identifiquem tres familíes disponibles . Els noms genèrics dels farmàcs ens donen una pista, si ens fixem en la seva terminació:
1. Inhibidors de la proteasa: terminació en “previr”
2. Inhibidors de la polimerasa: terminació en “buvir”
3. Inhibidors de la proteÏna NS5A: terminació en “asvir”

Amb aquests fàrmacs es pot incidir en tres fases del procés replicatiu del VHC: inhibint la proteasa viral, inhibint la polimerasa, i inhibint la proteïna NS5A.

Un únic AAD no pot evitar per si sol la reproducció del VHC perquè aquest realitza cada dia milions de còpies de si mateix i fruit d’aquesta reproducció incontrolada algunes d’aquestes còpies podrien presentar certes variacions en la seva estructura genètica (trucades mutacions), que podrien causar que el VHC es tornés resistent als fàrmacs antivirals, és per aquest motiu que com a mínim un tractament ha de constar de dos fàrmacs de diferent família d’inhibidors. Els medicaments actuals es presenten en una sola pastilla que inclou dos o tres fàrmacs.

Els nous inhibidors tenen propietats molt favorables:
Cobertura de diferents genotips del VHC (pangenotípics) – Menor durada dels tractaments – Millors perfils de seguretat – Interaccions fàrmac-fàrmac menys pronunciades.

Després d’uns anys en què diversos règims de tractament han estat disponibles en funció del genotip de cada pacient, els medicaments més utilitzats actualment són pangenotípics (eficaços davant de tots els genotips del VHC) i és l’equip de hepatologia el que decideix amb criteris clínics el medicament més adequat per a cada pacient i la durada del tractament segons les característiques individuals de cada persona.

*Harvoni ® : sofosbuvir/ledipasvir. Sofosbuvir és un anàleg de nucleòtid que és el millor inhibidor de la polimerasa. Actua inhibint selectivament la proteïna NS5B del VHC, amb activitat pangenotípica i amb una barrera genètica a les resistències elevada. Ledipasvir actua inhibint específicament la proteïna NS5A, que participa en la replicació del genoma viral, en part a través d’interaccions amb l’ARN polimerasa depenent de l’ARN viral (NS5B). Amb aquest fàrmac es poden tractar el genotip 1 i el genotip 4. Les persones amb genotip 1a i 1b sense cirrosi poden rebre el fàrmac durant 8-12 setmanes i si tenen cirrosi entre 12-24 setmanes o 12 setmanes amb ribavirina. Les persones amb genotip 4 sense cirrosi reben el fàrmac 12 setmanes i si tenen cirrosi el reben 12 setmanes, però amb ribavirina. És un medicament de Gilead.

*Zepatier® :elbasvir/grazoprevir.  Elbasvir es un inhibidor de NS5A del VHC, que és essencial per a la replicació de l’ ARN del virus i per a l´acoblament dels virions.Grazoprevir és un inhibidor de la proteasa NS3 / 4A del VHC que és necessària per a la divisió proteolítica de la poliproteïna codificada del VHC (en formes madures de les proteïnes NS3, NS4A, NS4B, NS5A i NS5B) i és essencial per a la replicació del virus . Aquest fàrmac es pren amb o sense ribavirina (RBV) per al tractament del virus de l’hepatitis C (VHC) amb infecció crònica dels genotips 1 i 4 en adults. Per al genotip 1b la durada del tractament és de 12 setmanes i per als genotips 1a i 4 la durada és de 12 setmanes o 16 setmanes i més ribavirina. És un medicament de MSD.

*Epclusa®: sofosbuvir/ velpatasvir. Sofosbuvir és un anàleg de nucleòtid que és el millor inhibidor de la polimerasa. Actua inhibint selectivament la proteïna NS5B del VHC, amb activitat pangenotípica i amb una barrera genètica a les resistències elevada. Velpatasvir és un inhibidor de NS5A. La durada del tractament és de 12 setmanes per a tots els genotips del VHC. És un medicament de Gilead.

*Maviret® : glecaprevir / pibrentasvir. Aquest nou medicament d’Abbvie, combina dos principis actius: un inhibidor de la proteasa NS3 / 4A (glecaprevir) i un inhibidor del complex de replicació NS5A (pibrentasvir) en una sola pastilla. Es pren una vegada al dia i no necessita ribavirina. El temps tractament oscil·la entre les 8 i 12 setmanes. És eficaç en el retractament de persones que no han respost a altres règims amb Antivirales d’Acció Directa. Els estudis mostren resposta viral sostinguda entre el 98% i 100% per al genotip 1 del VHC i entre el 93% i 94% per al genotip 3.

*Vosevi® : sofosbuvir / velpatasvir (inhibidor del complex de replicació NS5A)/ voxilaprevir (inhibidor de la proteasa NS3/4A). Nou medicament de Gilead que uneix tres principis actius en una pastilla per a prendre una vegada al dia en règims de tractament de 12 setmanes sense necessitat de ribavirina. El seu nom comercial és Vosevi®. És eficaç, sense ribavirina, en retractament de persones que no van respondre a tractaments amb els medicaments orals. Els resultats dels estudis mostren resposta viral sostinguda en percentatges que oscil·len entre el 98% i 100%.

Com a característica molt important d’aquests tres últims medicaments, destaquem que són pangenotípics, és a dir, actuen davant de tots els genotips del VHC, fet que suggereix que es podria prescindir de realitzar el genotipatge del VHC en les persones malaltes abans de rebre el tractament.

Actualment no existeixen nous medicaments en estudi.  

Recomanacions importants:

• Parla amb el teu hepatòleg per valorar la possibilitat de tractament. Davant d’aquest escenari actual de disponibilitat de fàrmacs que presenten altes taxes d’eficàcia, curta durada del tractament i efectes secundaris mínims, les persones amb hepatitis C tenen dret a rebre tractament, tenen dret a la salut. més informació podeu llegir:
• Segueix les recomanacions del teu hepatòleg i les del seu equip.

Diversos estudis mostren que el diagnòstic precoç i l’inici del tractament antiviral és la millor mesura per reduir l’impacte de la malaltia en els pacients infectats per VHC, fins i tot en termes d’estalvi econòmic per a l’administració sanitària perquè evita el deteriorament de la salut dels pacients i, en conseqüència, les enormes despeses que es generen si cal tractar les complicacions, ja que la infecció per VHC suposa una de les principals causes de cirrosi, hepatocarcinoma i trasplantament hepàtic.

L’OMS ha marcat com a objectiu global l’eliminació de l’hepatitis C per 2030. Per aconseguir-ho s’ha d’avançar en el diagnòstic dels “casos ocults” per poder oferir tractament a TOTES LES PERSONES DIAGNOSTICADES, tant actualment com en els propers anys. Si no s’aconsegueix que els pacients puguin accedir al tractament curatiu, abans que es trobin en fases avançades de la malaltia hepàtica, l’impacte de tants fàrmacs eficaços per eliminar el VHC de l’organisme de les persones malaltes no seria optimitzat i mai s’arribarà a revertir la situació de l’Hepatitis C a nivell global.

Per a més informació podeu llegir:

Guías AEEH/SEIMC de manejo de la Hepatitis C de marzo de 2017

Guia de la ASLDS para tratar el VHC- Octubre 2017

Recomendaciones de la EASL para el Tratamiento de la Hepatitis C-2018