Fase de transició COVID-19: prioritari reforçar l’atenció primària i fer prova de reacció en cadena de la polimerasa en 24 hores
En aquesta nova fase de transició a Espanya per la COVID-19 és clau dimensionar l’atenció primària que suportarà el pes de la detecció precoç dels casos sospitosos i confirmats, possibilitant la sol·licitud de proves de reacció en cadena de la polimerasa (PCR) en 24 hores.
Després de 8 setmanes d’estat de alarma, dilluns 11 de maig comença la fase 1 de desescalada pel 51% de la població. D’altra banda, el 21,24% dels contagiats són sanitaris i han mort almenys 48 metges en actiu.
Amb 227.436 casos, 268.143 persones amb algun test positiu, 26.744 morts i 137.139 infeccions resoltes a 11 de maig, el Ministeri de Sanitat va publicar el passat 7 de maig l’estratègia a seguir quant a diagnòstic, vigilància i control en la fase de transició de la pandèmia de COVID-19, així com els indicadors de seguiment de la mateixa, que es reflecteixen de forma detallada en un document ministerial datat el dia anterior.
Aquest document d’obligada lectura canvia diversos aspectes quant a les definicions de casos confirmats i sospitosos, contacte estret, la realització de proves diagnòstiques i la redistribució de la càrrega de treball que recau principalment en l’atenció primària.
Redefinició de casos probable, sospitós i confirmat
En primer lloc apareix una nova definició de cas sospitós, que amplia els símptomes d’infecció pel SARS-CoV-2, considerant com a tal “a qualsevol persona amb un quadre clínic d’infecció respiratòria aguda d’aparició sobtada de qualsevol gravetat que cursa, entre d’altres, amb febre, tos o sensació de falta d’aire. D’altres símptomes atípics com l’odinofàgia, anòsmia, agèusia, dolors musculars, diarrees, dolor toràcic o cefalees, entre d’altres, poden ser considerats també símptomes de sospita d’infecció per SARS-CoV-2 segons criteri clínic”.
Un altre canvi important és que “a tot cas sospitós d’infecció pel SARS-CoV-2 se li farà una PCR (o una altra tècnica de diagnòstic molecular que es consideri adequada) en les primeres 24 hores. Si la PCR resulta negativa i hi ha alta sospita clínica de COVID-19 es repetirà la PCR amb una nova mostra del tracte respiratori. Si la PCR continua sent negativa i han transcorregut diversos dies des de l’inici dels símptomes, es podrà plantejar la detecció d’immunoglobulina M mitjançant una prova serològica tipus ELISA o altres tècniques d’immunoassaig d’alt rendiment”.
Quant a la classificació dels casos, s’introdueix com a “sospitós, el cas que compleix criteri clínic de cas sospitós fins obtenir el resultat de la PCR”.
Per cas confirmat amb infecció activa: “cas amb o sense clínica i PCR, positiva. Casos que compleix criteri clínic, amb PCR negativa i resultat positiu a IgM per serologia (no per test ràpids)”.
A més s’entén per cas probable “infecció respiratòria aguda greu amb criteri clínic i radiològic compatible amb COVID-19 amb resultats de PCR negatius o els casos sospitosos amb PCR no concloent”.
Un altre concepte que ha variat, és la definició de contacte estret, “qualsevol persona que hagi estat en el mateix lloc que un cas, a una distància menor de 2 metres (per exemple, convivents, visites) i durant més de 15 minuts”, difereix de la versió anterior en què abans requeria que el pacient fos asimptomàtic.
L’objectiu de l’estratègia consisteix en donar resposta a la capacitat de detecció precoç, l’aïllament de nous casos sospitosos i confirmats, així com la vigilància i diagnòstic dels contactes estrets, que constitueixen l’eix central per poder escometre la fase de transició amb les màximes garanties.
