Diagnòstic de l’hepatitis C en un sol pas
La infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) afecta aproximadament a 200.000 persones a Espanya i evoluciona a la cronicitat en el 60-80% dels pacients infectats.
Finalitat: Elaborar un document de diagnòstic de l’hepatitis C en un pas que disminueixi les barreres pel diagnòstic d’aquests pacients, promovent la seva difusió entre tots els professionals de microbiologia, gastroenterologia i hepatologia, i malalties infeccioses, a més de fer-ho entre els responsables sanitaris.
Justificació: La infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) afecta aproximadament a 200.000 persones a Espanya. L’hepatitis C evoluciona a la cronicitat en el 60-80% dels pacients infectats. Sense tractament, la infecció pot evolucionar a cirrosi i hepatocarcinoma.
En l’actualitat, el tractament amb agents antivirals d’acció directa (AADs) aconsegueix la curació en més del 95% dels pacients. L’accés al tractament de tots els pacients amb hepatitis C és una prioritat en qualsevol dels plans d’eliminació de la infecció.
En aquesta situació, la disponibilitat de proves pel diagnòstic d’infecció activa pel VHC en els serveis de Microbiologia i de laboratori que són responsables del diagnòstic de l’hepatitis C és fonamental. Addicionalment, l’alt percentatge de pacients ja tractats i curats condiciona que s’hagi de tenir accés a sistemes d’informació àgils que permetin discriminar aquest aspecte i evitar repeticions innecessàries i costoses.
En aquest document es revisen els marcadors empleats pel diagnòstic de l’hepatitis C i es proposa un algoritme per a la seva implementació. Com a objectiu secundari d’aquest document, s’inclou una recomanació sobre la necessitat de realitzar les serologies de VHB i VIH en els pacients amb infecció activa per VHC. Aquests dos paràmetres no només són necessaris pel correcte abordatge del tractament amb AADs sense riscos pel pacient, sinó que constitueixen una eina de salut pública que es pugui desenvolupar amb facilitat.
Marcadors del virus de l’hepatitis C
En la infecció pel VHC es poden detectar anticossos enfront al VHC (anti-VHC), que només indiquen exposició/contacte previ amb el virus, i marcadors virològics (ARN del VHC, antigen del core del VHC), que indiquen replicació del virus i activitat de la infecció.
1.- Anticossos enfront al VHC. Per a la detecció d’anticossos de VHC, pel general, s’empren plataformes de diagnòstic totalment automatitzades, que permeten el cribratge d’un gran volum de mostres. Les tècniques de detecció d’anticossos presenten una elevada sensibilitat i una bona especificitat, però no diferencien la infecció activa de la infecció passada o resolta (espontàniament o com a conseqüència del tractament antiviral). Existeixen tècniques ràpides per a la seva determinació en saliva i/o sang capil·lar que poden ser d’utilitat en determinats escenaris de grups específics de pacients, particularment en pacients amb alt risc de reinfecció com els usuaris de drogues per via parenteral i els homes que tenen sexe amb homes.
2.- ARN del VHC. El ARN del VHC representa el genoma del virus. La seva detecció indica replicació viral, pel que és el marcador que s’utilitza per diagnosticar als pacients amb infecció activa per VHC. Aquests pacients són els candidats a rebre el tractament antiviral. S’usa també per establir la curació de la malaltia després del tractament antiviral.
3.- Antigen Core del VHC. Forma part de l’estructura interna del VHC. A l’igual que l’ARN del VHC la seva detecció indica replicació viral. Tot i que presenta una menor sensibilitat que l’ARN del VHC per a la detecció de virèmies baixes (fins a un 1% de pacients pot no detectar-se l’Ag), diversos estudis i guies han posat de manifest la seva utilitat per a la identificació de pacients amb infecció activa per VHC. La seva determinació resulta més barata que la de l’ARN del VHC.
4.- Genotip del VHC. El VHC es classifica en 7 genotips i nombrosos subtipus. El genotip del VHC ha estat important en la presa de decisions pel tractament antiviral. Juntament amb la presència de cirrosi i el tractament previ enfront al VHC, es va emprar per decidir la combinació dels AADs, la durada de la mateixa o la necessitat d’ús de ribavirina. La recent aparició de tractaments pangenotípics fa necessari replantejar si aquesta determinació és necessària en la major part dels pacients, tot i que segueix tenint un paper important en els estudis de casos de fallida terapèutica per definir una potencial reinfecció, i per dur a terme les determinacions de substitucions associades a resistència (RAS).
