Estudi del Registre Europeu de Trasplantament de Fetge sobre els resultats del trasplantament hepàtic en pacients amb esteatohepatitis no alcohòlica
En els últims anys està augmentant el nombre de pacients que estan sent trasplantats per esteatohepatitis no alcohòlica (NASH, en les seves sigles en anglès), a Europa.
El carcinoma hepatocel·lular (HCC) ha estat la indicació més freqüent en pacients trasplantats amb NASH.
La supervivència en els receptors de trasplantament hepàtic amb NASH és comparable a la d’altres indicacions de malaltia hepàtica.
L’edat, l’IMC (Índex de Massa Corporal) més elevat i tenir una malaltia hepàtica més avançada van ser factors pronòstics de pitjors resultats en els receptors de trasplantament per NASH.
Antecedents i objectius
S’ha publicat poc sobre els resultats obtinguts després del trasplantament de fetge per a pacients amb esteatohepatitis no alcohòlica (NASH). L’objectiu de l’estudi va ser determinar la freqüència i els resultats del trasplantament de fetge a Europa en els pacients amb NASH i identificar els factors pronòstics.
Mètodes
S’analitzen les dades de pacients trasplantats de fetge entre gener del 2002 i desembre del 2016 utilitzant la base de dades del Registre Europeu de Trasplantaments de Fetge. Es comparen les dades dels pacients amb NASH versus els d’altres etiologies. L’objectiu principal es va centrar en conèixer tant la supervivència del pacient com la de l’empelt (resultats de necessitats de retrasplantament).
Resultats
Entre els 68.950 adults sotmesos a un primer trasplantament de fetge, el 4,0% va ser trasplantat per NASH (amb un augment de l’1,2% el 2002 al 8,4% el 2016). La majoria de pacients trasplantats per NASH (39,1%) tenien carcinoma hepatocel·lular (HCC) front al 28,9% dels pacients no NASH. La NASH no es va associar significativament amb la supervivència dels pacients o dels empelts.
Les causes més comunes de mort en pacients amb NASH i sense HCC van ser la infecció (24,0%) i les complicacions cardiovasculars / cerebrovasculars (5,3%). L’augment de l’edat del receptor (61-65 anys versus més de 65 anys), un índex de MELD elevat de més de 23 i un índex de massa corporal del receptor baix (<18,5 kg/m2 o alt >40 kg/m2 va predir independentment el risc de morir en els pacients trasplantats per NASH sense HCC.
Conclusions
El nombre i la proporció de trasplantaments de fetge realitzats per malaltia per NASH a Europa va augmentar del 2002 al 2016. La indicació per HCC va ser més comuna en pacients trasplantats amb NASH. La supervivència de pacients i empelts en els pacients amb NASH és comparable a la d’altres indicacions de malaltia hepàtica.
Resum
La prevalença de la malaltia per fetge gras no alcohòlic ha augmentat de manera extraordinària en paral·lel amb l’augment de l’obesitat i la diabetis a nivell mundial. La forma progressiva, d’esteatohepatitis no alcohòlica, és una indicació creixent pel trasplantament de fetge a Europa, amb bons resultats generals informats. No obstant, es requereix una avaluació curosa dels factors de risc per obtenir després del trasplantament uns resultats favorables en els pacients amb esteatohepatitis no alcohòlica.
Introducció
La prevalença de la malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD, en les seves sigles en anglès) ha augmentat a nivell mundial en paral·lel amb l’augment de l’obesitat i la diabetis. Aproximadament una quarta part de la població adulta europea té NAFLD, el que representa un augment del 10% des del 2005.
L’esteatohepatitis no alcohòlica (NASH) i la fibrosi hepàtica progressiva associada, confereixen un major risc de morbiditat i mortalitat relacionades amb el fetge en els pacients amb NAFLD. La NASH és una indicació cada cop més freqüent pel trasplantament de fetge (TH), i ara és la segona causa després de la malaltia hepàtica relacionada amb l’alcohol (ALD) als EUA. De manera similar, la NASH ha anat augmentant en els pacients sotmesos a TH a Europa, per exemple, al Regne Unit (4% el 1995 i 12% el 2013). Però falta més informació per conèixer els TH per NASH en els serveis de trasplantament europeus.
