Dr. Jesús Quintero Bernabeu, Coordinador Mèdic de la Unitat d’Hepatologia i Trasplantament Hepàtic Pediàtric del Servei de Pediatria de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona.

L’esteatosi hepàtica no alcohòlica (NAFLD, de les sigles en anglès Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), és l’hepatopatia pediàtrica més freqüent als països occidentals. La NAFLD es defineix per una infiltració de greix hepàtic de més d’un 5% dels hepatòcits, en absència d’una ingesta excessiva d’alcohol (20 g de etanol/dia per homes i 10 g/dia per dones), infecció viral crònica o qualsevol altra causa de malaltia hepàtica.

La NAFLD inclou un espectre histològic de malaltia hepàtica que va des de l’esteatosi simple fins a l’esteatohepatitis (EH) i la cirrosi. Mentre que la primera té un potencial més baix per a la progressió a malaltia hepàtica terminal, l’EH amb graus variables de fibrosi pot progressar a cirrosi i carcinoma hepatocel·lular.

L’EH és la segona indicació més freqüent de trasplantament hepàtic en població adulta al registre United Network Organ Sharing (UNOS) durant els anys 2004-2013 i s’estima que es convertirà en la indicació més freqüent de trasplantament hepàtic en la propera dècada.

El diagnòstic de NAFLD presenta una prevalença del 3% al 10% en la població pediàtrica general, que augmenta al 80% en nens obesos o amb sobrepès. A més, la prevalença d’obesitat tant en països industrialitzats com en aquells en vies de desenvolupament ha augmentat entre un 4-5% en els últims anys. En l’actualitat, hi ha una quantitat substancial d’articles que estableixen l’associació clínica entre NAFLD i d’altres comorbiditats relacionades amb l’obesitat com la dislipèmia, la resistència a la insulina, la síndrome metabòlica i les apnees obstructives de la son. No obstant, els nens afectats de NAFLD solen ser asimptomàtics, amb pocs o cap signe de síndrome metabòlica. Molts cops, els pediatres reportem símptomes com dolor abdominal, fatiga, irritabilitat, mals de cap i dificultat per concentrar-se en pacients amb obesitat, però cap d’ells és específic de NAFLD o d’EH. L’absència de simptomatologia específica dificulta la realització d’un diagnòstic precoç i, per tant, el diagnòstic de NAFLD pediàtric sovint és incidental a l’estudi d’un pacient d’entre 11 i 13 anys amb sobrepès-obesitat. L’augment de la prevalença de l’obesitat infantil presagia una gran càrrega de NAFLD, que exercirà una forta pressió tant a nivell de l’atenció sanitària com de la social.

Malgrat del considerable progrés en la comprensió de la complexitat de la malaltia, els mecanismes fisiopatològics implicats en l’aparició i progressió de la NAFLD segueixen sense estar clars. És concebible que la predisposició genètica actuï sobre un conjunt de factors epigenètics per precipitar el desenvolupament de malaltia hepàtica. Sobre aquest rerefons, un estil de vida poc saludable, caracteritzat principalment per una alta ingesta de certs greixos i/o carbohidrats juntament amb conductes sedentàries, sembla ser el principal desencadenant de NAFLD en nens. La prevenció de l’obesitat infantil amb programes que fomentin els hàbits de vida saludables semblen claus per disminuir la incidència d’obesitat i, en conseqüència, de NAFLD y EH.

Establir el diagnòstic i la gravetat de la malaltia, així com el seu seguiment continua sent un repte pels pediatres que atenen als nens amb NAFLD. En la pràctica clínica, el diagnòstic de fetge gras no alcohòlic es suggereix al trobar enzims hepàtics elevats (sobretot alanina aminotransferasa i gamma-glutamil transpeptidasa) i/o evidència de hiperecogenicitat hepàtica a l’ecografia abdominal. Malgrat que l’ecografia abdominal es considera la tècnica d’imatge de primera línia pel diagnòstic de la NAFLD, té una especificitat relativa i una baixa sensibilitat, quan el contingut de greix hepàtic és menor del 30%. En pacients <8 anys amb esteatosi hepàtica a l’ecografia, la possibilitat de tenir NAFLD és baixa, pel que han de descartar altres malalties genètiques, metabòliques i sistèmiques.