Per poder dur a terme aquest pla es considera prioritari el reforç dels equips de professionals de l’atenció primària per garantir la capacitat diagnòstica i el maneig de casos des d’aquest nivell.
L’estratègia estarà en revisió permanent i prioritza la tasca dels sistemes de vigilància epidemiològica que hauran de subministrar informació diària sobre l’evolució de la pandèmia per a la presa de decisions ràpides en cas de nous brots.
Els serveis de vigilància epidemiològica de salut pública de les comunitats autònomes han d’obtenir i remetre diàriament la informació sobre els casos sospitosos i confirmats, tant en atenció primària com en hospitalària del sistema pública i privat, així com dels serveis de prevenció. Aquest enviament obligatori de dades, ha de seguir les directrius contingudes en els annexos, a partir del dilluns 11 de maig.
Múltiples indicadors d’avaluació i seguiment
El document estableix també múltiples indicadors epidemiològics per a l’avaluació i seguiment de la pandèmia. Alguns generals i d’altres més específics que es detallen en el document. Molts d’ells seran tinguts en compte pel Govern per a què els territoris passin de fase en el procés de desescalada cap a la nova normalitat.
Quant al maneig dels casos de COVID-19, el document detalla com procedir en diferents àmbits: atenció primària, hospitalària, en residències de gent gran i d’altres centres sociosanitaris, centres penitenciaris, i en l’àmbit laboral.
El més innovador, és el reforç del control en els centres de gent gran, població molt minvada durant l’epidèmia, on “davant d’un cas confirmat de COVID-19 en una residència per a gent gran, es considerarà que existeix un brot en la institució. S’indicarà la realització de quarantena i seguiment dels contactes estrets i es farà una PCR a aquells que desenvolupin qualsevol tipus de símptoma. Si és possible, es farà també PCR a tots els contactes estrets o segons la circumstància, a tots els residents i treballadors de la mateixa”.
Criteris pel pas de fase de desescalada
El ministre de Sanitat, Salvador Illa i el director del Centre de Coordinació d’Alertes i Emergències Sanitàries, Fernando Simón, van comparèixer en roda de premsa divendres 8 de maig a la tarda per informar sobre els criteris que han considerat els experts, que el propi Simón va dir dies abans que no revelaria els seus noms, per determinar els territoris que passen a la Fase 1 de la desescalada dilluns 11 de maig.
El ministre va indicar que en la línia de la co-governança han tingut en compte el 83% de les propostes que han fet les comunitats autònomes, però va advertir, que la nova etapa requereix “més que mai d’una gran disciplina social i de les mesures d’higiene que marquen les autoritats sanitàries”.
Fernando Simón, d’altra banda, va detallar ràpidament aquells criteris pel pas de fase dels territoris: en primer lloc el grau de transmissió, la valoració de la gravetat i les capacitats de detecció i resposta, dels sistemes sanitaris de les comunitats autònomes davant possibles rebrots del coronavirus. Els principals indicadors en aquest sentit són: el nombre de llits d’unitats de cures intensives, d’1,5 a 2 per 10.000 habitants i el nombre de llits de pacients aguts que ha de ser de 37 a 40 per 10.000 habitants, amb possibilitat d’incrementar-les en un termini màxim de 5 dies.
Quant a la transmissió, Simón va senyalar la importància de considerar el nombre de reproducció, que ha de valorar-se com canvia al llarg del temps. El nombre de casos confirmats per PCR en els últims 7 i 14 dies, índexs acumulats en aquests períodes de temps, nombre de casos sospitosos en primària i hospitalaris en els últims dies i percentatge de PCR duts a terme en els casos sospitosos i percentatge de morts.
Respecte al bloc de criteris de gravetat, Simón va afegir entre d’altres, el nombre de casos en intensius en l’última setmana i percentatge d’ocupació d’aquestes unitats, nombre de morts i índex de letalitat en els últims 7 dies.
