El tractament anti-VHC amb AADs no té una contraindicació per límit d’edat

Els primers tractaments que es van administrar en l’hepatitis C crònica es van aprovar fa 25 anys i es basaven en interferó. Era un tractament llarg i els resultats inicials van ser dolents, ja que només el 5% de les persones obtenien la Resposta Viral Sostinguda (RVS). A partir de l’any 2000, la RVS arribava al 50% dels pacients tractats amb inteferó pegilat i ribavirina. Aquests tractaments inicials tenien freqüentment contraindicacions, es toleraven malalment i s’associaven a efectes adversos greus.

No obstant, es va observar que si s’aconseguia una RVS, que equival a la curació del virus, es reduïa la progressió a cirrosi, el risc de tenir un carcinoma hepatocel·lular i els pacients diabètics milloraven en les seves complicacions renals i/o cardiovasculars.

Els pacients amb hepatitis C d’edat avançada es van considerar “difícils de tractar”, doncs amb major freqüència tenien una malaltia hepàtica més avançada que contraindicava l’administració d’interferó, tenien una taxa de resposta al tractament baixa i pitjor tolerància a les possibles reaccions adverses que podien ser greus. Presentaven altres malalties cròniques i un major risc que el tractament afavorís una descompensació i/o requerís hospitalització.

La indicació del tractament semblava raonable perquè no existien altres opcions i per la progressió de la malaltia hepàtica que s’accelera amb l’edat, però en aquells que el rebien la qualitat de vida es reduïa durant l’any de tractament sense una clara garantia d’obtenir beneficis amb el tractament.

A partir del 2011, es va produir un canvi conceptual quan va arribar la primera generació d’AAD, tot i que seguia existint un risc important de toxicitat, ja que s’havien d’administrar amb interferó i ribavirina (tractament triple).

El 2014, es va aprovar, pel genotip 1, una combinació d’AAD que no requerís interferó o ribavirina. Des de llavors, les combinacions de fàrmacs AAD administrades durant 8-12 setmanes estan disponibles per a tots els genotips. Els resultats són excel·lents, amb una RVS del 95% o major.

A l’article de S. Lens i col·laboradors es recullen els resultats d’un estudi retrospectiu de 1.252 pacients amb el virus de l’hepatitis C (VHC) de ≥ 65 anys que van rebre tractament sense interferó al Registre Nacional Espanyol (Hepa-C). D’ells, 955 (76%) tenien entre 65 i 74 anys, 211 (17%), tenien entre 75 i 79 anys i y 86 (7%) tenien una edat ≥ 80 anys a l’inici de la teràpia antiviral. El VHC de genotip-1b va ser el predominant (88%) i el 48% d’ells van ser no responedors previs. Una elevada taxa de pacients tenia cirrosi (922, 74%), dels quals l’11% presentaven algun tipus de descompensació hepàtica. La RVS del grup va ser del 94%, sense diferències entre les tres categories d’edat. L’albúmina ≤ 3,5 g/dl va ser l’únic predictor negatiu de resposta. Respecte a la tolerabilitat, la taxa dels efectes adversos va augmentar segons l’edat i els principals predictors de mortalitat (2,3%) van ser l’edat ≥ 75 años i l’albúmina ≤ 3,5.

Davant la perspectiva que en els països occidentals la població està envellint per l’augment de l’esperança de vida i que l’hepatitis C crònica és prevalent en persones de més edat, ja s’ha observat que als Estats Units, on més del 75% dels pacients amb hepatitis C són “baby boomers”, teòricament podrien tenir una millor esperança de vida que les generacions anteriors.

Als Estats Units, els “baby boomers” són les persones nascudes entre els anys 1946 i 1964, i que presenten una elevada prevalença (3,3%) d’hepatitis C crònica, adquirida en la seva adolescència o en l’edat adulta.

La intolerància a aquests fàrmacs és rara i els efectes adversos són mínims. És important controlar eventuals interaccions medicamentoses, donat que els pacients més grans poden consumir fàrmacs per malalties no hepàtiques. No obstant, s’ha comunicat que la freqüència dels efectes adversos en relació amb tractaments concomitants no va ser major en els pacients més grans de 65 anys en comparació amb pacients més joves en estudis recents.

L’anàlisi de les dades dels assajos clínics, avaluant l’eficàcia i la seguretat de 10 règims AAD aprovats, ha confirmat una elevada eficàcia en diversos estudis, que varien entre el 95-100%, excepte en pacients amb cirrosi avançada. Amb alguns protocols terapèutics, els pacients amb cirrosi compensada o amb tractaments previs van tenir unes taxes menors de RVS.