A més de la creixent prevalença d’obesitat infantil, s’observa un augment de la proporció de nens amb una malaltia hepàtica primària subjacent, com la malaltia hepàtica autoimmune o la malaltia de Wilson, que tenen un NAFLD afegit. Per aquest motiu, en pacients molt petits, amb NAFLD greu o amb mala resposta al tractament, s’hauran de descartar altres malalties hepàtiques abans d’establir el diagnòstic de NAFLD. Les guies diagnòstic-terapèutiques de la Societat Europea de Gastroenterologia, Hepatologia i Nutrició Pediàtrica recomanen que en pacients obesos amb elevació de transaminases i/o alteració ecogràfica suggestiva de NAFLD. Si després de sis mesos complint amb una dieta de baix índex glucèmic i exercici físic no presenten millora de l’esteatosi s’han de realitzar proves diagnòstiques per descartar altres patologies potencialment tractables. Si aquesta bateria de proves no porta a cap diagnòstic, recomanen realitzar una biòpsia hepàtica. La biòpsia hepàtica ajudarà tant a descartar altres hepatopaties, com diferenciar entre una esteatosi simple o canvis inflamatoris lleus d’una EH i determinar la presència i l’estadi de fibrosi hepàtica.

El desenvolupament de tests diagnòstics a l’àrea de la investigació de NAFLD es poden dividir en dos grups principals: modalitats per detectar i quantificar la presència de fibrosi i modalitats dirigides a establir el diagnòstic d’EH. L’índex de fibrosi de NAFLD pediàtric (PNFI), que s’obté amb tres simples mesures (edat, circumferència de la cintura i nivells de triglicèrids circulants), va ser desenvolupat per predir l’existència de fibrosi hepàtica en nens amb NAFLD. Aquest índex és fàcil de calcular sense cost addicional pel pacient i un PNFI ≥9 té un fort valor predictiu positiu (98,5%) per diagnosticar la fibrosi. Quant al diagnòstic d’EH, la presència d’una citoqueratina en sang perifèrica (CK-18) pot ser d’utilitat per diagnosticar la NAFLD i és capaç d’identificar pacients amb EH. Pel que es refereix a proves d’imatge, es poden utilitzar diverses tècniques radiològiques per quantificar l’esteatosi hepàtica (tomografia computeritzada, ressonància magnètica o espectroscòpia de ressonància magnètica) i la fibrosi (elastografia transitòria).

La teràpia per a la NAFLD s’ha centrat principalment en la pèrdua de pes i l’augment de l’activitat física. Malauradament, sovint és difícil pels pacients adherir-se als canvis d’estil de vida recomanats i el compliment de la intervenció és deficient. Per aquesta raó, molts estudis han centrat els seus esforços en trobar fàrmacs que disminueixin el dipòsit de greix al fetge i aturin la seva progressió a la fibrosi. Les principals teràpies existents es dirigeixen als trastorns metabòlics associats amb el fetge gras. En pediatria, aquests estudis s’han centrat en la suplementació amb omega-3, vitamina D i probiòtics. Els últims anys hi ha hagut un marcat augment en el nombre d’assajos clínics de nous fàrmacs per tractar la NAFLD en adults, però no han estat testats encara en població pediàtrica (entre d’altres Elafibranor, àcid obeticòlic o Selonsertib).

 

Autor: Dr. Jesús Quintero Bernabeu, Coordinador Mèdic de la Unitat d’Hepatologia i Trasplantament Hepàtic Pediàtric del Servei de Pediatria de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona.

Entrevista publicada a la revista asscatinForma nº 25