Un altre bloc de criteris és la capacitat de resposta i actuació davant possibles rebrots epidèmics. Entre ells, es va referir al reforç de l’atenció primària pel diagnòstic precoç amb PCR per a tot cas sospitós, plans concrets disponibles per dies i recursos, eines pel seguiment de contactes, capacitat de monitorització diària de casos sospitosos i contactes, protocols d’aïllament i quarantena, protocols específics pel maneig de residències de gent gran i centres sociosanitaris.
Finalment, per afegir més complexitat a la valoració, és possible compensar les debilitats en alguns dels criteris amb les fortaleses en altres, va aclarir Simón.
El 51% de la població passa de fase en la desescalada
El Dr. Simón va anunciar que el 51% de la població espanyola i un total de 30 províncies senceres passaran a aquesta fase 1 de desescalada, les mesures concretes de la qual es detallen en el Butlletí Oficial de l’Estat, que es va publicar el 9 de maig. Les mesures són de caràcter higiènic i social, amb la pretensió també de reactivar l’economia del país.
D’altra banda, a l’annex del Butlletí Oficial de l’Estat es reflecteixen els territoris que dilluns 11 passen a la següent fase, a saber: les comunitats autònomes completes de: Galícia, Astúries, Cantabria, La Rioja, País Basc, Aragó, Navarra, Extremadura, Múrcia, Canàries, Balears i les ciutats autònomes de Ceuta i Melilla.
Pel contrari, Madrid és l’única autonomia completa que es queda en la Fase 0, com a territori més afectat pel coronavirus, tot i que ha estat una decisió envoltada de certa polèmica. Catalunya, segona comunitat més afectada, tampoc va passar de fase, per pròpia petició, excepte 3 zones de salut poc afectades.
La resta de comunitats es fraccionen per territoris, a Andalusia passen de fase 6 de les 8 províncies, Castilla-La Manxa passen dos de les 5 províncies, a Castilla i Lleó només passen 26 zones bàsiques de salut, i a la comunitat Valenciana només 10 departaments de salut que no inclouen les seves tres capitals de província.
Les comunitats autònomes podran sol·licitar el canvi de fase al Govern setmanalment, però han de romandre en cadascuna de les 3 fases un mínim de 2 setmanes, si els indicadors ho permeten i no hi ha rebrots, fins arribar a la situació de nova normalitat.
Madrid amb polèmica i dimissió, es queda a la fase 0
El passat 7 de maig va dimitir la directora general de Salut Pública de la Comunitat de Madrid, Yolanda Fuentes, al no estar d’acord en què la regió demanés el pas a la fase 1 de desescalada, segons va avançar Servimedia, que va tenir accés al contingut de carta de renúncia que Fuentes va dirigir al conseller de la comunitat.
S’ha de recordar que Fuentes, més tècnica que política, va ser la que va ordenar fa dos mesos, una setmana abans de l’inici de l’estat d’alarma, prendre mesures als hospitals i les residències davant del gran risc de l’epidèmia per coronavirus. La directora de Salut Pública, en aquesta ocasió, s’hauria negat a signar el document tècnic de sol·licitud pel canvi de fase, ja que no estava basada en els criteris de salut que havien de prevaldre front a d’altres epidemiològics i assistencials. Una postura contrària a la del conseller de sanitat de Madrid, Enrique Ruiz Escudero.
Les xifres de Madrid a data 11 de maig: 41.650 hospitalitzats, 91 l’últim dia, 3.529 ingressos en unitats de cures intensives, 9 l’últim dia, 8.683 morts, 39 l’últim dia i 39.604 infeccions resoltes.
La renúncia de Fuentes va obligar a la presidenta de la comunitat, Isabel Díaz Ayuso, a reestructurar l’àrea, situant a Antonio Zapatero, que va ser un dels directors mèdics de l’hospital d’Ifema, en una nova viceconselleria de Salut Pública. El propi Zapatero va declarar que estava d’acord amb la sol·licitud del pas de Madrid a la fase 1. Dijous 7 a la nit es va remetre al Govern el document en aquesta línia, al considerar-se que reuneixen els requisits per a l’avenç, però al semblar la sol·licitud a més d’estar fora de termini, no anava signada per ningú.