A més, algunes dades sobre els resultats del tractament anti-VHC en les persones grans van suggerir que tindrien una millora en la qualitat de vida relacionada amb la salut després d’obtenir la RVS amb els AAD.

Algunes publicacions corroboren els resultats presentats pel grup espanyol. Pels pacients amb cirrosi, si el tractament del VHC s’inicia entre les edats de 65-75 anys s’estima que tindran una millora en la seva esperança de vida, però a l’edat de 80 anys es guanyaria menys d’un any de vida (estadísticament).

Actualment ja s’han publicat experiències similats a la de l’article de S. Lens i col·laboradors, amb el tractament amb AADs en la pràctica clínica. En un estudi italià de 282 pacients de 65 anys o més, la majoria dels quals tenien cirrosi, la RVS va ser del 95% i similar en tots els subgrups d’edat.

No obstant, la RVS en els pacients amb cirrosi descompensada, va ser només del 81%. En un estudi espanyol de 120 pacients majors de 65 anys, el 64% dels quals tenien cirrosi i el 43% tenien antecedents d’un tractament previ, la RVS va ser del 88%.

En un estudi restrospectiu realitzat en 17.487 veterans dels EUA, sobre l’efectivitat dels AAD, analitzant segons el grup d’edat, la RVS va ser de 91% en els de 65-69 anys, del 90% en els de 70-74 anys, i del 94% en els majors de 75 anys i en l’estudi estadístic l’edat no va ser predictiva de la taxa de resposta.

En l’estudi retrospectiu de S. Lens i col·laboradors, es confirma l’efectivitat i seguretat dels AAD administrats, en 1.252 pacients de 65 anys o més, amb hepatitis C, l’11% dels quals tenien descompensació hepàtica. La majoria tenien entre 65 i 74 anys, i un quart d’ells tenien 75 anys o més. El 74% del grup presentava cirrosi, la qual era més freqüent a major edat. Gairebé la meitat tenia antecedents de tractaments previs, però els grups de més edat eren els que més freqüentment estaven rebent el seu primer tractament.

La RVS va ser del 94%, considerant tot el grup i no va diferir significativament entre els grups de més edat, tot i que entre els tractats prèviament, els pacients amb cirrosi, i aquells amb cirrosi descompensada i aquells que presentaven nivells d’albúmina de 3,5 g/dl o menors tenien taxes de resposta més baixes. Les interaccions medicamentoses no van afectar a les taxes de resposta.

En conjunt, els resultats publicats indiquen que l’edat ja no ha de considerar-se una barrera pel tractament. Donada la curta durada del tractament, juntament amb la seva facilitat de dosificació, eficàcia, bona tolerància, efectes adversos mínims i millora de l’esperança de vida potencial, s’haurien de considerar només com eventuals obstacles a rebre el tractament el seu cost i possibles malalties associades.

En conjunto, los resultados publicados indican que la edad ya no debe considerarse una barrera para el tratamiento. Dada la corta duración del tratamiento, junto con su facilidad de dosificación, eficacia, buena tolerancia, efectos adversos mínimos y mejora de la esperanza de vida potencial, se deberían considerar solamente como eventuales obstáculos a recibir el tratamiento su coste y posibles enfermedades asociadas.

Millorar la taxa de RVS en pacients amb malaltia descompensada, oferir alternatives als no responedors, oferir més informació sobre el risc d’una possible reactivació del virus de l’hepatitis B durant el tractament del VHC amb AAD, en especial en els pacients d’edat avançada, seran reptes per investigacions futures.

Reflexions de l’ASSCAT

L’estudi és molt important. Els resultats presentats demostren que no es pot descartar a ningú del tractament per l’edat. La decisió s’ha d’indicar després d’avaluar els pros i contres i informant a la persona i als seus familiars.

En relació a les eventuals comorbiditats que pateix el pacient s’han d’estudiar a nivell individual. La dolència que aparentment contraindicaria l’administració d’AAD és possible que es degui a una manifestació extrahepàtica del propi VHC, com, per exemple, vasculitis, glomerulonefritis, etc.

Els resultats obtinguts en els últims anys, en el camp del tractament anti-VHC són espectaculars. Per això és molt necessari disposar d’informació actualitzada.

Font: Elaboració pròpia

Referències:

Lens S., Fernández I, Rodríguez-Tajes S et al. Interferon-free therapy in elderly patients with advanced liver disease . Am J Gastroenterol 2017 ; 112 : 1400 – 9

Editorial. R. S. Koff. Direct Antiviral Agents Eliminate the Age Barrier to Treatment of Chronic Hepatitis C Am J Gastroenterol 2017; 112:1410–1411