Definició d’infecció activa
La infecció activa es defineix per la presència de replicació viral. El tractament antiviral persegueix eliminar la replicació del VHC, considerant-se que la infecció per VHC s’ha curat quan passades 12 setmanes després de finalitzar el tractament antiviral no es detecta ARN del VHC en el plasma del pacient. Es considera llavors que el virus de l’hepatitis C s’ha eliminat en aquell pacient.
Per poder definir correctament quins pacients han d’accedir a les consultes hospitalàries com candidats al tractament és imprescindible identificar al pacient que és virèmic. La prevalença de pacients virèmics oscil·la entre el 0,3-0,5% de la població general. El diagnòstic d’infecció activa per VHC està indicat també en pacients amb infecció resolta que mantenen comportaments de risc per a la reinfecció.
El diagnòstic en un sol pas
Consisteix en la investigació de virèmia en tots els pacients de nou diagnòstic serològic. Després de la sol·licitud d’una determinació d’un test d’anticossos enfront al VHC i un cop comprovat que es tracta de la primera vegada que es sol·licita i/o que no s’ha efectuat un diagnòstic virològic previ, s’ha de procedir a la determinació de la virèmia (sense mitjançar nova petició clínica) en les mateixes condicions de seguretat que s’efectua fins aquest moment, és a dir, assegurant l’absència de contaminació i degradació de la mostra biològica, assegurant l’estabilitat de la mostra i garantint el resultat final.
El diagnòstic de la infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) en un sol pas (anticossos i virèmia en una mateixa mostra) disminuiria el temps d’accés al tractament. Tot i que el 81% dels hospitals espanyols disposa de mitjans per fer el diagnòstic de la infecció per VHC en un sol pas, únicament ho fa el 31%. Aquest fet genera ineficiències importants en el maneig de la infecció al no identificar al pacient que ha d’accedir a l’atenció hospitalària pel tractament i al sobrecarregar les consultes dels especialistes amb fins a un terç dels pacients, que han resolt la infecció de forma espontània o després d’un tractament antiviral previ. A tot això s’ha de sumar una important pèrdua en el nombre de pacients degut al retard temporal de l’algoritme diagnòstic actual. L’estudi SAMPAC, ha pilotat aquest aspecte i quantificat les pèrdues de seguiment fins al 40% dels pacients diagnosticats. En un estudi pilot que s’ha efectuat a les àrees sanitàries de Granada i Santiago, es va comprovar com la instauració del diagnòstic en un sol pas i la implementació d’alertes per a la derivació dels pacients a atenció especialitzada va aconseguir un augment significatiu del nombre de pacients que es van avaluar per tractament antiviral.
Algoritme diagnòstic de l’hepatitis C
Per aconseguir implementar el diagnòstic en un sol pas, es necessiten complir les següents etapes en el diagnòstic:
- Cribratge mitjançant detecció d’anticossos: serologia VHC.
- La determinació dels anticossos enfront al VHC només s’ha d’efectuar en una ocasió si el resultat és positiu.
- Caracterització de pacient nou o el que mai ha rebut tractament antiviral: determinació de virèmia.
- Informe interpretat al metge peticionari indicant si es tracta d’infecció activa.
- Incloure una alerta de derivació a l’hospital per valoració de tractament en els pacients amb infecció activa com a comentari addicional a l’informe.
- Addicionalment, en els casos en què no s’hagi sol·licitat en origen o no es disposi d’això en la història del pacient, s’aconsella completar el diagnòstic amb serologia de VHB i VIH.
Conclusions
L’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge (AEEH), la Societat Espanyola de Patologia Digestiva (SEPD), i la Societat Espanyola de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica (SEIMC-GEHEP) recomanen el diagnòstic d’infecció activa per VHC en:
- Tots els pacients amb la seva primera serologia positiva enfront al VHC.
- En aquells pacients que no siguin nous però dels quals no disposem de dades de virèmia.
- En pacients amb infecció resolta que mantenen comportaments de risc per a la reinfecció.
- En tots els casos s’ha d’efectuar un diagnòstic en un sol pas d’acord a les característiques descrites amb anterioritat.
Aquest document ha estat coordinat per María Buti (AEEH), Javier Crespo (SEPD) i Federico García (SEIMC); en la seva elaboració han participat Antonio Aguilera, Juan Carlos Alados, Javier Ampuero, Marta Casado, Javier García-Samaniego, Francisco Jorquera, Juan Macías, Francisco Téllez i Francisco Rodríguez-Frías.