El 21,24% de contagiats són sanitaris
Segons les últimes dades que actualitza a diari la vicepresidenta segona del Congrés dels Diputats i mèdic, Ana Pastor en el seu compte de Twitter, a 11 de maig hi ha 48.320 sanitaris contagiats, el 21,24% de tots els casos confirmats.
En el que portem del mes de maig s’han produït més de 8.000 casos registrats.
A més, segons va informar el Consell General de Col·legis Oficials de Metges recull en el seu web medicosypacients.com l’11 de maig, la mort d’almenys 48 metges en actiu a Espanya, 12 d’ells a la Comunitat de Madrid, segons indica el propi col·legi de metges.
L’Institut de Salud Carlos III, a través de la Xarxa Nacional de Vigilància Epidemiològica, va publicar un “Informe sobre la situació de COVID-19 en personal sanitari a Espanya”, en què s’analitzen els 30.660 casos notificats fins el passat 4 de maig, segons recull una nota del Ministeri de Sanitat.
Els resultats més destacats són: el 76% dels professionals sanitaris amb COVID-19 són dones, amb una edat mitjana de 46 anys. Un 10,9% dels sanitaris amb coronavirus ha precisat l’ingrés hospitalari, el 16,5% ha desenvolupat pneumònia, l’1,2% ha requerit ingressar en Unitat de Cures Intensives i el 0,1% ha mort (35 casos). Aquesta última dada, es senyala que ha d’interpretar-se amb precaució, ja que s’han considerat com no morts els casos sense informació en aquesta variable, i queda pendent la seva anàlisi i confirmació.
La prevalença de malaltia de base en els sanitaris infectats va ser del 30% en els no hospitalitzats i del 50% en els hospitalitzats, el 66% dels ingressats en la unitat de cures intensives i el 82% dels morts.
En general, els homes, els pacients de major edat i amb malalties de base i factors de risc estan més representats a mesura que augmenta la gravetat. El 65% d’aquests professionals va presentar com antecedent epidemiològic de risc el contacte amb persones amb infecció respiratòria i el 70%, un contacte estret amb casos probables o confirmats.
El Col·legi de Madrid assumeix les proves en metges d’exercici lliure
L’Il·lustre Col·legi Oficial de Metges de Madrid ha emès l’informe tècnic, a través del seu web, denominat Diagnòstic microbiològic de la infecció per coronavirus.
Entre les seves recomanacions, indica les tècniques de referència en l’actualitat per a la detecció d’anticossos.
El Col·legi es compromet també a facilitar i assumir els costos de realització les proves diagnòstiques, pels metges d’exercici lliure per compte propi, que queden exclosos per les administracions públiques. Per sol·licitar-ho s’ha d’enviar un correu a la següent adreça: voc.ejerciciolibre@icomem.es.
31% de seropositius en sanitaris de l’hospital d’Alcorcón
L’Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid, ha realitzat un estudi de seroprevalença de participació voluntària a 2.625 professionals, el que suposa més del 90% de la plantilla, segons informa la pàgina web del Hospital.
Aquestes dades són importants perquè no hi ha informació d’aquest tipus de cap hospital espanyol i mostra com afecta el coronavirus al personal sanitari.
Els resultats inicials sobre 814 professionals estudiats, reflecteix que el 31% va ser positiu pel test d’ELISA que determina els anticossos IgG front al virus SARS-CoV-2.
El 50% dels treballadors van donar positiu en la serologia van patir mínims símptomes o la infecció va cursar de forma asimptomàtica.
Font: medscape.com
Autor: Dr. Javier Cotelo