Donada la freqüent coexistència d’obesitat, diabetis i comorbiditats relacionades, es considera que els pacients amb NASH que requereixen TH tenen un major risc. En contrast amb els EUA, els resultats després del TH per NASH a Europa, s’ha limitat fins a l’actualitat a les dades d’un sol centre. En absència de contraindicacions ben validades, segueix sent un repte estratificar eficaçment als pacients amb NASH que podrien ser candidats a TH.
S’ha realitzat una anàlisi exhaustiva dels TH a Europa utilitzant una base de dades paneuropea prospectivament actualitzada (n = 68,950) per determinar la freqüència i els resultats dels pacients trasplantats per NASH. Sobre aquesta avaluació, s’han identificat variables que podrien predir un risc de pitjor resultat clínic després del TH per a NASH.
Comentaris
En aquest estudi s’observa que la proporció de TH en pacients amb NASH ha augmentat i ara representa el 8,4% dels trasplantaments anuals a Europa, i reflecteix les taxes a partir de les dades nacionals publicades. Les tendències estan en consonància amb les observades als EUA on la NASH representa més del 18% dels trasplantaments. La magnitud de l’impacte de NASH en els serveis de trasplantament als Estats Units pot pronosticar la càrrega futura que es veurà a Europa en relació amb l’augment de l’obesitat projectat al continent. Tanmateix, les àmplies variacions entre els països, en els perfils de factors de risc poden limitar l’aplicabilitat local de les dades paneuropees. A més de l’efecte dels factors de risc, una major informació sobre NASH i més confiança en els resultats dels trasplantats podrien contribuir a una major proporció de trasplantaments.
Continua havent-t’hi controvèrsia en la forma en què les grans bases de dades estableixen diagnòstics de NASH i ColangioCarcinoma (CC). En consonància amb altres grans estudis de bases de dades i per facilitar comparacions significatives entre conjunts de dades, s’han escollit pacients amb CC i amb un IMC de més de 30 kg/m2, com a presumptes NASH. No obstant, les diferències en les característiques i resultats entre NASH pur i presumpte ressalten, observant que els pacients amb NASH segueixen sent una població heterogènia i identifiquen sistemàticament subconjunts d’alt i baix risc basats en las característiques del receptor i del donant.
Una gran proporció de receptors amb NASH van ser trasplantats amb la indicació d’HCC i que va ser major que el percentatge d’HCC en població no-NASH. Aquests descobriments, van estar d’acord amb una anàlisi recent de la base de dades del Registre Científic dels Estats Units, sobre els recipients de TH, en què els autors descriuen un augment de 7,7 cops la prevalença de NASH amb pacients trasplantats per HCC entre el 2002 i el 2016. Alguns estudis han suggerit que els pacients amb NASH tenen un major risc de desenvolupar HCC, en part degut als riscos associats amb l’obesitat i a la resistència a la insulina. L’HCC en el context de NASH és una preocupació mundial important i si no es controla es veurà que malgrat el control del VHB i el VHC el nombre d’HCC, no disminuirà.
Entre els casos de NASH, va haver-hi una diferència en la taxa d’HCC entre les cohorts considerades de NASH pura (28,5%) versus presumpta NASH (47,1%), degut a la incorporació del codi diagnòstic càncer d’origen no conegut, en el Registre Europeu de TH (ELTR) (càncers – carcinoma hepatocel·lular, cirrosi; sense diagnòstic secundari) i en la cohort de cirrosi criptogènica.
A l’igual que amb altres estudis de registre, s’ha de tenir en compte la influència potencial de les de dades que falten, malgrat la gran quantitat de pacients inclosos a l’estudi. Com es descriu en els mètodes d’aquest estudi, en una proporció significativa de casos, faltaven les dades de MELD, l’IMC del receptor o l’IMC del donant. Va haver-hi diferències estadísticament significatives en les característiques dels pacients entre els casos en els quals es disposava de tota la informació en comparació amb els pacients en els quals hi havia una certa falta de dades. Es van emprar altres mètodes estadístics “d’indicador de falta” per aprofitar al màxim els casos disponibles i minimitzar qualsevol pèrdua de poder estadístic en les anàlisis multivariables. La influència de les dades incompletes és una limitació recurrent en els estudis de bases de dades de registre i, encara que s’usen àmpliament diferents mètodes estadístics per explicar l’efecte de les dades que falten, cadascun d’ells comporta un biaix inherent.
