El tractament actual pel VHB és eficaç per millorar el pronòstic i estabilitzar la malaltia a llarg termini
Guia Clínica publicada per l’EASL per a l’hepatitis per VHB (2017)
La infecció pel virus de l’hepatitis B (VHB) segueix sent un problema de salut pública mundial. La seva epidemiologia s’ha modificat en els últims anys degut a diversos factors, entre ells, les polítiques de vacunació i la migració. Aquesta ‘Guia de Pràctica Clínica’ presenta recomanacions actualitzades pel maneig òptim de la infecció per VHB.
Tots els pacients amb infecció crònica per VHB tenen un major risc de progressió a cirrosi i carcinoma hepatocel·lular (HCC), que dependrà de les circumstàncies de l’hoste i del virus. L’objectiu principal de la teràpia és millorar la supervivència i la qualitat de vida al prevenir la progressió de la malaltia i, en conseqüència, el desenvolupament d’HCC. La inducció de la supressió a llarg termini de la replicació del VHB representa el punt final principal de les estratègies de tractament actuals, mentre que la pèrdua d’HBsAg és un punt final òptim.
La indicació típica per iniciar actualment el tractament requereix que el DNA-VHB sigui major de 2.000 IU/ml, que l’ALT estigui elevada i/o almenys que les lesions histològiques hepàtiques siguin moderades, mentre que tots els pacients amb cirrosi i amb DNA-VHB detectable, tenen indicació de rebre sempre tractament antiviral.
D’altres indicacions inclouen la prevenció de la transmissió de mare a fill en dones embarassades amb virèmia elevada i la prevenció de la reactivació del VHB en pacients que requereixen immunosupressió o quimioteràpia. L’administració a llarg termini d’un fàrmac potent com entecavir, tenofovir disoproxil o tenofovir alafenamida, representa el tractament d’elecció. En determinats casos de pacients amb hepatitis B crònica de lleu a moderada el tractament amb interferó alfa pegilat també es podria considerar.
Les teràpies de combinació no es recomanen en general. Tots els pacients han de ser controlats pel risc de progressió de la malaltia i també per possible HCC. Els pacients tractats han de ser controlats per avaluar la resposta terapèutica i l’adherència. El carcinoma hepatocel·lular segueix sent la principal preocupació pels pacients amb hepatitis B crònica tractada. Diversos subgrups de pacients amb infecció per VHB requereixen enfocs específics.
El tractament actual és eficaç per millorar el pronòstic i estabilitzar la malaltia a llarg termini. És un tractament que es tolera molt bé, però es planteja a llarg termini ja que en rares ocasions es pot suspendre, donat que existeix el perill d’una recaiguda al deixar-lo. Tot i que es tingui una vacuna per prevenir l’hepatitis B molt eficaç els esforços actuals es centren en aconseguir tractaments que siguin curatius.
En l’últim congrés de l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), celebrat a Washington a l’octubre de 2017, es van presentar resultats amb les teràpies actuals i algunes dades interessants sobre fàrmacs que es troben en investigació.
Actualment, comptem amb tractaments excel·lents per a pacients amb infecció crònica pel VHB, com ja s’han mencionat: entecavir (ETV), tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y, más recientemente, tenofovir alafenamida (TAF). La guia actual recomana iniciar el tractament en pacients amb una càrrega viral alta (en la guia americana de l’AASLD el DNA-VHB ha de ser major de 20.000 UI/ml) i amb nivells d’ALT elevats (superiors al doble de la normalitat).
Hsu i els seus col·legues van presentar els resultats preliminars d’un estudi aleatoritzat, triple cec de TDF enfront a placebo en 161 pacients amb nivells d’ALT 1-2 x LSN i DNA-VHBA > 2000 UI/ml. L’ALT mitjana va ser de 53 UI/ml. L’objectiu de l’estudi va ser analitzar la progressió histològica de la fibrosi hepàtica als 3 anys. L’anàlisi preliminar de 105 pacients va mostrar una progressió de la fibrosi menor amb TDF enfront a placebo (22% enfront a 44%, respectivament, p = 0,02), el que suggereix que iniciar el tractament abans del que s’estableix en la seva guia pot ser eficaç.
A més, aquest estudi demostra que la progressió te lloc en un nombre considerable de pacients amb ALT lleument elevada. El seguiment minuciós i l’estadificació són importants pels pacients en aquestes “zones grises” per identificar qualsevol grau de progressió que seria una indicació pel tractament, fins i tot si no compleixen amb els criteris d’ALT recomanats per iniciar el tractament.
Teràpies futures dirigides a la curació
El primer objectiu per poder desenvolupar un tractament curatiu per a la infecció crònica pel VHB és desenvolupar marcadors predictius de curació o de recaiguda al tractament que puguin utilitzar-se en els assajos clínics en el futur. Per això, diversos estudis presentats a l’AASLD van avaluar aquests marcadors.
Un estudi va mesurar el RNA del VHB en el sèrum en pacients amb HBeAg positiu que van rebre peginterferó després de 24 setmanes de tractament amb ETV. A la setmana 72, els nivells sèrics del RNA del VHB es van relacionar independentment amb la perduda d’HBeAg (odds ràtio: 0,4; IQ del 95%: 0,2-0,6; P <0,001), el que suggereix que el RNA del VHB en sèrum pot ser un predictor útil de resposta a la teràpia combinada amb peginterferó.
Slaets y els seus col·legues van realitzar una meta-anàlisi de la negativització de l’HBsAg en pacients amb infecció crònica per VHB que van rebre teràpia amb ETV o amb TDF. Després d’analitzar més de 90 estudis, van descobrir que la disminució precoç (24 setmanes) dels nivells sèrics de l’HBsAg s’associen amb taxes de negativització de l’HBsAg a llarg termini (1 any). I en els estudis que controlaven la seguretat de la interrupció del tractament anti-VHB els nivells sèrics elevats d’anti-HBc en el moment de la interrupció es van associar amb un risc menor de recaiguda clínica.
Teràpies actualment en desenvolupament
Les noves teràpies es centren en dianes antivirals diferents als nuclis (t) anàlegs actuals, incloent estratègies destinades a modular la resposta immune de l’hoste, i probablement s’administraran en combinació amb les teràpies actuals. Les noves estratègies terapèutiques en avaluació en els assajos clínics en fases inicials que es van presentar a la reunió de l’AASLD inclouen:
- ARB-1467, un nou producte que interfereix el RNA i està dissenyat per inhibir la replicació viral del VHB.
- JNJ-379, un modulador d’assemblatge de la cápside pangenotípica (CAM).
- SB 9200, un nou inmunomodulador oral que es dirigeix al gen induïble per l’àcid retinoïc dels receptors de l’hoste (RIG-I).
- Nivolumab, l’inhibidor PD-1 actualment aprovat pel tractament de diversos càncers. La investigació en aquests nous objectius és aviat en el desenvolupament i serà interessant seguir-la.