No va haver-hi diferències significatives en les morts postrasplantament hepàtic degut a infecció i events cardiovasculars / cerebrovasculars entre els receptors NASH i els no NASH sense HCC. Les conclusions extretes d’aquestes dades han de ser moderades tenint en compte que en el 28,7% dels casos es desconeixen les causes de mort. No obstant, la pèrdua de qualitat de les dades es compensa amb la durada del seguiment i així una anàlisi de la base de dades de la UNOS va indicar que el 24% de les morts que van tenir lloc als 5 anys o més, després del trasplantament, es van produir per causes desconegudes. La mida de les cohorts de la base de dades pot permetre una major tolerabilitat cap a les dades que falten, però segueix sent una limitació. En comparació, una metanàlisi recent de 6 estudis d’un i dos centres va demostrar que en la cohort NASH van ser més freqüents les morts per sèpsia i/o per causes cardiovasculars.
No es va trobar que la NASH fos un predictor independent de la supervivència del pacient o de l’empelt. Aquests resultats es sumen a les evidències recents que suggereixen que la pràctica actual en la selecció de pacients i els resultats de l’atenció perioperatòria són acceptables per aquests pacients, i reflecteixen una bona utilitat dels òrgans donants. Tanmateix, els descobriments del present estudi exigeix més estudi per conèixer el risc de trasplantament segons l’edat del receptor i l’IMC del mateix. El risc atribuït als receptors de més edat és particularment pertinent, ja que una proporció creixent de trasplantaments es realitza en receptors d’edat avançada tant als EUA com a Europa. A més, el risc que comporten els receptors amb un IMC més baix pot reflectir els efectes no desitjables de la sarcopènia associada. No obstant, el nombre de pacients en ambdós extrems de l’IMC es basen en relativament pocs casos (n = 77 per IMC ≤25 kg/m2; n = 92 per IMC> 40 kg/m2 i n = 233 per IMC 25-30 kg/m2).
Les variables crítiques, incloses les comorbiditats pretrasplantament hepàtic, i en particular els components de la síndrome metabòlica, poden haver influït en els determinants pronòstics de la present anàlisi. No es va trobar cap de les variables mesurades, una associació amb la mortalitat postrasplantament hepàtic en els receptors amb HCC, el que suggereix que els factors específics de l’HCC. Els factors específics del tumor només han estat recopilats pel ELTR des del 2007, i recentment s’ha publicat un estudi dedicat a això que explora la influència d’aquests factors en els resultats posteriors al trasplantament.
Les grans bases de dades dels registres com l’europeu, ELTS i l’americà, UNOS van ser dissenyades per facilitar la investigació, però haurien de millorar a la pràctica per garantir la recopilació de dades i el desig de capturar camps de dades rellevants. Els desenvolupaments tecnològics per optimitzar la recopilació de dades i la revisió periòdica dels camps recopilats en resposta a l’evolució del coneixement serien possibles solucions. A més, l’harmonització dels camps de dades en diferents registres permetria comparacions significatives entre conjunts de dades.
En resum, s’informa de l’augment anual en el nombre de trasplantaments hepàtics realitzats per NASH a Europa, a través de l’anàlisi del ELTR des del 2002. La proporció de trasplantaments realitzats per NASH amb HCC concomitant, està augmentant, el que reflecteix l’associació àmpliament reconeguda de NASH amb HCC. NASH no va ser un predictor independent de la supervivència post TH (del pacient i de l’empelt). No obstant, l’avaluació curosa i la selecció de pacients seran fonamentals per mantenir una supervivència acceptable en aquells trasplantats per NASH, amb una cura especial als candidats amb major risc teòric, pacients femenines, receptors majors de 60 anys, aquells amb malaltia hepàtica avançada (MELD >23) i particularment pacients amb IMC extremadament alt o baix.
Font: Journal of Hepatology 2019 vol. 71 j 313–322
Referència: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2019.04.011
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
